Schopnost přizpůsobit se zrakovým úkolům do blízka a na střední vzdálenosti se s věkem výrazně snižuje v důsledku vzniku presbyopie. Pacienti v pátém desetiletí, kteří zvažují kontaktní čočky, laserovou refrakční operaci nebo operaci katarakty, budou potřebovat brýle pro vidění do blízka a na střední vzdálenost, pokud dosáhnou emetropie a vynikající UCVA do dálky na obou očích.
Monovize je široce praktikována, historicky při korekci kontaktními čočkami a nověji při LASIKu jako pomoc při UCVA do blízka po refrakční operaci. Největší skupinu pacientů, kteří jsou vhodní pro monovizi, však tvoří pacienti po operaci katarakty.
Ačkoli jsou multifokální implantáty alternativou k monovizi, pacient ohrožuje kvalitu vidění a může se u něj vyskytnout dysfotopie, například halové jevy, které jsou pro některé pacienty nepřijatelné. Ideální by byla akomodační IOL, ale účinnost a refrakční výsledky dnešních modelů jsou poněkud nepředvídatelné. Proto posledních 5 let osobně preferuji monovizi jako účinné řešení pro pacienty, kteří si po operaci katarakty přejí větší míru nezávislosti na brýlích, a to jak do dálky, tak do blízka.
Po operaci katarakty se zaměřuji na emetropii do dálky na prvním – nejlépe dominantním – oku a refrakční výsledek -1,25 D sféry na druhém oku. Všem pacientům, kteří dosáhnou 6/9 nebo lepší UCVA na prvním oku, je nabídnuta volba cílové refrakce emmetropie nebo mírné myopie (-1,25 D) na druhém oku.
KONZULTACE A SPOKOJENOST PACIENTŮ
Poradenství potřebné pro tuto modifikovanou techniku monovision je jednoduché a časově nenáročné. Po dokončení operace na prvním oku předvedu, jakého typu vidění bude dosaženo po přidání sféry o velikosti 1,25 D. V případě, že je operace na prvním oku dokončena, předvedu, jakého typu vidění bude dosaženo po přidání sféry o velikosti 1,25 D. To se provádí pomocí zkušebního rámu na nedávno operovaném oku do dálky. Pacient okamžitě vnímá snížení vidění do dálky a zlepšení vidění do blízka, které pocítí, pokud bude na druhém oku dosaženo cílové refrakce. Přibližně 50 % pacientů volí emetropii na obou očích na dálku a spoléhá se na brýle na čtení; zbytek volí monovizi.
Přednostně operuji nejprve dominantní oko, nicméně i tak volím zpočátku operaci oka s větším stupněm katarakty a horší ostrostí s cílem emetropie, bez ohledu na dominanci. Za těchto okolností může dominantní oko zůstat krátkozraké – tato situace se označuje jako zkřížená dominance. Počáteční zkoušku kontaktních čoček neprovádím, protože výsledky je obtížné interpretovat v přítomnosti významné katarakty. Pacientům vždy radím, že budou stále potřebovat brýle na čtení pro drobné písmo, ale budou nezávislí na brýlích pro střední a většinu blízkých zrakových aktivit. Většina pacientů však zjistí, že jejich potřeba brýlí na čtení je minimální a mnoho z nich po operaci dosáhne brýlové nezávislosti.
Spokojenost pacientů s monovizí je velmi vysoká. Na rozdíl od multifokálních implantátů jsou nespokojení pacienti mimořádně vzácným jevem. Domnívám se, že úspěch této strategie je dán úrovní cílené krátkozrakosti pro vidění na blízko. Myopická refrakce na blízko ve výši -1,25 D sféry je výrazně nižší než úroveň využívaná u běžného monovision v kontaktních čočkách. Rozsah krátkozrakosti v tomto scénáři zachovává stereoakustiku a zabraňuje snížené citlivosti kontrakce, která může nastat při vyšších úrovních ametropie.
Astenopie v důsledku silné dominance také pravděpodobně nenastane, pokud je rozdíl mezi refrakcemi obou očí v rozmezí 1,25 D. Tuto úroveň emetropie lze považovat za fyziologickou a umožňuje spíše fúzi a binokulární sumaci než potlačení, které může být nutné při vyšších úrovních ametropie. Tato úroveň monovision nevyžaduje dlouhodobou nervovou adaptaci, která je někdy nutná u multifokálních implantátů kvůli zpracování potřebnému pro zvládnutí prostorově nesourodých obrazů, které jsou vlastní multifokálním implantátům. Cílová refrakce -1,25 D sféry pro vidění do blízka se zdá být účinnější u pseudofakie ve srovnání s fakií kvůli větší hloubce ostrosti u pseudofakických jedinců. To se často popisuje jako pseudoakomodace. Možná, že monovision není vhodný termín pro popis vidění, které tito pacienti mají; vhodnější mohou být alternativní termíny jako mini-monovision, blended vision a omni-vision.
Biometrii věnuji velkou pozornost a používám torické IOL i limbální relaxační řezy, pokud je to vhodné, abych zajistil dosažení cílové refrakce pro emmetropii a vidění na blízko. Nicméně ve srovnání s multifokálními implantáty je tato technika robustnější v přítomnosti menších stupňů sférické defokuse a astigmatismu. Sekundární zásahy jsou velmi vzácné a většina pacientů je spokojena s refrakčními výsledky v rozmezí -1,00 až -1,50 D u oka pro vidění na blízko. Jednou z hlavních výhod monovision je, že jakýkoli vnímaný deficit ostrosti lze korigovat příležitostným použitím brýlí, čímž se obnoví plná binokulární ostrost a kvalita vidění. Souhlas pacientů s používáním brýlí je důležitý, protože u mnoha pacientů dojde s věkem ke změnám astigmatismu proti pravidlům a také ke zhoršení makulární funkce. LASIK je možné provést i v případě, že by se u pacienta vyskytla astenopie v důsledku monovision, i když osobně jsem to nepovažoval za nutné. Stejně tak se nezvyšuje potřeba sekundárních zákroků, jako je Nd:YAG laserová kapsulotomie, ve srovnání s běžnou operací katarakty s monofokálními implantáty.
ZÁVĚR
Všechny v současnosti dostupné techniky pro zlepšení vidění na blízko po operaci katarakty s sebou nesou určitý stupeň kompromisu. Kompromis v kontrastní citlivosti a kvalitě vidění u multifokálních čoček může být pro některé pacienty nepřijatelný, a proto je nutná výměna čočky. Očekává se, že monovision zaměřená na vyšší úrovně krátkozrakosti pro vidění do blízka nabídne vysokou míru nezávislosti na brýlích pro čtení, nicméně otázky stereoakustiky, kontrastní citlivosti a dominance jsou náročnější. Naproti tomu technika modifikované monovize nebo smíšeného vidění přináší předvídatelný výsledek s vysokou mírou spokojenosti pacientů.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, je docentem oftalmologie na The Lions Eye Institute a vedoucím oddělení oftalmologie v nemocnici Sir Charles Gairdner Hospital, obě se nacházejí v Nedlands v západní Austrálii. Dr. Barretta můžete kontaktovat na tel.: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].