Jak dobře ověřujeme souhlas pacienta?
Pokud jste v praxi již delší dobu, jistě se vám stane, že si uvědomíte, že pacient možná špatně pochopil riziko spojené s navrhovaným ošetřením nebo jeho absencí. Obě strany mohly souhlasit, ale ne zcela rozuměly tomu, s čím souhlasí. To je v rozporu se základními principy platného souhlasu. NHS Choices (1) definuje platný souhlas takto:
„Aby byl souhlas platný, musí být dobrovolný a informovaný a osoba, která souhlasí, musí být schopna učinit rozhodnutí.“
Předpokládáme-li, že naši pacienti jsou schopni dát souhlas a nebyli do rozhodnutí tlačeni, jak zajistíme, aby byli správně informováni: tj. že osoba musí dostat všechny informace, pokud jde o to, co léčba zahrnuje, včetně přínosů a rizik, zda existují rozumné alternativní způsoby léčby a co se stane, pokud léčba nebude pokračovat.
Myslím si, že nejdůležitější součástí správného informování před udělením souhlasu je pochopení možných budoucích rizik spojených s přijetím nebo odmítnutím léčby. K zodpovězení této otázky byla vytvořena cílená otázka s využitím přístupu PICO:
„Jaké metody komunikace o rizicích se používají v procesu sdíleného rozhodování k získání platného souhlasu v zubním lékařství?“
Tři rešerše byly provedeny pomocí PubMed, Cochrane Library a Tripdatabase. Bylo použito slovo MeSH i volný text: „stomatologie“, „zubní lékařství“ nebo „orální zdraví“, „komunikace o rizicích“, „sdílené rozhodování“ a „platný souhlas“. PubMed a Cochrane Library poskytly nulovou shodu a Tripdatabase našla 27 systematických přehledů, ale žádný z nich neodpovídal otázce.
Jak si tedy vedeme?
Když nebyla k dispozici žádná podstatná důkazní základna, byl uspořádán malý experiment, jehož cílem bylo zjistit, jak si šest zubních lékařů s hodností konzultanta počíná při psaní plánů výplňového ošetření, aby sdělili myšlenku klinického rizika/přínosu.
Předloženo bylo jedenáct anonymizovaných komplexních klinických případů sestávajících ze stručné zubní anamnézy, prezentovaných stížností, klinických snímků, rentgenových snímků a studijních snímků. Kliničtí lékaři měli deset minut na každý případ, aby zhodnotili současný stav chrupu pacienta a jeho budoucí ošetření a poté vyplnili proforma dopis vyjadřující jejich prognostické názory stejně jako u skutečného pacienta. Kliničtí lékaři se během experimentu nesměli radit. Výsledky byly shromážděny a tabelárně zpracovány níže
Výsledky
| Slovní odhad pravděpodobnosti | % výskyt. in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‚words of estimative probability‘ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Tento problém s používáním pouze popisných slov poprvé zdokumentoval Sherman Kent v roce 1964 pro CIA ve snaze zlepšit zpravodajské informace po katastrofě v Zátoce sviní v roce 1961. Navrhl, aby k popisným slovům byly přidány číselné kurzy, které by zvýšily přehlednost mezi analytiky a rozhodovacími orgány. Přestože logika jeho argumentace byla přijata, nebyla nikdy přijata až do nedávné doby po 11. září a krizi na Blízkém východě. Obava spočívala v tom, že číselná pravděpodobnost bude brána spíše jako fakt než jako pravděpodobnost a prognostik by mohl být obviněn, že se mýlí, pokud k události nedojde. To je to, co Philip Tetlock ve své knize „Superforecasting“(5) nazývá „wrong-side-of-maybe“. Pokud tedy předpověď počasí říká, že je 60% pravděpodobnost deště, a ono neprší, je předpovědní pracovník odsouzen jako chybující. Proto se raději používají slova, která lze interpretovat pružně. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Zeptali jsme se šedesáti po sobě jdoucích pacientů z ordinace praktického lékaře, aniž bychom se stejného pacienta ptali dvakrát, co znamená šance na úspěch (vynikající, dobrá, slušná, hlídaná nebo špatná). To částečně kopírovalo metodu, kterou de Bruin(6) použil k zodpovězení otázky „Co je 50/50?“. Příklad formuláře předaného pacientovi je uveden níže
„Děkujeme Vám za pomoc při tomto výzkumném projektu o souhlasu pacienta
Pokud by zdravotník řekl, že úspěch Vaší operace je „vložte WEP“, mohl byste prosím na níže uvedené stupnici označit, kde si myslíte, že bude výsledek.
Škála je v rozmezí od „0“ (žádná šance) do „100“ (naprosto jisté).“
Pacienti byli požádáni, aby nad otázkou nepřemýšleli, ale řídili se svým prvním instinktem, a žádné další pokyny jim nebyly poskytnuty. Výsledek byl znázorněn níže pomocí krabicového grafu.
Obr.1 Vnímání rizika pacienty pouze slovy.
Cvičení bylo poté zopakováno s přidáním číselného údaje, takže vynikající (9/10), dobré (8/10), spravedlivé (5/10, opatrné (3/10) a špatné (1/10)
Obr.2 Vnímání rizika pacientem s přidanými slovy a číselnou pravděpodobností
Z výsledků na krabicových grafech můžeme na obou grafech vidět klesající tendenci od vynikajícího ke špatnému Bez čísel je větší optimismus a překrývání v interpretaci a „hlídané“ je nadhodnoceno přibližně o 30 % s odlehlými hodnotami od 30 % do 90 %. Po zahrnutí čísel bylo dosaženo mnohem lepšího rozlišení a mediánové hodnoty se přiblížily očekávaným hodnotám. Je však třeba poznamenat, že v interpretaci se stále vyskytovaly obrovské odlehlé hodnoty, jak je vyznačeno červenou hvězdičkou na druhém grafu.
Závěr:
Pro získání platného souhlasu musí lékaři pochopit, že to, co říkají, nemusí být nutně v jasném souladu s tím, co pacient chápe, a existuje obecná tendence k přílišnému optimismu. To může vést k přehnanému pocitu zklamání v případě neúspěchu léčby a k pocitu frustrace lékaře, který má pocit, že před léčbou vysvětlil rizika. Pro zmenšení tohoto rozdílu je zřejmé, že pomáhá přidání časového rámce a šance na úspěch, například „desetiletá úspěšnost je dobrá (7/10)“. Pravděpodobnost by mohla být od 1-10, 1-5 nebo hvězdičkové hodnocení, které je častěji k vidění na hodnotících webových stránkách, ale je rychlé a pomáhá ukotvit pacienta blíže k interpretaci použitých slov klinikem. Je však třeba být také opatrný, protože i po zahrnutí popisu, času a pravděpodobnosti se stále vyskytovaly velké odchylky v tom, jak pacienti informace interpretovali. V článku o sdělování prognóz v onkologické péči(7) si pacienti přáli upřímné podrobné prognózy, ale také chtěli dobré zprávy a aby byl lékař optimistický. I když je tento úkol možná nesplnitelný, doufám, že několika jednoduchými doplňky můžeme úkol souhlasu trochu zpřehlednit.
Bibliografie.