Abstrakt
Fibrilace síní (FS) je časté a často invalidizující chronické onemocnění spojené s významnou morbiditou pacientů a postihující stále větší vrstvu naší stárnoucí společnosti. Přímé náklady spojené s fibrilací síní se skládají z přímých nákladů na medikamentózní léčbu, katetrovou ablaci a související hospitalizace a zobrazovací procedury, přičemž nepřímé náklady souvisejí s komplikacemi primární terapeutické strategie, léčbou souvisejících stavů a také s postižením a ztrátou kvality života v souvislosti s AF. V posledním desetiletí se katetrová ablace stala slibnou alternativou kontroly frekvence a rytmu u symptomatických pacientů s AF. Cílem tohoto článku je popsat důkazy o finančních důsledcích souvisejících s ablací na základě publikovaných údajů a zkušeností autorů.
1. Jaké jsou finanční důsledky ablace? Důsledky fibrilace síní
Fibrilace síní (FS) je nejčastější trvalá srdeční arytmie . Je příčinou většiny hospitalizací souvisejících s arytmií a vede k největší délce hospitalizace spojené se všemi poruchami srdečního rytmu . Ačkoli je fibrilace síní spojena se zvýšenou úmrtností postižených pacientů, předpokládá se, že je zodpovědná za většinu tromboembolických příhod, z nichž mnohým lze předejít . Cévní mozkové příhody hlášené se stejnou četností u pacientů s paroxyzmální i trvalou fibrilací síní byly ničivější a spojené s větším postižením než embolické příhody související s jinými srdečními poruchami . Pacienti s fibrilací síní představují 15 % všech cévních mozkových příhod a mají výrazně zvýšené riziko úmrtí v důsledku cévní mozkové příhody a srdečního selhání . Ze všech pacientů, kteří prodělají cévní mozkovou příhodu související s FS, bude 60 % propuštěno s novým postižením, zatímco 20 % zemře . Ačkoli je mrtvice nejviditelnějším negativním důsledkem této arytmie, je zdaleka jen špičkou ledovce . Pacienti s AF jsou náchylní k rozvoji rychlé špatně kontrolované srdeční frekvence spojené s významným postižením a u některých pacientů s rozvojem kardiomyopatie. Tito pacienti spolu s těmi, kteří mají hypertrofickou kardiomyopatii a další méně zjevnou etiologii diastolické dysfunkce, jsou při AF vystaveni značnému riziku rozvoje městnavého srdečního selhání . Nedávné důkazy také naznačují vyšší úmrtnost jednoduše související s rychlejší srdeční frekvencí u některých pacientů . Ohromujících 70-80 % pacientů s AF je v určité fázi svého onemocnění hospitalizováno. V neposlední řadě je AF zdrojem invalidity pro mnoho mladších zaměstnanců, kteří se cítí neovladatelní, když se jejich srdeční frekvence náhle stane nepravidelnou. Může vést k častým návštěvám nemocnice , hospitalizačnímu a ambulantnímu sledování, zobrazovacím a kardioverzním procedurám a samozřejmě k invazivním terapiím od kardiostimulace u pacientů se současnou dysfunkcí sinusového uzlu, přes ablaci AV uzlu v součinnosti s trvalou kardiostimulací nebo srdeční resynchronizační terapií až po „léčebnou“ ablaci srdečních tkání, o nichž se předpokládá, že vyvolávají a udržují AF.
2. Zdroje nákladů u AF
Více negativních zdravotních důsledků u pacientů s AF i strategie léčby AF přispívají ke stále rostoucímu kohoutku, který čerpá systém zdravotní péče i celá společnost. Aby toho nebylo málo, AF je porucha postihující přednostně starší členy společnosti s více než 10% prevalencí u osob starších osmdesáti let . To je ve stárnoucí společnosti s exponenciálně rostoucím výskytem tohoto onemocnění a následně raketově rostoucími náklady souvisejícími s nemocností, invaliditou a léčbou katastrofální. Nedávný systematický přehled nákladů na péči o pacienty s AF odhalil, že celkové průměrné roční náklady na podporu systému na léčbu jednoho pacienta s AF činí 7 226 USD s rozmezím odhadovaných nákladů až něco málo přes 10 000 USD . I když jsou tyto náklady značné, představují pouze asi čtvrtinu celkových nákladů zdravotnického systému na pacienty s AF. Dvě studie odhadly náklady celého systému na veškerou péči o pacienty s AF v rozmezí 20 613 až 40 169 USD. Hospitalizace jsou nejdůležitějším určením celkových nákladů (58 %), přičemž náklady na jednu akutní hospitalizaci v Ontariu s AF jako hlavní diagnózou činí 24 096 USD . Strategie kontroly rytmu a frekvence zaměřené na postižení související s AF prošly v průběhu let jen malým vývojem a v posledních desetiletích nebyly na trh uvedeny žádné radikálně nové látky. Několikanásobné srovnání těchto strategií nedospělo k nalezení vítěze a oba přístupy měly významná klinická omezení .
3. Strategie omezování nákladů
Potenciálními strategiemi omezování nákladů se zabývala řada studií. Z nich je nejzřetelnější větší pozornost věnovaná antikoagulační léčbě u pacientů trpících FS. Většina současných nákladů na péči o pacienty s AF souvisí s tromboembolií, přesto je v současné době jen 10-20 % pacientů s AF léčeno vhodnými strategiemi profylaxe . Ti, kteří perorální antikoagulancia užívají, tráví většinu času užíváním subterapeutických dávek léků, což je vystavuje riziku cévní mozkové příhody, zatímco jiní užívají superterapeutické dávky a vzhledem k velmi úzkému terapeutickému rozmezí warfarinu se vystavují značnému riziku krvácení. K dispozici je stále více nových léků zaměřených na prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní, které se sice snadněji užívají, ale mohou mít svá vlastní rizika spojená s nedostatečnou reverzibilitou a mohou s sebou nést značné počáteční náklady . Nový antiarytmický lék, dronedaron, který je lékařům v Kanadě k dispozici něco málo přes rok, sliboval menší riziko toxicity a jednoznačně se ukázalo, že snižuje morbiditu a mortalitu u pacientů s AF, ale stalo se tak přesto, že není účinnější v kontrole aktuální poruchy rytmu než ostatní léky. Jaký dopad bude mít tato strategie na náklady na péči o pacienty s fibrilací předsíně, se teprve ukáže.
Další taková strategie se týká ablace. První příslib potenciální léčby AF přišel v roce 1998, kdy se ukázalo, že za iniciaci AF může být zodpovědná ektopická aktivita síní vycházející z plicních žil, na kterou lze cílit radiofrekvenční energií . Od tohoto objevu zaznamenala oblast cílené léčby spouštěčů AF značný pokrok a v posledním desetiletí se na trh dostalo mnoho nástrojů ve snaze zvýšit bezpečnost a účinnost těchto zákroků. Většina těchto strategií zahrnovala dodávání různých typů energie těsně proximálně od zavedení plicních žil do levé síně pomocí konvenčních katétrů, katétrů s irigovaným hrotem a katétrů ve tvaru kruhu a balónku. Další strategií, která byla poprvé popsána v roce 2004 a dočkala se velké technologické pozornosti, bylo cílení na tkáně, o nichž se předpokládá, že udržují AF nebo představují tzv. substrát AF . Tyto poslední snahy se zaměřily na eliminaci životaschopného síňového myokardu vykazujícího během AF obzvláště neuspořádanou aktivitu nebo dodávajícího energii přes autonomní nervová ganglia, o nichž se předpokládá, že iniciují a perpetuují arytmii.
Tyto přístupy se ukázaly jako slibné v mnoha individuálních centrech a multicentrických randomizovaných studiích, které shodně prokázaly klinický přínos ablace oproti antiarytmické farmakoterapii s ohledem na udržení sinusového rytmu, kvalitu života a arytmie, hospitalizace související alespoň u některých populací .
Naneštěstí se v této rychle se rozvíjející oblasti většina studií zaměřila na krátkodobé srovnání ablace a medikamentózní léčby a také na hodnocení relativní účinnosti ablačních strategií a nástrojů. Zatímco literatura shodně chválí ablaci jako vítěze s ohledem na kontrolu symptomatické arytmie po dobu 6-12 měsíců, donedávna bylo publikováno jen málo informací o dlouhodobé účinnosti ablace a ještě méně o jejím vlivu na mortalitu a embolii. První zprávy o ablaci AF naznačovaly více než 90% osvobození od arytmie u léčených pacientů. Nyní, o deset let později, mnozí publikují výsledky naznačující mnohem skromnější počáteční přínos s obtížně ignorovatelným úbytkem úspěšnosti. Zatímco míra dlouhodobé úspěšnosti se v těchto publikacích drasticky lišila od 9% velmi pozdní recidivy, kterou uvádí Shah et al. až po 92% míru recidivy, kterou uvádí Katritsis et al. , většina zkoušejících se shodla, že ablace AF neznamená vyléčení tohoto stavu u významného počtu pacientů. Mimochodem, naše zjištění 42% recidivy po izolaci antrální plicní žíly s 30% pravděpodobností další arytmie u pacientů považovaných za „vyléčené“ jeden rok po zákroku představují ve srovnání s těmito publikacemi střední míru pozdní recidivy, jsou v souladu s nedávnou zprávou Bertaglia et al. a ukazují nižší roční míru recidivy po prvním roce ve srovnání se zprávou Tzou et al. Pacienti, kteří trpí dalšími projevy AF, jsou navíc vystaveni opakovaným zákrokům, což dále přispívá k rostoucím nákladům na zdravotní péči. Náš dobře charakterizovaný soubor pacientů poprvé ilustroval stále se snižující návratnost této investice s 50% úspěšností druhé a 25% úspěšností třetí ablace.
4. Ablace versus medikamentózní léčba:
Ve snaze odhadnout relativní náklady na ablaci a porovnat je s náklady na medikamentózní léčbu v čase bylo publikováno několik projekcí nákladů na péči o pacienta s AF. Byla publikována studie přímo srovnávající náklady na ablaci a medikamentózní terapii v prostředí kanadského zdravotnictví . Náklady spojené s medikamentózní terapií v analýze zahrnovaly náklady na antikoagulační léčbu, léky na kontrolu frekvence a rytmu, neinvazivní vyšetření, následné návštěvy lékaře a hospitalizace, jakož i náklady na komplikace spojené s touto strategií léčby. Předpokládalo se, že náklady spojené s katetrovou ablací zahrnují náklady na ablační nástroje (elektroanatomické mapování nebo intrakardiální echokardiograficky vedenou ablaci plicních žil), účty nemocnic a lékařů a náklady spojené s periprocedurální lékařskou péčí a komplikacemi. Náklady související s těmito různými prvky byly získány z kanadského registru fibrilace síní (CARAF), ze sazebníků státních poplatků a z publikovaných údajů. Byly provedeny analýzy citlivosti zohledňující rozsah počáteční úspěšnosti (50-75 %) a pozdního úbytku (1-5 %), prevalenci městnavého srdečního selhání (20-60 %) a také diskontování v rozmezí 3-5 % ročně. V této studii se náklady na strategii katetrové ablace pohybovaly od ~14 000 do 18 000 USD. Předpokládalo se, že pacienti, kteří před ablací vyžadovali antikoagulační léčbu, budou v této léčbě pokračovat i po zákroku s průměrnými ročními náklady na následné sledování u ablovaných pacientů ve výši 1400 až 1800 USD. Roční náklady na medikamentózní léčbu se pohybovaly od 3600 do 4300 USD. Posledně uvedený odhad byl podpořen zjištěními z registru FRACTAL, který prospektivně shromažďoval klinické údaje a údaje o nákladech u 973 pacientů s fibrilací síní . Studie předpokládala, že náklady na pokračující medikamentózní léčbu a katetrovou ablaci se v této studii vyrovnají po 3,2 až 8,4 letech sledování, ale nezohlednila vývoj nových antiarytmických a tromboprofylaktických strategií, které v době publikace nebyly k dispozici.
V mezinárodním měřítku byla publikována řada odhadů nákladů na AF. Ve Francii byly analyzovány náklady na léčbu spojené se sledováním pacientů s AF včetně hospitalizací, návštěv pohotovosti a vyšetření a sledování u kardiologů, internistů a rodinných lékařů . Tato analýza stratifikovala pacienty podle léčebné strategie – kontroly frekvence nebo rytmu – a také podle souběžných příznaků městnavého srdečního selhání. Autoři odhadli průměrné celkové pětileté náklady na AF na 16 539 eur. Ve studii z Bordeaux podstoupilo 118 pacientů ve věku 52±18 let se symptomatickou paroxyzmální AF refrakterní na léky 1-4 zákroky izolace plicních žil na pacienta . U všech pacientů dříve selhaly nejméně 2 antiarytmika, přičemž u téměř 80 % pacientů selhal amiodaron. Během sledování trvajícího 32 ± 15 týdnů bylo 72 % z nich bez užívání antiarytmik bez známek AF. Náklady na péči byly odhadnuty v roce 2001 v eurech. Procedurální náklady a náklady spojené s hospitalizací byly získány z fakturačních údajů nemocnic. Náklady na medikamentózní léčbu vycházely z přehledu 20 po sobě jdoucích pacientů a zohledňovaly použité antiarytmika, četnost příznaků před ablací, četnost návštěv pohotovosti, návštěv u lékaře a hospitalizací. Všechny budoucí náklady byly odhadnuty s použitím 5% diskontování/rok. Předpokládalo se, že pacienti byli v době kolem ablace hospitalizováni 5 dní. Komplexní mapovací systémy ani intrakardiální echokardiografie nebyly použity ani zohledněny. Dále se předpokládalo, že pacienti byli léčeni fixním antiarytmickým režimem po dobu 12 měsíců před ablací. Předpokládané roční náklady na medikamentózní léčbu byly odhadnuty na 1 590 eur. Počáteční náklady na ablaci byly odhadnuty na 4 715 eur. Za předpokladu, že ablace byla úspěšná u 28 % všech pacientů, byly náklady na průběžnou péči u ablovaných pacientů odhadnuty na 445 eur ročně. V důsledku toho se náklady na medikamentózní léčbu a ablaci překrývaly v rozmezí čtyř až pěti let. Vzhledem k tomu, že se u ablovaných pacientů v této studii nevyskytly žádné komplikace, nebyly v analýze zohledněny. Náklady na následné sledování byly navíc vyčísleny pouze u pacientů, u kterých se ablace AF nezdařila, přičemž následnému sledování úspěšně ablovaných pacientů nebyly přiřazeny žádné další náklady.
V hloubkovém pohledu na náklady na ablaci AF u pacientů se systémem Medicare sledovaných po dobu jednoho roku po ablaci Kim a kol. zjistili, že náklady na úspěšnou ablaci činí 16 049 ± 12 536 USD oproti 19 997 ± 13 958 USD v případě neúspěšné ablace. Ablace byla úspěšná u 51 % pacientů v jeho souboru, což je podobné jako naše zjištění .
Čtyři práce se pokusily provést analýzu nákladů a přínosů ablace AF ve srovnání s medikamentózní léčbou. V první z těchto studií vytvořili řešitelé model Markovovy rozhodovací analýzy, který se zabýval kohortami 55 a 65letých pacientů s nízkým a středním rizikem mozkové příhody . Byly zohledněny komplikace a náklady související s AF, medikamentózní léčbou a katetrovou ablací. Model předpokládal, že pro kontrolu rytmu bude použit amiodaron a pro kontrolu frekvence kombinace digoxinu a atenololu. Předpokládala se osmdesátiprocentní účinnost ablace AF s 30% mírou opakování během prvního roku a 2% roční mírou pozdního úbytku úspěšnosti. Dále se předpokládalo, že až 38 % pacientů na kontrole frekvence přejde do sinusového rytmu s roční mírou recidivy AF 5 %. Střední riziko cévní mozkové příhody bylo definováno jako výskyt jednoho rizikového faktoru, včetně diabetu, hypertenze, ischemické choroby srdeční nebo městnavého srdečního selhání. U pacientů s nízkým rizikem cévní mozkové příhody se předpokládalo, že nemají žádné takové rizikové faktory. Pro účely modelu byli pacienti se středním rizikem mozkové příhody antikoagulováni, zatímco pacienti s nízkým rizikem mohli užívat warfarin nebo aspirin. Model zahrnoval roční riziko cévní mozkové příhody 2,3 % a 1,1 % pro pacienty léčené aspirinem a 1,3 % a 0,7 % pro pacienty na warfarinu se středním a nízkým rizikem cévní mozkové příhody. Relativní riziko cévní mozkové příhody bylo zohledněno ve výši 1,4 % za desetiletí. Byla zohledněna úmrtnost upravená podle věku na základě životních tabulek a snížení úmrtnosti připadající na aspirin a warfarin. Všechny náklady na zdravotní péči byly vypočteny v amerických dolarech z roku 2004 s použitím 3% diskontování za rok. Náklady byly odhadnuty na základě sazeb úhrad Medicare, účetních informací nemocnic, publikované literatury a Červené knihy pro velkoobchodní náklady na léky. Katetrová ablace se jevila jako nákladově nejefektivnější u mladších pacientů se středním rizikem cévní mozkové příhody při ceně 28 700 USD/QALY. Poněkud méně nákladově efektivní byla u starších pacientů se středním rizikem – 51 800 USD/QALY a nejméně nákladově efektivní u mladších pacientů s nízkým rizikem cévní mozkové příhody – 98 900 USD/QALY. Vzhledem k tomu, že doposud bohužel nebyly předloženy žádné důkazy o účinnosti ablace v prevenci tromboembolických příhod, jsou závěry této studie podmíněny tím, že se takové důkazy objeví v příštích letech.
Eckard a kol. vytvořili rozhodovací analytický model k odhadu nákladů, zdravotních výsledků a přírůstkové nákladové efektivity RFA ve srovnání s léčbou AAD u AF pro celoživotní časový horizont . Autoři použili rozhodovací strom pro počáteční rok, ve kterém se předpokládá provedení zákroku RFA, a dlouhodobou Markovovu strukturu pro následující roky. Autoři zohlednili možnost druhé ablace do jednoho roku od prvního zákroku u pacientů, kteří stále trpí AF. Na základě švédských údajů předpokládali 70-80% úspěšnost ablace během prvního roku s 1,4 ablacemi na pacienta potřebnými k udržení rytmu. Náklady na ablaci odhadli na přibližně 12 000 USD, včetně nákladů na 3-4 dny pobytu v nemocnici, veškerá nezbytná diagnostická vyšetření a také náklady na jednorázový materiál. Roční náklady na léčbu AF byly odhadnuty na 2 000 USD. Za účelem odhadu vah QALY pro různé zdravotní stavy byly pro pacienty ve stavu kontrolované AF použity věkově upravené váhy QALY vycházející ze švédské obecné populace, které byly použity jako referenční body. Na výchozí užitek ve stavu kontrolované AF byl aplikován pokles 0,1 pro nekontrolovanou AF a 0,25 pro cévní mozkovou příhodu. Při roční míře úbytku úspěšnosti 5 %, 10 % a 15 % použité v analýze citlivosti byly relativní náklady na ablaci odhadnuty až na 58 000 USD na QALY bez předpokladu prevence cévní mozkové příhody související se strategií ablace.
Podobná analýza ve Velké Británii navrhla přírůstkovou nákladovou efektivitu ablace ve výši 16 000 USD na QALY v dolarech z roku 2008. Autoři této práce předpokládali 84% osvobození od AF v jednom roce s 2-4%/rok mírou úbytku úspěšnosti v průběhu času, což vedlo k tomu, že jejich odhady zvýhodňují ablaci oproti ostatním publikovaným ekonomickým analýzám. Další analýzy citlivosti zjistily, že odhad významně závisí jak na relativním odhadu QOL spojeném se sinusovým rytmem, tak na prognostických důsledcích setrvání v rytmu .
Nakonec v novějším článku Reynolds a jeho skupina publikovali analýzu nákladové efektivity ablace versus antiarytmické léčby pomocí Markovova modelu v simulované kohortě pacientů s paroxyzmální lékově refrakterní AF projektovanou na dobu 5 let. Autoři předpokládali 60% úspěšnost ablačního přístupu s 25% mírou opakování ablace. Užitné hodnoty pro hodnocení QOL byly odvozeny z údajů z reálného života s využitím registru FRACTAL pro medikamentózně léčené pacienty s použitím SF-12 a pro pacienty ablované na pracovišti autorů i pacienty zařazené do studie A4 pro odvození skóre v této kohortě na základě dotazníku SF-36. V základním scénáři činily přírůstkové náklady na QALY u ablovaných pacientů 47 333 USD, přičemž nákladové neutrality bylo dosaženo po ~10 letech .
Toto poslední zjištění odpovídá extrémní odchylce v modelu původně prezentovaném Khaykinem et al, kde by se za předpokladu skutečných klinických výsledků a nákladů vzniklých při péči o více než 600 pacientů s AF od roku 2004 očekávalo, že náklady na ablaci a medikamentózní léčbu dosáhnou parity po 6-9 letech u pacientů s paroxyzmální AF a po 8-15 letech u pacientů s neparoxyzmální AF. Bohužel existuje jen málo dobře dostupných údajů o sledování AF déle než 5 let po ablaci a významný pokrok v technologii a medikamentózní terapii je obvykle pozorován v takto dlouhém období se značným příplatkem spojeným s novými léčebnými modalitami a s malým množstvím souběžných údajů o jakémkoli souvisejícím klinickém přínosu oproti standardní léčbě. V tomto prostředí zůstávají přesné relativní náklady na ablaci a medikamentózní léčbu neuchopitelné, takže nám v nejlepším případě zůstávají poměrně dobře podložené předpoklady.
5. Globální perspektiva
Ačkoli se hromadí údaje z různých geografických oblastí, že ablace je v určitých populacích jak klinicky lepší, tak ekonomicky proveditelná, nemusí být celosvětově dostupná. Navíc navzdory nástupu mezinárodních praktických pokynů se v péči o pacienty s AF mohou prahové hodnoty pro aplikaci terapií s nákladnou počáteční cenou, jako je ablace, dramaticky lišit mezi jednotlivými zeměmi a populačními vrstvami v rámci dané geografické oblasti. Dobrou ilustrací tohoto principu je hloubková analýza zabývající se přímými náklady na péči o pacienty s AF v několika evropských zemích pro předem specifikovaného pacienta (žena ve věku <65 let s poprvé zjištěnou AF a bez komorbidit na počátku léčby), kde se náklady pohybovaly od přibližně 1000 USD ročně do 2200 USD . Přesto je uklidňující, že odhady nákladů a nákladové efektivity ablace se v Kanadě, Spojených státech a Evropě pohybovaly v blízkém rozmezí při použití různých přijatých předpokladů a provedené analýzy citlivosti, což obecně vzato podporuje tvrzení o nákladové efektivitě ablace.
6. Úvahy o budoucnosti
Naše chápání nákladové efektivity ablace AF může v příštím desetiletí ovlivnit několik událostí. Především se techniky ablace AF neustále vyvíjejí a jsme svědky nebývalého přílivu nových technologií ablace AF. Zatímco všechny publikované studie vycházejí z úspěšnosti standardní bodové ablace AF a většina dlouhodobých studií sledovala pacienty ablované pomocí katétru s pevným hrotem, širší zavedení katétrů s irigovaným hrotem v posledních několika letech a nové ablační technologie mohou změnit podobu ablace AF tím, že podstatně zlepší výsledky a sníží prostředky a školení operatéra nutné k dosažení úspěchu. Zda se to promítne do zlepšení ekonomiky ablace AF, bude do značné míry záviset na přírůstku nákladů na tyto technologie ve vztahu k přírůstku úspěšnosti nebo snížení míry procedurálních komplikací.
Nová antitrombotika, jako je dabigatran, mohou podstatně snížit náklady spojené s antikoagulační léčbou a mohou nastolit éru intermitentní perorální antikoagulace zaměřené na dobu, kterou pacienti skutečně stráví v AF. To může podstatně ovlivnit náklady na medikamentózní léčbu a učinit ji atraktivnější, ale také by to zlepšilo náklady na ablační strategii u pacientů, kteří by již nevyžadovali předoperační přemostění své antikoagulace, a ovlivní to náklady na pokračující léčbu u pacientů po ablaci.
Podobné úvahy se mohou týkat i nových antiarytmik, u nichž, stejně jako u dronedaronu, může být méně pravděpodobné, že způsobí dlouhodobé komplikace spojené s touto skupinou léků v minulosti, a proto by se dalo očekávat zlepšení nákladů na medikamentózní léčbu.
Nakonec nám rozsáhlá multicentrická mezinárodní studie CABANA pomůže lépe pochopit relativní rizika a přínosy ablace a medikamentózní léčby s využitím „tvrdých“ výsledků v podobě úmrtí a cévní mozkové příhody a umožní definitivní analýzu nákladové efektivity ablace AF.
7. Závěry
Fibrilace síní jednoznačně zůstává významnou zdravotní poruchou s dalekosáhlými sociálními a ekonomickými důsledky. Navzdory významnému pokroku v chápání tohoto onemocnění jsme ještě zdaleka nevyvinuli dokonalou terapeutickou strategii pro AF. Několik nových látek, které vstoupily na trh, slibuje snížení morbidity a mortality spojené s tímto stavem, zatímco přicházejí vládní iniciativy, které mají zefektivnit péči a zabránit preventabilním a nákladným negativním zdravotním důsledkům.
Několik studií srovnávajících ablaci s medikamentózní léčbou podporuje tvrzení o krátkodobých výhodách spojených s invazivní léčbou u pacientů s paroxyzmální AF. Současně nejnovější důkazy naznačují větší úbytek úspěchu u ablovaných pacientů v dlouhodobém horizontu, než jaký byl použit ve většině těchto studií. V této situaci je třeba kriticky přehodnotit dříve publikovanou literaturu podporující dlouhodobý ekonomický přínos ablace a podívat se na nové modely založené na údajích o reálných výsledcích a přehodnotit jejich závěry.
Nakonec, vývoj ablačních technologií, antiarytmik a antitrombotik a rozsáhlé klinické studie srovnávající dopad ablace a medikamentózní léčby na morbiditu a mortalitu mohou v příštích několika letech radikálně změnit naše chápání ekonomiky ablace AF.