Sdílet
Odborník Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
Objev surfaktantu byl jednou z nejvýznamnějších událostí v historii neonatologie. Je jisté, že surfaktant zachránil život předčasně narozeným dětem, které byly jinak považovány za neživotaschopné. Prevence chronického plicního onemocnění (CLD) však nepokročila a ukázalo se, že významná část pomoci, kterou surfaktant poskytuje nedonošeným plicím, je neutralizována mechanickou ventilací.1
Výskyt CLD se mezi jednotlivými pracovišti výrazně liší i po úpravě rozložení porodní hmotnosti, rasy a pohlaví v jednotlivých centrech. Tuto velkou variabilitu nebylo možné vysvětlit biologickými faktory, a proto byl respirační management považován za klíčový pro vznik nebo prevenci CLD. Nejnižší výskyt CLD byl v literatuře zaznamenán z center, která používají bublinkový CPAP (b-CPAP) co nejdříve, přednostně na porodním sále a jako primární způsob respirační podpory všech nedonošených dětí v dechové tísni.2
Dříve jsem prokázal reprodukovatelnost používání b-CPAP. V centru, kde se u 33 % novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) vyvinula CLD, bylo zavedení programu b-CPAP spojeno se snížením CLD na 6 %. Ke snížení míry CLD však nedošlo okamžitě – vyžadovalo to značný čas na získání zkušeností personálu a dosažení plného účinku b-CPAP. V následné studii jsem prokázal stálost výsledků po dobu 12 let s mírou CLD 5 procent.3
Jak přístroj funguje
Přístroj bublinkového CPAP je jednoduchý; skládá se z dýchacího okruhu s inspirační končetinou přivádějící k dítěti ohřátou zvlhčenou směs plynů a expirační končetinou ponořenou pod vodu v nádobě, která vytváří požadovaný tlak. Proudění plynu vytváří pod vodou bubliny, které způsobují kolísání hladiny vody a následně i tlaku dodávaného pacientovi. Pacient na b-CPAP tedy dostává spíše oscilující než konstantní tlak. Tento oscilační efekt může přispět k účinnosti b-CPAP při nabírání objemu.
CPAP má několik fyziologických výhod. U spontánně dýchajících nedonošených dětí usnadňuje dechové úsilí tím, že zpevňuje dýchací cesty a bránici. Udržuje alveoly nafouknuté, zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic a optimálně slaďuje ventilaci s perfuzí. Ve srovnání s mechanickou ventilací a tracheální intubací minimalizuje CPAP volutrauma a následné biotrauma. CPAP vyvolává příznivou zátěž, která při dlouhodobém podávání zvířatům stimuluje růst plic.4
Ve srovnání účinnosti časné nazální CPAP s mechanickou ventilací bylo zahájeno několik randomizovaných kontrolovaných studií. Tyto studie nespecifikovaly b-CPAP, ale spíše používaly jakýkoli typ CPAP a nenabízely podrobnosti o školení založeném na kompetencích k zajištění jeho účinného používání. Navzdory těmto výhradám studie potvrdily proveditelnost aplikace CPAP v časném věku u nedonošených dětí, včetně těch v extrémně nedonošeném věku 24-25 týdnů, aniž by došlo ke změně úmrtnosti a CLD.
Pokud byly tyto studie posouzeny souhrnně v nedávné metaanalýze, mělo časné použití CPAP marginální přínos pro složený výsledek přežití bez CLD ve srovnání s profylaktickým surfaktantem s intubací. Tato zjištění nejsou v souladu s opakovanými zprávami o podstatném snížení CLD na novorozeneckých jednotkách, které používaly b-CPAP.
Existují dva faktory, které by mohly vysvětlit snížení CLD na jednotkách s b-CPAP. Prvním je typ CPAP a typ nosních hrotů. Druhým je kompetentnost ošetřovatele používajícího b-CPAP u lůžka. Strategie b-CPAP je tedy kompletním balíčkem péče, který vyžaduje jasné pokyny pro praxi a proces školení. Ve snaze pomoci novorozeneckým oddělením reprodukovat úspěch b-CPAP nabízíme praktický školicí program, který seznamuje personál se součástmi b-CPAP, indikacemi k použití, způsobem aplikace, kontrolními body pro údržbu, řešením problémů, metodami odvykání a kritérii selhání b-CPAP.2
Žádná studie neporovnávala CLD u kojenců podporovaných pomocí b-CPAP oproti kojencům podporovaným pomocí jiných zařízení CPAP. Údaje o krátkodobých koncových ukazatelích, včetně dechové práce a okysličení, které upřednostňovaly b-CPAP, jsou nedostatečné. Nicméně četné studie porovnávaly krátkodobé výsledky používání CPAP, bifázického nosního CPAP, nosní intermitentní přetlakové ventilace a vysokoprůtokové nosní kanyly při použití různých typů obličejových a nosních rozhraní.
Výbor Americké pediatrické akademie pro plod a novorozence nedávno uznal nedostatek údajů o účinnosti a bezpečnosti těchto modalit. Za zmínku stojí, že žádná z těchto neinvazivních modalit nedokázala napodobit úspěšnost b-CPAP při snižování CLD. Při absenci údajů o snížení CLD jsou extrapolace, že všechny metody CPAP a neinvazivní techniky jsou stejně účinné jako b-CPAP, reálně nepodložené.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfaktant a kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách pro prevenci chronického plicního onemocnění: Historie, realita a nové výzvy. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
- Aly H, Mohamed MA. Bublinkový kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách. In: Sborník příspěvků k problematice umělé plicní ventilace: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas postupů v neonatologii. 5th Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
- Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Zlepšují se v průběhu času zkušenosti s používáním nosního kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
- Aly H. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108(3):759-761.
Dr. Aly je předsedou neonatologického oddělení Cleveland Clinic Children’s a profesorem pediatrie na Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.
Sdílet
- b-cpap bublina cpap chronické plicní onemocnění u nedonošených dětí