Boty na stresové zlomeniny a jaké cviky nejvíce pomáhají

Všimli jste si, kolik lidí dostává při léčbě stresových zlomenin botu? Pokud jste ji někdy museli nosit, víte, že jsou dost nepohodlné (nemluvě o tom, že jsou drahé!!!). Možná jste nezažili takovou legraci jako s botou, ale byli jste odkázáni na koloběžku nebo berle – i tak to není žádná legrace! Je tedy tento přístup k stresové zlomenině vždy nutný? Je tento postup podložen výzkumem? O stresových zlomeninách jsem již dříve psal na blogu (část 1 & 2), ale někteří nedávní pacienti a pěkný příspěvek výzkumníka Dr. Riche Willyho na sociálních sítích mě povzbudily, abych to trochu rozšířil!

Imobilizace a stresové zlomeniny:

V mnoha aspektech života existuje nepřetržitá řada možností, jak dosáhnout řešení. Některé mohou být nejlepší, jiné nejhorší a některé jsou mezi nimi. Tak je tomu jistě i v lékařské péči a myslím, že to vidíme u předepisování bot a stresových zlomenin; Lidem se jejich používáním sice uleví, ale návrat z bot a návrat ke všem aktivitám není jednoduchý a nemusí být nejefektivnějším procesem. Lidé často dostávají botu na standardní dobu šesti týdnů (opravdu potřebují tak dlouhou dobu?!) a je jim poskytnuto málo pokynů/parametrů, co mají dělat, když botu vyjmou. Proto se setkávám s lidmi, kteří si botu sundávají dříve, protože je jim buď nepohodlná, nebo nevěří, že ji potřebují (a v průběhu procesu ztrácejí důvěru ve svého poskytovatele). Vidím také mnoho sportovců, kteří se jí drží podle litery zákona (obávají se, že nedodržení rady ohrozí jejich sezónu), ale pak vylezou z boty jako netopýr z pekla! Udržovali si vytrvalost plaváním nebo jízdou na kole, takže jim lehký běh na dvě nebo tři míle připadá velmi rozumný. Vzhledem k tomu, že tkáně byly tak dlouho nezatížené, vyvinuly si slabost a ztratily toleranci, což znamená, že jsou méně schopné zvládat zátěž a nakonec se vznítí (buď původní problém, nebo něco jiného!). Někdy je to natolik závažné, že je lékař znovu nasadí do boty (ne nutně s lepší logikou nebo vedením) a oni skončí v hrozně začarovaném kruhu. Skvělým příkladem z výzkumu, proč může dojít k recidivě při návratu z boty, je to, že rozdíl 1 cm v obvodu lýtka (obvodu) vede k 400% nárůstu stresové zlomeniny holenní kosti! 1 Samozřejmě se to nestává vždy! Někteří lidé si vedou po vyjmutí z boty s postupným návratem k aktivitě docela dobře, ale mohli by si vést lépe? Jak na tom bude většina a je to nejoptimálnější přístup? Mohli se uzdravit rychleji a/nebo způsobem, který by snížil pravděpodobnost budoucí stresové zlomeniny?

Stresové zlomeniny s nízkým rizikem

Jakkoli je předepisování boty a omezeného zatěžování při stresové zlomenině běžné, mysleli byste si, že existují jasné důkazy, které ukazují, že stresové zlomeniny by se měly imobilizovat! Člověk by si myslel, že totéž platí i pro běžnou dobu šestitýdenního upoutání na botu. Bohužel tomu tak u většiny stresových zlomenin není. Tyto takzvané „nízkorizikové“ stresové zlomeniny se vyskytují v oblastech s dobrým průtokem krve a zažívají nízkou až střední zátěž – obvykle se dobře hojí bez komplikací2. U těchto stresových zlomenin bychom měli upravit aktivitu, abychom snížili bolest a umožnili řízenou zátěž, která podpoří růst kosti. U většiny těchto pacientů je bolest při běžné aktivitě malá – boty, berle nebo koloběžky nejsou potřeba. Pokud je bolest při běžné denní aktivitě znatelná, lze použít nějakou formu pomůcky ke snížení pohybu a zátěže, ale měla by být vyhodnocována každý týden a ukončena, jakmile jsou tyto aktivity pohodlné. Někteří poskytovatelé se mohou ptát, zda se pacienti dobře rozhodují, zda je bolest příliš velká, a ano, měli bychom zvažovat případ od případu, ale při dobré edukaci většina dospělých a značná část dospívajících tento postup zvládne. Možná je to pohled na hnací sílu současné péče – v rámci péče založené na pojištění, s nabitými rozvrhy a omezeným časem s pacientem je těžké poskytnout potřebnou edukaci k optimalizaci péče?

Abychom si výše uvedené informace pomohli zasadit do reálných situací, uvažujme o léčbě dvou pacientů s nízkorizikovou stresovou zlomeninou holenní kosti, kteří mají mírně odlišnou prezentaci:

• Joey má bolesti při běhu a je mu diagnostikována nízkoriziková stresová zlomenina zadní holenní kosti (bérce). Při chůzi je bez bolesti, takže použití boty pro něj nemá žádný přínos. Místo toho je mu řečeno, aby pokračoval v chůzi s cílem 30 minut bez bolesti. Je mu také řečeno, aby začal s posilovacími cviky, a následně jsou mu doporučeny vhodné zátěžové cviky ke stimulaci růstu kostí (O těch si povíme více níže!)
• Jack má bolesti při běhu, chůzi a viditelně kulhá a je mu diagnostikována stejná stresová zlomenina zadní holenní kosti s nízkým rizikem. Dostane chodítko nebo berle a je mu řečeno, aby po týdnu zkusil chodit bez nich. Pokud je pak bez bolesti (nebo s velmi slabou bolestí), má ji přestat nosit a začít zvyšovat čas chůze na 30 minut. Pokud to bylo výrazně bolestivé (nebo se bolestivost obnoví), má ji nosit další týden a znovu ji vyhodnotit. Má také začít s posilovacími cviky, které mají nízkou až nulovou bolestivost.

Stresové zlomeniny s vysokým rizikem:

Je zřejmé, že jejich léčba je náročnější a za chvíli se dostaneme k předpisu cvičení, protože to je velmi důležité. Probereme, kdy je imobilizace vhodná a na jak dlouho. Za prvé, co dělá stresovou zlomeninu „nízkorizikovou“ nebo „vysoce rizikovou“? Vysoké riziko se v tomto případě vztahuje k riziku, že se zranění nezhojí nebo že k jeho zhojení bude nutná operace. Vysoce rizikové stresové zlomeniny vznikají v oblastech, které jsou vystaveny velkému zatížení a mají také špatné prokrvení; právě tyto dvě vlastnosti ztěžují hojení, a proto je zde větší důvod pro omezení pohybu a zátěže.

V podstatě jsou tyto zlomeniny tak náročné, že se u sportovců dokonce navrhuje, aby někteří šli rovnou na operaci, protože umožní dřívější návrat ke sportu a menší riziko komplikací! Například v případě stresové zlomeniny nártní kosti na chodidle je běžnou a doporučenou praxí imobilizace po dobu 6 a více týdnů. I v takovém případě by možná u sportovců měla být v první řadě provedena chirurgická fixace, přičemž průměrná doba návratu ke sportu je 16,4 týdne po operaci ve srovnání s 21,7 týdny bez operace3.

Je to léčba jako šitá na míru?“

Proč se tedy při výše uvedených rozdílech zdá, že je tolik lidí léčeno v botách takovým šitým způsobem? U pacientů, se kterými se setkávám, procházím jejich karty (poznámky od jiných poskytovatelů, jejich magnetickou rezonanci atd.) a nevidím specifičnost diagnózy. Například vysoce rizikové přední stresové zlomeniny holenní kosti a nízkorizikové zadní zlomeniny by se měly léčit jinak, ale v mnoha kartách vidím jen slova „stresová zlomenina holenní kosti“ a jako počáteční léčba je uvedena chůze v botě a následná kontrola po 6 týdnech….. Jak jsme viděli, toto je možná správná léčba pro vysoce rizikovou stresovou zlomeninu holenní kosti, ale pro nízkorizikovou?!!!! Také v případě stresových zlomenin holenní kosti skutečně existuje systém klasifikace MRI (viz video níže) a existují studie, které nám dávají určitou představu o tom, jak dlouho bude trvat návrat ke sportu u jednotlivých stupňů. Přesto se bohužel jen zřídkakdy setkávám se zmínkou o klasifikaci v poznámkách pacientů a opět často dochází k arbitrární návštěvě za 6 týdnů, aby se zjistilo, zda je možné vyjmout botu.

Příklad dvou přístupů

Zrovna jsem měl pacienta, který byl závodním běžcem a objevily se u něj bolesti holeně. Viděl jsem ho a měl jsem pocit, že hlavním problémem je bolest šlach, ale že existuje riziko stresové reakce. Šel na magnetickou rezonanci a ta byla dvěma poskytovateli zdravotní péče (radiologem a ortopedem) vyhodnocena jako „týkající se stresové reakce holenní kosti“ a „stresová zlomenina holenní kosti v diafýze“. Neměl bolesti při chůzi, pouze při běhu, ale dostal botu a bylo mu řečeno, že ji má nosit šest týdnů. Místo toho, aby mu to pomohlo, měl ve skutečnosti v botě větší bolesti, což ho vedlo ke zpochybnění doporučení do té míry, že se rozhodl nerespektovat doporučení lékařů a pokračovat v PT. Přezkoumání jeho magnetické rezonance mnou a po konzultaci s původním radiologem ukázalo, že stresová zlomenina byla posteromediální zlomenina tibie s nízkým rizikem, která měla rysy naznačující stupeň II-III; To a skutečnost, že byl bez bolesti při normální chůzi, zdůraznilo nesmyslnost používání chodítka! V době, kdy mělo skončit šest týdnů v botě, už zase závodně běhal.

Abychom byli spravedliví k různým lékařům, kteří mapují, magnetická rezonance neřekne celý obraz, takže musíme vzít v úvahu fyzikální vyšetření a rizikové faktory (např. věk, pohlaví, gender) pro stresové zlomeniny. Musíme si také uvědomit, že magnetická rezonance má falešně negativní i falešně pozitivní výsledky a že víme, že u běžců bez bolesti jsou na magnetické rezonanci patrné zánětlivé změny v kosti (43 % z 21 asymptomatických běžců mělo na magnetické rezonanci nález odpovídající stresové reakci tibie!4). K tomu je třeba poznamenat, že pouze u části podezřelých stresových zlomenin by měla být provedena magnetická rezonance a její příliš brzké pořízení může zkreslit obraz. Níže uvedený graf2 ukazuje, kdy by se měla MRI zvážit.

Cvičení pro zdravé kosti

Obrázek tedy nemusí být nutně jednoznačný a vzhledem k množství lidí, kterým se předepisují boty, by se mohlo zdát, že ano! Většinou by se zlomenina s nízkým rizikem měla léčit úpravou aktivity, a pokud bolest přetrvává, lze zvážit imobilizaci, která by však měla být pravidelně (tj. každý týden) přehodnocována. Pokud je bolest dobře kontrolována a nepotřebují botu, chceme přejít k zátěžovému cvičení, které stimuluje kost.

Zátěžové cvičení je potřebné pro růst kostí – to není nic nového, jak všichni víme, je podporováno u osob s osteoperózou. Existuje však cvičení se zátěží a existuje cvičení se zátěží! PT a výzkumník v oblasti běhu Dr. Rich Wiley z University of Montana vydal skvělou sérii příspěvků o nejlepších cvicích a parametrech pro tvorbu kostí (Dejte mu follow!)

Které cviky?

Jak uvidíte na slidu 2 v jeho příspěvku, cviky, které lidé často provádějí při používání bot, jako je plavání nebo jízda na kole, absolutně nepodporují tvorbu kostí. Dokonce i návrat k silničnímu běhu poskytuje jen malý přínos pro tvorbu kostí. Místo toho bychom měli uvažovat o posilovacích a skokanských cvičeních. Skákací cvičení by se měla dostat na úroveň zátěžové vesty nebo batohu a klikatého poskakování. Klikaté skákání je optimální, protože přes kost prochází nejen kompresní zatížení, ale stimulují se i laterální a mediální síly. Někdo, kdo se zotavuje ze stresové zlomeniny, nezačne se skákáním ihned, ale jakmile snese pohyb a několik opakování, měl by s ním začít.

Kolikrát?

Tím se dostáváme k dalšímu důležitému aspektu, kterým je dávkování výskoků. Dávkování cviků jsme se dotkli v několika dalších příspěvcích na blogu s ohledem na měkké tkáně (svaly, šlachy), ale u kostí je jistý rozdíl. Jak upozorňuje Rich ve svém 4. instagramovém slajdu, kost se adaptuje na prvních 20 opakování a po 40 opakováních se již neadaptuje.

Jak často?

Na slidu 5 upozorňuje, že kost se nijak zvlášť nepřizpůsobuje ještě 4 hodiny. Takže krátké cykly 20-40 skoků každé 4+ hodiny by byly dobrou dávkou, pokud jsou pohodlné. Používání těchto cviků a dávkování by částečně pomohlo někomu lépe se zotavit ze stresové zlomeniny a snížit možnost opětovného zranění. Musíme však provést určité změny v závislosti na tom, jak se na bolesti podílejí měkké tkáně (šlacha, sval, nerv atd.)

Co s běháním?

Jak jsme viděli, běhání není pro stavbu kostí příliš vhodné a je důležité věnovat se nejprve jiným cvičením. Nicméně v určitém okamžiku budete bez bolesti chodit 30 minut a bude mít smysl znovu začít. Možná jste dělali jiné aerobní cvičení, jako je jízda na kole a plavání, a budete mít pocit, že můžete uběhnout lehké 2 nebo 3 kilometry, ale to by byl po období omezení velký skok. Místo toho můžete jako možnost návratu využít gauč na 5 km, to je velmi pozvolná varianta. Nebo můžete použít níže uvedený program, který byl navržen v nedávném výzkumu5 a který by vás během tří týdnů přivedl zpět k běhání. Při jeho dodržování byste chtěli udržet případnou památnou bolest při stresové zlomenině na nízké až nulové úrovni.

Závěr

Na toto téma bych pravděpodobně mohl napsat několik blogů a snažit se najít rovnováhu mezi tím, aby byl velmi základní a příliš složitý, je náročné! Většina mých pacientů chce pochopit, co se s jejich problémem dělo, a zdá se, že jim to pomáhá dodržovat plán. Pokud jste se ocitli v začarovaném kruhu, když jste se snažili zotavit ze stresové zlomeniny pomocí boty, dejte mi vědět a promluvme si o tom, jaké máte další možnosti.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. Dvanáctiměsíční prospektivní studie. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stresové zlomeniny nohy a kotníku, část 1: biomechanika kosti a zásady zobrazování a léčby. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
3. Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Chirurgická versus konzervativní léčba vysoce rizikových stresových zlomenin dolní končetiny (přední tibiální kůra, nártní kost a báze pátého metatarzu): systematický přehled. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
4. Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Asymptomatické stresové reakce tibie: MRI detekce a klinické sledování u dálkových běžců. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
5. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.