Granuloma inguinale: Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pákistán 3. MUDr. Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical
Abstrakt
Granuloma inguinale je v některých oblastech světa běžná, ve Spojených státech je však hlášena jen zřídka. Je důsledkem infekce Calymmatobacterium granulomati, i když současná literatura navrhuje překlasifikovat tento organismus na Klebsiella granulomati. Zde uvádíme případ granuloma inguinale, přehled literatury a diskutujeme historické souvislosti, možnosti léčby a diferenciální diagnostiku.
Granuloma inguinale neboli donovanóza je běžně uváděna v diferenciální diagnostice genitálních vředů. Tento infekční proces je však běžný pouze v některých oblastech světa a ve Spojených státech se vyskytuje zřídka. Je důležité znát klinický obraz, diagnostická kritéria a možnosti léčby granuloma inguinale.
Klinická synopse
48letý sexuálně aktivní, jinak zdravý muž se dostavil s 3měsíční anamnézou několika nebolestivých ulcerovaných lézí na penisu, pubické oblasti a šourku. Pacient udával nebolestivé uzlíky, které se během 1 měsíce pomalu vyvinuly v červené ulcerované léze. V anamnéze byl nechráněný pohlavní styk s prostitutkou asi 2 měsíce před erupcí. Fyzikální vyšetření odhalilo mnohočetné hovězí červené bujné nesvědivé kulaté vředy různých velikostí na dříku penisu, v pubické oblasti a na šourku. Vředy měly čistý drobivý granulující základ. Inguinální lymfatické uzliny nebyly hmatné. Muž byl obřezán, ale jeho hygiena byla podprůměrná až špatná. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . První použití termínu granuloma inguinale není známo, ale předpokládá se, že byl odvozen z anatomického popisu takto: granulom označuje růst granulační tkáně a inguinale označuje postižení oblasti třísel . Mezi četnými názvy navrženými pro toto onemocnění je i název donovanóza, který navrhl Marmell a kol. v roce 1950 na počest Donovana, který v roce 1905 poprvé prokázal příčinný mikrob . V moderní literatuře se upřednostňuje termín donovanóza .
Klinický obraz a diagnostika
Granuloma inguinale postihuje především kůži a podkoží genitální a perianální oblasti. Po inokulaci se inkubační doba pohybuje od 2 týdnů do 6 měsíců . Primární léze může být zaznamenána jako pevná papula nebo podkožní uzlík. Může se projevit jednotlivými nebo vícečetnými uzlíky, které erodují do pomalu rostoucích ulcerací, které snadno krvácejí . Uzliny jsou snadno zaměnitelné za lymfatické uzliny, ačkoli skutečná lymfadenopatie je vzácná . Anatomicky je méně než 10 % lézí extragenitálních .
Klinická diagnóza granuloma inguinale je založena na pečlivé anamnéze a fyzikálním vyšetření s laboratorním potvrzením. Lze také použít bioptický vzorek, seškrab ze spodiny vředu nebo aspirovaný exsudát. To umožňuje přímou vizualizaci Donovanových tělísek po aplikaci barviva Giemsa nebo Wright . Současná literatura podporuje použití PCR pro přesnější a méně invazivní diagnostiku .
Etiologie
Léze granuloma inguinale se přisuzuje infekci Calymmatobacterium granulomati (CG), gramnegativní tyčinkou. Zajímavé je, že současná literatura navrhuje překlasifikovat tento organismus na Klebsiella granulomati na základě podrobnější analýzy, která je nyní k dispozici . V makrofázích ze vzorků tkání pacientů se Calymmatobacterium granulomati objevuje jako bipolárně se barvící intracelulární inkluze; tento organismus je kokobacil o šířce 0,5-1,5 µm a délce 1,0 µm se zaoblenými konci . Chromatinové kondenzace na koncích tvoří při barvení barvivem Giemsa nebo Wright pojistné kolíčky . Tyto bipolární tyčinky ve tvaru špendlíků v cytoplazmě makrofágů jsou Donovanova tělíska.
Předpokládá se, že sexuální kontakt je ústřední součástí přenosu . Přestože přenos na děti je možný i při přirozeném vaginálním porodu . Ačkoli je CG ve Spojených státech extrémně vzácná, v některých částech světa je endemická .
Různé léze mohou napodobovat granuloma inguinale . Diferenciální diagnóza zahrnuje všechny léze, které se mohou projevovat jako genitální ulcerace (viz tabulka 1).
Výsledky a léčba
Neléčená infekce granuloma inguinale přetrvává a může dojít k její diseminaci nebo k tvorbě abscesů . Z místa léze může vzniknout dlaždicobuněčný karcinom . Může dojít k sekundární infekční inokulaci, rozsáhlejším a hlubokým ulceracím s nekrózou, tvorbě píštělí a mrzačení tkání .
U granuloma inguinale je k dispozici řada terapeutických možností. Zpočátku by se měly uplatňovat konzervativní farmakologické přístupy. Patří mezi ně gentamicin, tetracyklin, ciprofloxacin, doxycyklin a azythromycin . Léze by měla být sledována klinicky nebo prostřednictvím sériových biopsií za účelem hledání Donovanových tělísek. U pokročilého onemocnění s rozsáhlou obliterací tkáně a jizvením může být nutná operace . Partner by měl být vyšetřen, i když empirická léčba se nedoporučuje . V našem případě byla diagnóza potvrzena identifikací gramnegativních tyčinek zachycených v histiocytech při vyšetření stěru. Pacient byl léčen perorálním doxycyklinem po dobu 2 týdnů, ale byl ztracen ze sledování.
Lékaři musí léze granuloma inguinale považovat také za indikaci k vyšetření na další sexuálně přenosné choroby. Tyto léze mohou sloužit k identifikaci vysoce rizikových pacientů a pacientů náchylných k HIV .
1. McLeod K. Precis of operations performed in the wards of the first surgeon, Medical College Hospital, during the year 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detekce a diskriminace virů herpes simplex, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum a Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis z genitálních vředů. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidence, nomenklatura, diagnostika. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Medical cases from Madras general hospital. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Experimentální přenos chemorezistentního granuloma inguinale. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Mucocutaneous manifestations of chancroid, lymphogranuloma venereum and granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanóza. In: Sborník přednášek a seminářů k této problematice: Borchardt KA, Noble MA, editoři. Sexuálně přenosné choroby: epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba. New York: CRC Press; 1997. s. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnostika vředové choroby pohlavních orgánů na klinice pro sexuálně přenosné choroby v Amsterdamu, Nizozemsko. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Sekvenování 16S rDNA Klebsiella: taxonomické vztahy v rámci rodu a k ostatním Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanóza. Monografická řada č. 24. Ženeva: WHO, 1954.
13. Goldberg J. Studies on granuloma inguinale: growth requirements of Donovania granulomatis and its relationship to the natural habitat of the organism. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanóza. Současné pojetí. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanóza): neobvyklá příčina zánětu středního ucha a mastoiditidy u dětí. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Bilaterální psoas absces v případě granuloma inguinale. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Karcinom vulvy u premenopauzálních jamajských žen. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných chorob 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Pilotní studie azithromycinu v léčbě genitální donovanosti. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Chirurgická léčba granuloma inguinale. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Vybrané sexuálně přenosné choroby a jejich vztah k HIV. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed