Bolestivá ejakulace – opomíjený příznak

Prevalence

Bolestivá ejakulace je stále nedostatečně hlášeným příznakem. V roce 2003 byl ve Spojených státech a šesti evropských zemích proveden rozsáhlý mezinárodní průzkum, který zkoumal 12 815 mužů ve věku od 50 do 80 let trpících symptomy dolních močových cest (LUTS). Z těchto pacientů trpělo 6,7 % bolestivou ejakulací . V jiné studii se 25,9 % z přibližně 2 000 sexuálně aktivních mužů s LUTS potýkalo s nepříjemnými pocity při ejakulaci. V dalších dvou studiích byl zaznamenán výskyt od 1,9 do 12 % . Prevalence se tedy pohybuje od 1,9 do 25 % mužů, a to buď jako izolovaný příznak, nebo v souvislosti s jinými symptomy dolních močových cest. Navíc byl zaznamenán nárůst počtu případů se zvyšující se závažností LUTS hodnocenou podle mezinárodního skóre prostatických symptomů .

Fyziologie orgasmu

Pochopení fyziologie orgasmu je pro pochopení bolestivé ejakulace klíčové. U mužů dochází k orgasmu a ejakulaci současně. Ejakulace má dvě fáze, emisi a ejekci . Ejakulace a orgasmus závisí na spletité souhře centrálního nervového systému a periferního nervového systému se zapojením některých neurotransmiterů, konkrétně dopaminu, noradrenalinu, serotoninu, acetylcholinu a oxidu dusnatého. Významnou roli při ejakulaci hrají také hormonální dráhy. Typickými zapojenými hormony jsou oxytocin, prolaktin, hormon štítné žlázy, glukokortikoidy a pohlavní hormony. Bohužel jen velmi málo studií hodnotilo vliv hormonů na fyziologii ejakulace . Studie mozku hodnotící ejakulaci a orgasmus ukázaly významnou roli thalamu a hypotalamu při kontrole sexuálního chování . Na obrázku 1 bylo toto spojení demonstrováno . Smyslový vstup z dorzálního nervu penisu přenáší vjemy do míchy . Stimulace perinea a varlat rovněž aktivuje hřbetní nerv, což vede k podobným účinkům .

Emise a vypuzení jsou dvě fáze ejakulace. Počáteční fází procesu ejakulace je fáze výtoku, nazývaná také fáze emise. Ta začíná uzavřením hrdla močového měchýře, které zabraňuje zpětnému toku sekretu. Na této fázi se podílejí nadvarlata, chámovody, původní měchýřky, orgán prostaty, prostatická močová trubice a hrdlo močového měchýře. Následuje vypuzení prostatického sekretu a spermií z chámovodů do prostatické uretry. Během fáze emise hraje zásadní roli pánevní i hypogastrický plexus po obdržení fyzické nebo vizuální stimulace . Ta pokračuje výronem spermatu přes uretrální meatus. Tato fáze se nazývá výtoková a je charakterizována kontrakcemi různých příčně pruhovaných svalů včetně bulbospongiosu a ischiokavernózních svalů . Během celého procesu zůstává hrdlo močového měchýře uzavřené. Uvolnění zevního močového svěrače a aktivace pudendálních nervových vláken spolu s dalšími přídatnými pohlavními orgány jsou zpracovány na úrovni mozku, čímž je vyvolán pocit orgasmu .

Aetiologie

Na bolestivé ejakulaci se podílí množství faktorů. Ačkoli jen málo z nich je život ohrožujících, bolestivá ejakulace může významně ovlivnit kvalitu života jedince. Níže uvádíme nejčastější možné příčiny.

Infekční nebo zánětlivé onemocnění: Bylo zjištěno, že stavy, jako je orchitida, epididymitida, prostatitida nebo uretritida, způsobují bolestivou ejakulaci .

Zhoubná hyperplazie prostaty: Litwinova studie ukázala, že pacienti s benigní hyperplazií prostaty (BPH) jsou náchylnější k bolestivé ejakulaci než běžná populace .

Postradikální prostatektomie: Intraoperační poškození hrdla močového měchýře a nervových vláken ovládajících kontrakci hrdla močového měchýře a zevního svěrače vede k příznakům souvisejícím s orgasmem. V jedné studii bylo prokázáno, že 9 % pacientů léčených radikální prostatektomií trpí bolestivou ejakulací . V jiné studii mělo 33 % pacientů po radikální prostatektomii bolestivou ejakulaci .

Kámen semenných váčků: Příčina vzniku kamenů semenných váčků je stále záhadou, ale vyskytují se u pacientů s chronickou infekcí, rakovinou prostaty, refluxem moči nebo cukrovkou. U většiny těchto pacientů se objevuje bolestivá ejakulace a hematospermie. Diagnóza se stanovuje na základě radiologického vyšetření, jako je transrektální ultrazvuk a magnetická rezonance, magnetická rezonance nebo prostý rentgenový snímek .

Zinnerův syndrom: Jedná se o triádu ipsilaterální ageneze ledvin, cysty semenných váčků a obstrukce ejakulačního kanálu. Cysty semenných váčků se vyskytují v 70 % případů ipsilaterální ageneze ledvin. Většinou se jedná o náhodný nález, ale někdy se u pacientů může objevit bolestivá ejakulace .

Ejakulační obstrukce (EDO): Jedná se o vzácný stav, který může být způsoben několika patologickými stavy, jako jsou malformace ejakulačního kanálu, středočárové cysty prostaty, fibrózy v důsledku prostatitidy nebo semenné vezikulitidy, kameny v semenném váčku (SV) nebo jizvy po endoskopické manipulaci. EDO se může projevovat bolestivou ejakulací současně s neplodností. Tuto skupinu pacientů je obtížné zvládnout vzhledem k jejich složité anatomii .

Syndrom chronické pánevní bolesti: Pudendální neuropatie byla většinou způsobena kompresí nervu a může vést k bolestivé ejakulaci . Mezi další oblasti bolesti patří penilní, skrotální a perianální oblast. Předpokládá se, že je způsobena pánevními pohyby během pohlavního styku. K poškození dochází většinou v místě, kde pudendální nerv prochází mezi sakrotuberózním a sakrospinózním vazem . U 24 % pacientů trpících syndromem chronické pánevní bolesti (CPPS) byla zjištěna pravidelná ejakulační bolest .

Léčba: Bolestivá ejakulace se vyskytuje také u antidepresiv. Byla zaznamenána u imipraminu, desipraminu, klomipraminu, protriptylinu, amoxapinu, fluoxetinu a venlafaxinu . U svalových relaxancií, jako je cyklobenzaprin, byla rovněž hlášena bolestivá ejakulace . Při vysazení těchto léků došlo ke zlepšení příznaků u pacientů.

Různé: Ejakulační bolest po vasektomii je vzácná, ale pokud k ní dojde, obvykle se vyskytuje v oblasti šourku . Jizvení chámovodů po operaci tříselné kýly pomocí síťky může mít také za následek bolestivou ejakulaci . Vzniká především v důsledku migrace síťky, která má za následek trvalé poškození nervu, chámovodu a spermatického provazce.

Obrázek 2 shrnuje příčiny bolestivé ejakulace.

Potřebná vyšetření jsou přizpůsobena předpokládané příčině bolestivé ejakulace. Hodnocení těchto pacientů zahrnuje kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření včetně vyšetření genitálií a digitálního rektálního vyšetření prostaty. Vyšetření sahá od vyšetření moči, kultivace moči a krevních testů včetně PSA až po transrektální ultrazvuk ke kontrole obstrukce ejakulačních kanálků nebo kamenů. Při podezření na strikturu močové trubice lze provést cystoskopii nebo místo ní nabídnout uretrogram .

Léčba

Léčba závisí na příčině postorgastické bolesti. Pokud je podezření, že příčinou jsou infekční nebo zánětlivé procesy, používají se antibiotika a nesteroidní protizánětlivé léky. V případě bolesti související se semennými váčky je metodou volby transuretrální semenná vezikuloskopie . Při obstrukci ejakulačního kanálku může problém vyřešit transuretrální resekce ejakulačního kanálku nebo balónková dilatace . V jedné studii došlo u pacientů léčených tamsulosinem po dobu čtyř týdnů k významnému zlepšení příznaků . To je užitečné také u bolestivé ejakulace po radikální prostatektomii . V článku Pereze a kol. byl mladý pacient s bolestmi po ejakulaci úspěšně léčen perorálním topiramátem . Během jednoho měsíce se pacientovo skóre bolesti zlepšilo z 8/10 na 1/10 . Konvenční analgetika a terapie neuropatické bolesti nedokázaly ejakulační bolest odstranit. Bolestivou ejakulaci způsobenou vedlejšími účinky léků lze zvládnout vysazením léků. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.