Délka pobytu v nemocnici a její vztah ke kvalitě péče | BMJ Quality & Safety

• délka pobytu v nemocnici
• kvalita péče

Vztah mezi délkou pobytu v nemocnici (LOS) a kvalitou péče je obtížný. LOS je určována složitou prolínající se sítí mnoha faktorů nabídky a poptávky, které působí na makro-, mezo- a mikroúrovni. Tyto faktory sahají od organizační kultury a dostupnosti nemocničních lůžek přes dostupnost služeb „step down“ nebo intermediární péče až po zvyklosti a kulturu místního obyvatelstva.1-3 Kromě těchto mnoha faktorů je obvykle v pozadí také klesající trend LOS u jednoho konkrétního onemocnění v čase.3

Z hlediska zdravotní politiky zůstává LOS snadno měřitelným ukazatelem „efektivity“ a jako takový je uváděn v jedné z nejnovějších publikací britského ministerstva zdravotnictví NHS performance indicators.4 V této publikaci je pro každou místní oblast vyneseno procento „zlepšení“ nebo procento snížení LOS ve srovnání s předchozím rokem. Jasným poselstvím britského ministerstva zdravotnictví je, že snížení LOS má být dosaženo každý rok a představuje „efektivitu“ místních zdravotnických služeb.

Velká část literatury v této oblasti by tuto politickou snahu britského ministerstva zdravotnictví podpořila nebo rozhodně nevyvrátila. Mnohé z provedených studií ukazují, že se nezdá, že by kvalita péče nebo zdravotní výsledky byly snížením LOS ohroženy,5-7 a již delší dobu se objevují názory, že LOS by sama o sobě mohla být příčinou zvýšené nemocnosti vyplývající například ze zvýšeného rizika nemocniční infekce nebo tromboembolické nemoci.8,9

Na rozdíl od tohoto názoru přinesli Kossovsky a jeho kolegové ve své studii vztahu mezi LOS a kvalitou péče u městnavého srdečního selhání zajímavá zjištění.10 Ve svém článku publikovaném v tomto čísle QSHC se zabývali vztahem mezi LOS a třemi validovanými ukazateli kvality péče – skóre při přijetí, skóre léčby a skóre při propuštění. V rámci každého indexu byla řada položek, které zjevně přímo souvisely s kvalitou – například odebrání adekvátní anamnézy bylo položkou v příjmovém skóre, denní měření hmotnosti bylo zahrnuto v léčebném skóre a zlepšení klinických příznaků v propouštěcím skóre. V jedné instituci (vlastní) autoři zjistili statisticky významnou souvislost mezi delší dobou hospitalizace a skóre léčby a propuštění, a to po úpravě na relevantní matoucí faktory, jako je věk, komorbidita a závažnost.

Toto zjištění souvislosti však nevypovídá o kauzální povaze zjištěného vztahu. Bradford-Hill původně popsal základní kritéria pro posouzení kauzality v případě zjištění asociace.11 Jedním z nejdůležitějších je síla jakéhokoli vztahu a konzistence popisuje opakovatelnost zjištění. Vztah mezi dávkou a odpovědí nebo biologický gradient udává, jak se závislá proměnná – v tomto případě kvalita – mění v závislosti na nezávislé proměnné – LOS („delší LOS, větší kvalita“ nebo naopak „kratší LOS, menší kvalita“). Koherence, biologická věrohodnost a analogie se týkají toho, zda je možný věrohodný mechanismus kauzálního řetězce událostí. Podmínkou sine qua non kauzality je však časovost. Příčina musí předcházet následku.12

Jak lze tato kritéria použít při posuzování, zda je zjištěný vztah mezi kvalitou a LOS kauzální? Síla vztahu není vůbec jasná. Byly publikovány studie, které naznačují zvýšení kvality s kratší i delší LOS, a toto zjištění není snadné splnit kritéria konzistence nebo biologického gradientu. Pro vztah mezi LOS a kvalitou péče lze předložit věrohodné důvody, které podporují buď delší, nebo kratší LOS – například delší LOS lze považovat za dobu, která poskytuje více času na odpovídající vyšetření a léčbu, zatímco kratší LOS může být v souladu s rychlým, uspořádaným a systematickým postupem péče. Kritéria soudržnosti, biologické věrohodnosti a analogie proto nejsou v této souvislosti příliš užitečná. Kritérium časovosti je však jedním z nejdůležitějších pro zvažování příčinné souvislosti mezi LOS a kvalitou péče. Ve studii Kossovského a kol.10 je možné, že pacienti s delší LOS měli k dispozici více času. Tato delší doba by umožnila nejen čas na provedení vyšetření zahrnutých do skóre léčby, jako je echokardiogram, ale mohla by také umožnit, aby se zdravotní stav pacientů začal časem zlepšovat, čímž by se zlepšilo i skóre při propuštění. V tomto případě nemusí následky (zlepšení ukazatelů kvality) předcházet příčině (LOS). Je možné, že indexy kvality nemusí být na LOS nezávislé.

„Je třeba si uvědomit problematickou povahu vztahu mezi LOS a kvalitou.“

Kde nás to tedy nechává? Zdá se, že delší LOS sama o sobě „nezpůsobuje“ (a ani nemůže způsobit) zvýšení kvality. Při stejném LOS může být u stejného stavu poskytována jak velmi kvalitní, tak velmi nekvalitní péče. Tuto problematickou povahu vztahu mezi LOS a kvalitou je třeba uznat. LOS má s největší pravděpodobností vztah ve tvaru obráceného „U“ ke kvalitě péče. Nad a pod určitou optimální LOS se kvalita může zhoršovat. Optimální LOS u jakéhokoli onemocnění se bude pohybovat v rozmezí, které závisí na místních faktorech nabídky a poptávky, jako jsou potřeby jednotlivých pacientů nebo dostupnost příslušných komunitních služeb.

Současné trendy ve zdravotní péči – včetně rostoucí úlohy střední, primární a komunitní péče v mnoha průmyslových zemích – ukazují na klesající úlohu nemocnice. Musíme se odklonit od posedlosti LOS. „Správná“ péče musí být poskytována na „správném“ místě.13 Tato studie Kossovského a kol. je užitečným doplňkem literatury o LOS a kvalitě.10 Souhlasím se závěry autorů, že LOS by se neměl snižovat bez zohlednění způsobů péče a vhodných léčebných postupů, ale šel bych ještě dál – zajištění poskytování vhodných způsobů péče a léčebných postupů je pro kvalitu péče zásadní; samotný LOS může být pro tento proces irelevantní.