Bolesti šíje a poruchy dechového stereotypu

Úvod

Dýchání s normální dechovou mechanikou má silnou úlohu v pohybovém aparátu. Dýchací mechanika hraje klíčovou roli při držení těla i stabilizaci páteře. Pro normální držení těla i stabilizaci páteře musí být dýchací mechanika neporušená. Mezi klíčovými dýchacími svaly existuje dynamická interakce. Dysfunkce jednoho z nich může vést k dysfunkci druhého (spoluzávislost). při dýchání je třeba stabilizovat krční a hrudní páteř, aby mohly působit další svaly, které pohybují žebry nahoru nebo dolů. V případě nestability může hrudní koš vykazovat mechanické změny vedoucí k nedostatečné dechové dysfunkci, která ovlivňuje všechny zúčastněné svaly, jako je bránice, mezižeberní svaly nebo břišní svaly, v důsledku přizpůsobených vzorců kontrakce na základě křivky síla-délka svalů. Lze tedy předpokládat, že síla nádechu a výdechu může být u pacientů s bolestí krku snížena.

Kapreli et al (2008)

Důkazy ukazují, že existuje souvislost mezi bolestí krku a plicními funkcemi: Systematický přehled, zahrnoval 68 studií, 9 z nich byly observační studie. Studie zjistily významný rozdíl v maximálních inspiračních a expiračních tlacích u chronické bolesti krku ve srovnání s asymptomatickými pacienty. Dechové objemy byly nižší u pacientů s chronickou bolestí šíje. Bylo také zjištěno, že svalová síla a vytrvalost, rozsah pohybu krční páteře, nižší Pco2 významně korelují se sníženou expanzí hrudníku a bolestí krku. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologie/Etiologie

„Neuspořádaný dechový vzorec může být první známkou toho, že není vše v pořádku, ať už se jedná o mechanickou, fyziologickou nebo psychologickou dysfunkci“ (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11 % v obecné populaci
• 30 % u astmatiků
• 83 % u osob trpících úzkostí
• 6-10 % pacientů, kteří se dostaví ke svému praktickému lékaři, může mít základní poruchu dýchání

Příznaky poruchy dechového stereotypu

Příznaky poruchy dechového stereotypu mohou být komplexní, variabilní a zahrnují multisystémové reakce organismu. Dušnost je jedním z hlavních příznaků poruchy dýchání, zejména poté, co byla vyloučena jakákoli jiná základní patologie. Pokud pacient není schopen se uspokojivě zhluboka nadechnout, má sevřený hrudník, „hlad po vzduchu“, vzdychá, zívá nebo kašle & hrdlem. Mezi příznaky BPD může patřit také bušení srdce, bolest na hrudi, tachykardie, pseudoangina a změny na EKG. Fyziologické příznaky, jako je atrofie a slabost dýchacích svalů, hypertrofie akcesorních svalů, „soudkovitý hrudník“ nebo dýchání ústy, mohou rovněž svědčit pro BPD. Mezi příznaky mohou patřit také:

• Neurologické – závratě, mdloby, necitlivost & brnění (obličeje a končetin), rozmazané vidění, bolesti hlavy, odtržení od reality, zmatenost, nesoustředěnost, špatná paměť
• Gastrointestinální – dysfagie, pálení žáhy, bolesti v nadbřišku, reflux, říhání, nadýmání, polykání vzduchu, IBS
• Svalové – Svalové křeče, bolesti & bolesti, třes, mimovolní stahy, sevření čelisti
• Psychické – Úzkost, záchvaty paniky, fobie, deprese, napětí
• Systémové – Celková slabost, vyčerpání, únava, letargie, Poruchy spánku, sucho v ústech.

Diferenciální diagnostika

Je důležité rozlišovat mezi poruchou dechového stereotypu a bolestí šíje:

• U pacientů s bolestí krční páteře (CNP) byl zjištěn významný deficit v silové a vytrvalostní výkonnosti jejich globálních a lokálních cerviko-skapulothorakálních svalů ve srovnání se zdravými pacienty
• Předpokládá se, že dysfunkce těchto svalů vede ke snížené dechové výkonnosti částečně v důsledku společného fungování sternocleidomastoidu, trapézu a skalenu při krčním pohybu a nádechu.
• Psychické stavy (např. úzkost, deprese, katastrofizace) rovněž vykazují významný podíl na prožívání bolesti, respirační a krční dysfunkci u pacientů
• Klinickým lékařům se doporučuje, aby při posuzování pacientů s CNP zvažovali respirační funkce spolu s jejich psychosociálním stavem, aby mohli vhodně volit a podávat účinnou léčbu

U pacientů s CNP byla zjištěna snížená výkonnost jejich globálních a lokálních krčně-hrudních svalů. Předpokládá se, že dysfunkce těchto svalů vede ke snížené dechové výkonnosti vzhledem ke společné funkci sternocleidomastoidu, trapézů a skalenů na krční pohyby a inspiraci.

• Systematický přehled (16 článků) hodnotící literaturu týkající se vztahu mezi LBP a respiračními poruchami (RD)
• Byla zjištěna významná korelace mezi přítomností LBP + RD (např. astmatu, dušnosti)
• Literatura uvádí, že jedinci s těmito konkrétními RD uvádějí vyšší míru LBP a naopak
• Důkazy podporující fyzikální mechanismy vysvětlující tuto souvislost však nejsou přesvědčivé

Šance na hlášení LBP je vyšší u pacientů trpících astmatem nebo příznaky podobnými astmatu ve srovnání s pacienty bez astmatu. A naopak, výskyt astmatu je větší u pacientů, kteří někdy nebo v posledním roce uváděli LBP.

Při léčbě LBP u pacientů s RD nebo příznaky podobnými astmatu může být důležitá také adekvátní léčba RD spolu s optimálně zaměřenou léčbou LBP (viz stránka o LBP)

Důležitým bodem při rehabilitaci pacientů s příznaky podobnými astmatu může být dysfunkční dýchání, zejména stresové podmínky (např. cvičení) mohou vést k RD během sportovního výkonu.

Existující důkazy podporují vztah mezi BPD a bolestmi dolní části zad (bederní obratle L1-L5), dysfunkce lokálních a globálních svalů dále na páteři, které pomáhají při dýchání, může přispívat k NP (krční obratle C1-C7).

Návrh modelu vyšetření, diagnostiky a plánování léčby pacientů s bolestmi krční páteře

Posouzení

Přehled literatury založené na důkazech a vyhodnocení literatury a stávajících lékařských pokynů týkajících se posuzování, intervence a celkové léčby muskuloskeletálních poruch (MSK).

Kromě standardního pohybového a silového subjektivního a objektivního vyšetření krku (např. držení těla, dýchání, aktivní/pasivní rozsah pohybu, manuální svalové testy)

Ačkoli bolest není měřítkem funkce, má vliv na funkci a může být použita jako hodnotící nástroj

Nedávná literatura autorů Fillingim et al, 2015 zapojených do tohoto přehledu doporučuje hodnotit 4 složky symptomatické bolesti:

1. Intenzita bolesti (např. číselná stupnice hodnocení bolesti)
2. Další percepční vlastnosti bolesti (např. požádání pacienta, aby popsal charakter bolesti)
3. Tělesné rozložení bolesti (např. pomocí tělesné mapy)
4. Časové vlastnosti bolesti (např, dotaz na pacienta, jak bolest kolísá s aktivitou a odpočinkem a v průběhu dne, týdne nebo měsíce)

• Lékaři zvažují použití přístupu založeného na mechanismu, např. screeningových nástrojů pro neuropatickou bolest.
• Kvantitativní senzorické testy, včetně ladicích vidliček, monofilament a nástrojů pro chladovou hyperalgezii, by také mohly hrát klíčovou roli při hodnocení bolesti pacienta
• Hodnocení bolesti by mělo být kombinováno nejen s vyšetřením fyzických, ale i psychosociálních funkcí.

Kranio-krční flexní test

Klinik demonstrující Crainio-cervikální flexní test

Kranio-cervikální flexní test (CCFT) je klinický test anatomického působení hlubokých krčních flexorových svalů, longus capitis a colli. Vyvíjel se více než 15 let jako klinický i výzkumný nástroj a byl navržen v reakci na výzkumy poukazující na význam hlubokých krčních flexorů pro podporu krční lordózy a na klinická pozorování jejich poškození při NP.

Ačkoli test v klinickém prostředí poskytuje pouze nepřímou míru výkonnosti, konstruktová validita CCFT byla ověřena v laboratorním prostředí přímým (EMG) měřením aktivity hlubokých a povrchových flexorů.

Tento konkrétní test lze upravit a využít jako vytrvalostní cvičení zaměřené na zlepšení funkce hlubokých krčních flexorů.

Vyhodnocení poruchy dechového stereotypu (BPD)

• Zadržení dechu – lidé běžně zadrží dech v rozmezí 25 až 30 sekund. Pokud méně než 15 sekund, může to znamenat nízkou toleranci oxidu uhličitého.
• Dechový test Hi-Low (vsedě nebo vleže) – Ruce na hrudníku a břiše, dýchejte normálně – co se pohne jako první? Co se hýbe nejvíce? Hledá se boční expanze a otáčení rukou nahoru.
• Dechová vlna – Leh na zádech, dýchejte normálně, páteř by se měla vlnovitě prohýbat směrem k hlavě. Segmenty, které se zvedají jako skupina, mohou představovat hrudní omezení.
• Boční expanze vsedě – Položte ruce na spodní část hrudníku a sledujte pohyb při dýchání. Hledejte symetrickou boční expanzi.
• Manuální hodnocení dechového pohybu (MARM) – Posuzujte a kvantifikujte dechový vzorec, zejména rozložení dechového pohybu mezi horní a dolní částí hrudního koše a břicha za různých podmínek. Jedná se o manuální techniku, která je po osvojení praktická, rychlá a levná.
• Indukční dechová pletysmografie (průměr hrudníku/plicní ventilace) a magnetometrie (měření rozpínání břicha/hrudníku)

Další dotazníky při hodnocení fyzických a psychologických symptomů a dysfunkcí souvisejících s BPD naleznete na stránce Fyziopedie BPD

Přehled výsledných opatření a postupů pro hodnocení souboru klíčových psychosociálních a behaviorálních faktorů, které by mohly být důležité při hodnocení bolesti.

Turk et al, 2016 radí, že přítomnost bolesti a chronické bolesti má řadu psychosociálních a funkčních důsledků v mnoha oblastech fungování (např. poznávání, emoce a chování). Vzhledem k tomu, že chronická bolest přetrvává po určitou dobu (+3 měsíce), každá z těchto oblastí následně ovlivní prožívání a hlášení bolesti a související symptomatické dysfunkce.

Měření výsledků

Seznam často používaných hodnotících dotazníků k posouzení psychosociálních dopadů bolesti/chronické bolesti

• Krátký formulář Brief Pain Inventory – (bolest, fyz, emoční fungování) hodnotí míru vlivu bolesti na emoční/fyzické fungování
• Nijmegen Questionnaire – hodnotí symptomy spojené s poruchami dechového stereotypu
• Neck Disability Index – hodnotí funkční aktivity a vliv bolesti na dysfunkci
• Quality of Wellbeing Scale – hodnotí funkční aktivity a vliv bolesti na dysfunkci
• Nijmegen Questionnaire – hodnotí symptomy spojené s poruchami dechového stereotypu vztahující měření fyzických a psychických symptomů k funkčním aspektům života k posouzení celkové kvality

Fyzioterapeutické intervence

Při hodnocení pacientů s bolestí šíje a poruchou dechového stereotypu, je důležité zjistit, zda bolest ovlivňuje vzorec dýchání, nebo zda vzorec dýchání přispívá k mechanické bolesti. Pro vypracování a realizaci komplexního léčebného programu je však třeba řešit oba problémy stejnou měrou. Pokud se u pacienta objeví kombinace bolesti krku a BPD, je jako fyzioterapeut nezbytné zahrnout rehabilitační cíle pro oba problémy.

Jak již bylo řečeno, existuje mnoho hodnocení, která lze použít k posouzení BPD (Nijmegen, test zadržení dechu, Breathing Hi-Low Test), mechanické bolesti krku (síla, ROM, „speciální testy“) a dotazníky zahrnující biopsychosociální dopady bolesti na fyzické funkce (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Jakmile je dokončeno komplexní subjektivní a objektivní hodnocení a jsou provedena specifická výsledná měření na počátku, zahrnují současné důkazy pro fyzioterapeutické intervence:

Fyzioterapie poruchy dýchání

Retraining dýchání

1. Uvědomění pacienta o narušeném vzorci dýchání.
2. Naučit/podpořit uvolnění čelisti, horní části hrudníku, ramen a krku (akcesorní svaly).
3. Přeučit dechový vzorec tak, aby využíval techniku dýchání nosem a břichem/diafragmatického dýchání.
4. Poučit a poradit o normální dechové frekvenci a rytmu – v klidu i během řeči/činnosti.

Dýchací test

Může být použit k diagnostice oboustranné nedostatečné brániční exkurze u pacientů, kteří běžně používají k dýchání horní část hrudníku nebo pomocné svaly. Tento test lze pacienta naučit a opakovat jako součást léčebného programu, ale také použít a ke sledování pokroku v rekvalifikaci svalů.

Kontrola Bradcliffova úhlu

U pacientů s hypertonickými břišními svaly může snížení xyfokostálního úhlu (normální úhel 75-90 stupňů) snížit normální rozsah pohybu bránice, a tím narušit normální dechový vzorec. Měření tohoto úhlu před zahájením léčebného programu a následné měření v průběhu času lze rovněž použít jako výsledné měřítko.

Psychosociální intervence

Běžně se s poruchami dýchání pojí psychické potíže – k poruchám dýchání mohou přispívat záchvaty paniky, úzkosti a deprese. Jako užitečný mnohostranný léčebný přístup se může ukázat nasměrování pacientů na místní služby, které se zabývají péčí o psychickou pohodu spolu s rekvalifikací dýchacího svalstva.

Celková tělesná relaxace a spánková hygiena

Podporovat pacienty, aby se naučili různé psychické a fyzické relaxační techniky, které mohou pomoci v boji proti stresu a úzkosti. Poučení pacientů o systémech reakce na stres ANS a o duševním a fyzickém zvýšení napětí, které může v těle vyvolat trvalý stres nebo úzkost, může být užitečným začátkem rozhovoru. Na tom lze pak v průběhu léčebných sezení stavět a vybavit pacienta programem sebeřízení pro každodenní stres. Ten by mohl zahrnovat mindfulness, cvičení zaměřené na soustředění se na vzorce dýchání a vědomé „uvolnění“ fyzické a psychické zátěže. Součástí vzdělávacího programu by mělo být také poučení o spánkové hygieně a udržování správného nočního režimu.

Cvičení a výživa

Cvičení závisí na spolupráci kardiovaskulárního a dýchacího systému, které zvyšují přísun kyslíku do svalů a odstraňují oxid uhličitý. Použití cvičení u pacientů s poruchami dechového stereotypu může pomoci podpořit brániční dýchání. Apikální dýchání a hyperventilace mohou spotřebovat až 30 % celkové spotřeby kyslíku, zatímco dýchání v klidu pouze 2 %. Při zvažování léčebného programu je proto důležité uvědomit si příznaky únavy spojené s BPD.

Jakékoli zvýšení fyzické aktivity u většiny lidí bude z dlouhodobého hlediska prospěšné pro jejich zdraví – i pouhé 2 minuty 3x denně mohou mít pozitivní dopad na kardiovaskulární systém osoby s velmi omezenou tolerancí pohybu. Provázení pacientů postupným seznamováním s adaptacemi jejich vlastního těla na kardiovaskulární systém (zvýšená tepová frekvence, zvýšené dechové objemy, pocit dušnosti) během cvičení může být také užitečným výchozím bodem, zejména pro pacienty trpící úzkostí nebo BPD související s panikou. Důležitou roli při edukaci pacientů hraje také výživové poradenství, které pomáhá udržet energii a zlepšit funkci trávicího traktu.

V roce 2014 Bradley et al. zjistili, že existuje významná souvislost mezi poruchami dechového stereotypu a snížením skóre při hodnocení funkčních pohybů. Jedinci, kteří měli známky a příznaky BPD, pravděpodobně vykazovali zvýšenou pohybovou dysfunkci na funkčním pohybovém screeningu. Pomocí intervencí založených na cvičení mohou fyzioterapeuti dokonale podpořit jak regulaci a návrat k normálním dechovým vzorcům, tak zvýšení celkové kardiovaskulární zdatnosti našich pacientů.

Závěr

Praktikováním holistického přístupu při řešení poruch dechových vzorců v kombinaci s bolestmi krční páteře můžeme pacienty povzbudit k optimalizaci dechových vzorců a efektivnímu náboru dýchacích svalů při všech činnostech každodenního života. Z důkazní základny vyplývá, že ačkoli zatím nemusí existovat přímá příčinná souvislost mezi bolestí krční páteře a BPD, uvědomění si potenciální souvislosti a odpovídající hodnocení pacientů je pro biopsychosociální praxi klíčové. Vzhledem k tomu, že fyzioterapie i nadále postupuje kupředu, mohlo by pokračování v podpoře zvýšené fyzické aktivity a osobní uvědomění si vzorců dýchání, a to jak v klidu, tak při námaze, přinést prospěch mnoha pacientům, kteří se potýkají s BPD.

Fyzioterapie bolesti šíje

Blanpiedet al, 2017 navrhli model, který nastiňuje důležité aspekty vyšetření, diagnostiky a léčby pacientů s NP nebo chronickou NP.

Navrhovaný model vyšetření, diagnostiky a plánování léčby pacientů s bolestí šíje.

Systematický přehled Cochrane (21 studií) hodnotící účinnost cvičení pro zlepšení bolesti, postižení, funkce, spokojenosti pacientů, kvality života a globálního vnímaného efektu u dospělých s NP.

• U chronické NP středně kvalitní důkazy podporují silový trénink krční páteře a horních končetin ke zlepšení bolesti o střední až velkou míru bezprostředně po léčbě a při krátkodobém sledování.
• Trénink vytrvalosti krční páteře a horních končetin přispívá k mírnému příznivému účinku na bolest bezprostředně po léčbě a při krátkodobém sledování.
• Kombinovaná posilovací a protahovací cvičení krční, ramenní a skapulotoraciální oblasti se pohybovala od malé po velkou velikost příznivého účinku na bolest bezprostředně po léčbě a až do dlouhodobého sledování, střední velikost účinku zlepšujícího funkci byla rovněž pozorována bezprostředně po léčbě i při krátkodobém sledování.
• Cerviko-skapulothorakální posilovací/stabilizační cvičení přispěla ke zlepšení vnímané bolesti a funkce při střednědobém hodnocení.

Zdá se, že existuje minimální účinek na bolest a funkci krku, pokud se ke zlepšení NP a funkce používají pouze cvičení typu protahování nebo vytrvalostní cvičení.

1. Perri MA, Halford E. Bolest a vadné dýchání: pilotní studie. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004 Oct 1;8(4):297-306.
2. 2.0 2.1 A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerRespiratory effects of the scalene and sternomastoid muscles in humansJ Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472
3. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Bolest šíje způsobuje respirační dysfunkci. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Bolest šíje způsobuje respirační dysfunkci. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
5. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. The association between neck pain and pulmonary function: a systematic review [Souvislost mezi bolestí šíje a plicními funkcemi: systematický přehled]. American journal of physical medicine & rehabilitace. 2017 Mar 1;96(3):203-10.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Poruchy dechového stereotypu a fyzioterapie: inspirace pro naši profesi. Physical Therapy Reviews, 16(1), 75-86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025
7. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). Hrudní mechanismus mírného traumatického poškození mozku způsobeného tlakovou vlnou výbuchu. Medical Hypotheses (Lékařské hypotézy), 72(1), 76-83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015
8. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. a Oldham, J. (2013). Respirační slabost u pacientů s chronickou bolestí šíje. Manuální terapie, 18(3), s. 248-253.
9. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. a Janssens, L. (2016). Přítomnost respiračních poruch u jedinců s bolestí zad: Systematický přehled. Manuální terapie, 26, s. 77-86.
10. 10.0 10.1 Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. a Devaney, L. (2017). Neck Pain Guidelines (Pokyny pro léčbu bolesti šíje): Revize 2017: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice (Využití důkazů k vedení praxe fyzioterapeutů). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), s. 511-512.
11. 11.0 11.1 Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. a Edwards, R. (2016). Hodnocení chronické bolesti: domény, metody a mechanismy. The Journal of Pain, 17(9), s. T10-T20.
12. Jull, G., O’Leary, S. a Falla, D. (2008). Clinical Assessment of the Deep Cervical Flexor Muscles [Klinické hodnocení hlubokých krčních ohýbačů]: The Craniocervical Flexion Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), str. 525-533.
13. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. a Patel, K. (2016). Hodnocení psychosociálních a funkčních dopadů chronické bolesti. The Journal of Pain, 17(9), s. T21-T49.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders – A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2. vydání; 2014. Kapitola 7.3, str. 185-196.
15. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39
16. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015).cvičení pro mechanické poruchy krku. Cochrane Database of Systematic Reviews.