Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Se stárnutím populace žije stále více lidí s rizikovými faktory pro AF déle, a proto se prevalence arytmie zvyšuje.1 Pacienti s AF navíc často získávají další stavy kardiovaskulárních onemocnění, které negativně ovlivňují jejich výsledky i odpověď na farmakologickou i nefarmakologickou léčbu.2 Strategie léčby se stále vyvíjejí s tím, jak se zvyšuje poptávka a potřeba terapie. Vzhledem k rozsahu zátěže onemocnění mají farmakologické strategie i nadále zásadní význam. Mnoho současně léčených pacientů však je nebo bylo léčeno antiarytmiky, ale progrese AF a chorobných stavů souvisejících s AF postupuje navzdory působení léků.2 Úloha a přístup ke katetrové ablaci bohužel stále nejsou definovány a dlouhodobé studie rytmu a dalších výsledků souvisejících s onemocněním jsou omezené.3-6 Vzhledem k těmto údajům není překvapivé, že léčba a porozumění fibrilaci síní dominuje oboru elektrofyziologie.

O nefarmakologické technologické pokroky v léčbě fibrilace síní není nouze. Chirurgové i elektrofyziologové se neustále setkávají s přílivovou vlnou technologií, které jsou všechny navrženy tak, aby různými cestami příznivě ovlivňovaly výsledky a bezpečnost. K dispozici jsou nové systémy dodávání energie, technologie hrotů katétrů, pokrokové senzory hrotů katétrů, robotické ablační systémy, mnohočetné trojrozměrné mapovací systémy, nové přístupy k monitorování teploty v jícnu, nové koncepce ablace, které sahají od anatomických přístupů až po ty, které zahrnují zavedené elektrofyziologické principy, nástroje pro prevenci mozkových příhod založené na přístrojích a komplexní strategie k omezení expozice pacientů a personálu fluoroskopii. Zdá se, že mnohé z těchto změn příznivě ovlivňují bezpečnost a účinnost léčby AF, ale bohužel léčba onemocnění zůstává nedostatečná zejména u pacientů s AF, kteří jsou perzistentní nebo dlouhodobě perzistentní, mají jiná kardiovaskulární onemocnění nebo patří do málo prozkoumaných podskupin. Tyto technologické pokroky jsou navíc spojeny s určitou cenou. V současném složitém ekonomickém klimatu úhrad a poskytování zdravotní péče stárnoucí populaci budou tyto technologie zkoumány nejen z hlediska účinnosti a bezpečnosti, ale také z hlediska poměru nákladů a přínosů.

Jaká je tedy v tomto složitém prostředí AF role ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru? Vaidya a kolegové7 v tomto čísle časopisu podávají vynikající a komplexní přehled na téma ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru. Dlouhodobé výsledky pacientů, kteří podstoupili ablaci AV uzlu a implantaci kardiostimulátoru, jsou příznivé. Konkrétně míra přežití po ablaci AV uzlu je podobná míře přežití pozorované u podobné obecné populace odpovídající věku a pohlaví.8 Kromě toho se po ablaci AV uzlu obecně zlepšuje kvalita života i mnohé ukazatele srdečního selhání.9 Pokud tedy tato léčba zlepšuje mortalitu a morbiditu u pacientů s FS, proč ji z velké části považujeme za poslední možnost?

Především existují obavy ze závislosti na kardiostimulátoru. Naštěstí jsou kardiostimulátory současné generace a technologie elektrod výjimečně stabilní a předvídatelné. Domácí monitorování u většiny implantabilních zařízení navíc umožňuje průběžné poznávání funkce svodů a kardiostimulátorů, odhadované životnosti a arytmií. Dále první zprávy o náhlém úmrtí vyvolaly obavy o bezpečnost tohoto přístupu, ale zdá se, že současné programové změny s postupným snižováním komorových frekvencí tuto komplikaci vyřešily.10 A konečně, jednou z nejrozšířenějších obav je vystavení pacienta dlouhodobým následkům apikální stimulace pravé komory. Samotná stimulace pravé komory může snížit srdeční funkci, zejména u pacientů s již existující dysfunkcí levé komory.11 Je zřejmé, že existují pacienti, u kterých se v přítomnosti stimulace pravé komory objeví dysfunkce levé komory, ale obecně u většiny pacientů tomu tak není. Nicméně alternativa, biventrikulární stimulační systém, nezvyšuje významně mortalitu, funkční stav a srdeční funkci u obecné populace po ablaci AV uzlu ve srovnání se samotnou pravokomorovou stimulací, pokud je umístěna dopředu.12 Plánování strategie komorové stimulace však může minimalizovat riziko poklesu při samotné pravokomorové stimulaci tím, že se rozhodne pro umístění biventrikulárního systému u osob se zhoršenou srdeční funkcí. Například ve studii PAVE u pacientů s ejekční frakcí <45 % se zdá, že dochází ke zlepšení srdečního selhání, funkčního stavu a kvality života, pokud je implantován biventrikulární kardiostimulátor namísto systému pravokomorové stimulace.11 Velmi doufám, že se podaří provést klinickou studii The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation (PACIFIC trial), která poskytne skutečný pohled na roli farmakologické léčby, ablace AV uzlu a způsobu komorové stimulace po ablaci AV uzlu u starší populace.

Obecně je ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru účinnou trvalou léčbou u pacientů s FS. U mnoha pacientů přináší také komplexní výhody tím, že umožňuje snížit užívání léků a expozici polyfarmakům. Proto při pouze skromných obavách o výsledky ve srovnání s jinými terapiemi, z nichž mnohé nejsou podložené, vyléváme přesunutím této terapie do přístupu poslední instance s vaničkou i dítě? Jistě, na základě velmi pěkného přehledu v tomto měsíčním čísle časopisu si tato terapie zaslouží pečlivé zvážení u našich pacientů s AF a obecně její roli v léčbě AF znovu prozkoumat.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Oddělení kardiologie
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5leté výsledky hamburské sekvenční ablační strategie. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Šestileté sledování po katetrové ablaci fibrilace síní: spíše paliace než skutečné vyléčení. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Pacienti léčení katetrovou ablací fibrilace síní mají dlouhodobý výskyt úmrtí, mozkové příhody a demence podobný jako pacienti bez fibrilace síní. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Ablace atrioventrikulárního uzlu a léčba kardiostimulátorem: role v léčbě fibrilace síní. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (v tisku).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Ablace atrioventrikulárního uzlu u fibrilace síní: metaanalýza a systematický přehled. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
10. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junction radiofrequency ablation: pathophysiologic mechanisms and recommendations for management. Am J Med 2002; 113:596-602.
11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Ablace atrioventrikulárního uzlu při fibrilaci síní: metaanalýza biventrikulárního vs. pravokomorového stimulačního režimu. Eur J Heart Fail 14:661-667.