Digoxin lze použít u pacientů se srdečním selháním, fibrilací síní, flutterem síní a ve vybraných případech paroxyzmální supraventrikulární tachykardie. Vzhledem k jeho hlubokým proarytmickým účinkům a nedostatku přesvědčivých údajů týkajících se přínosu pro morbiditu a mortalitu byl digoxin opakovaně vyřazen z léčebného arzenálu. Stále se však vrací a je stále používán u pacientů, kteří nedosahují uspokojivého účinku terapií první linie. Digoxin se navíc často používá v urgentních situacích ke zpomalení komorové frekvence při supraventrikulární tachykardii (např. fibrilaci síní). Protože digoxin může způsobit život ohrožující arytmie, musí být každý zdravotník schopen rozpoznat běžné digoxinové změny EKG a arytmie.
Účinky digoxinu na srdeční funkci a EKG
Digoxin má pozitivní inotropní účinek a negativní chronotropní účinek, což znamená, že zvyšuje komorovou kontraktilitu, ale snižuje srdeční frekvenci. Pozitivní inotropní účinek je způsoben inhibicí sodíko-draselné adenosintrifosfatázy (NaK-ATPázy) v komorovém myokardu. Inhibice Na-K-ATPázy vede ke zvýšení intracelulární koncentrace sodíku, což ovlivňuje sodíko-vápníkový výměník tak, že se v konečném důsledku zvyšuje intracelulární koncentrace vápníku. Tím je více vápníku k dispozici kontraktilním proteinům, které tak vyvolávají silnější kontrakce. Snížení srdeční frekvence je způsobeno zvýšenou aktivitou vagového nervu způsobenou digoxinem. Zvýšená aktivita Vagusu snižuje automatiku v sinoatriálním uzlu (což snižuje srdeční frekvenci) a také zpomaluje vedení přes atrioventrikulární (AV) uzel.
Nejklasičtějším EKG nálezem jsou generalizované deprese ST segmentu se zakřiveným ST segmentem (generalizované znamená, že deprese se mohou vyskytovat ve většině EKG svodů). Viz obrázek 1.
Nežádoucí účinky digoxinu
Vzhledem k úzkému terapeutickému indexu léku je výskyt nežádoucích účinků vysoký. Digoxin je velmi proarytmický, což znamená, že zvyšuje pravděpodobnost výskytu arytmií. To se vysvětluje zvýšením intracelulární hladiny vápníku, které způsobuje zkrácení akčního potenciálu. Digoxin zkracuje akční potenciál ve všech srdečních buňkách, a to jak v síních, tak v komorách. To zvyšuje automatiku v buňkách s přirozenou automatikou, ale může také vyvolat abnormální automatiku v buňkách, které normálně automatiku nevykazují. Účinek na automaticitu je třeba odlišit od účinku na vedení vzruchu, protože digoxin zpomaluje vedení vzruchu.
Je důležité poznamenat, že souvislost mezi změnami EKG a rizikem arytmie je slabá. Proto může dojít k výskytu arytmií při absenci změn EKG a naopak (tj. změny EKG mohou být výrazné, aniž by došlo k výskytu arytmií). Plazmatické hladiny >2 ng/ml jsou považovány za předávkování. Arytmie se však mohou objevit i při plazmatických hladinách nižších než 2 ng/ml a arytmie se nemusí objevit ani při vyšších plazmatických hladinách. Digoxin je tedy z hlediska rizika arytmie poměrně nepředvídatelný.
Hypokalémie potencuje účinek digoxinu
Hypokalémie vždy potencuje proarytmické účinky digoxinu. Hladina draslíku musí být u pacientů užívajících digoxin stanovena vždy, když vyhledají lékařskou pomoc. Arytmie se mohou objevit již při terapeutických plazmatických hladinách digoxinu při hypokalémii.
Arytmie způsobené digoxinem
Digoxin může způsobit prakticky všechny známé arytmie. Žádná ze změn EKG nebo arytmií však není pro digoxin jedinečná. Vždy je třeba mít podezření na digoxin jako spouštěč arytmie (u pacientů užívajících digoxin), pokud je prokázána zvýšená automaticita a snížené vedení vzruchu. Vysvětlení následuje:
- Zvýšená automaticita se vyskytuje jak v síních, tak v komorách. To se zpočátku projevuje předčasnými údery (předčasné údery síní nebo předčasné údery komor), které jsou považovány za časný příznak předávkování. Při vyšších plazmatických hladinách se mohou objevit síňové tachyarytmie a komorové tachyarytmie. Junkční tachykardie je méně častá. Komorové arytmie se obvykle vyskytují při vyšších hladinách plazmy.
- Zhoršené vedení vzruchu se může projevit jako prodloužení PR intervalu, atrioventrikulární (AV) blokáda (které jsou obvykle závislé na srdeční frekvenci) nebo sinoatriální (SA) blokáda (které jsou obvykle přechodné).
U typického pacienta s předávkováním digoxinem se objeví extrasystoly (předčasné tepy) a různé stupně AV bloku.
Při intoxikaci digoxinem se může vyskytnout poměrně zvláštní forma komorové tachykardie, a to obousměrná komorová tachykardie. Tento typ komorové tachykardie vykazuje posun elektrické osy zleva doprava od jednoho rytmu k druhému. Obrázek 2 (Szentpali et al) ukazuje příklad obousměrné komorové tachykardie.
Table 1. Digoxin effects on rhythm and conduction
| Effect on sinoatrial (SA) node | Digoxin enhances Vagus nerve activity which decreases the automaticity in the SA node. |
| P-wave | No clinically significant effect. |
| AV system (AV node, His bundle, Purkinje system) | Digoxin enhances Vagus nerve activity, which slows conduction over the AV node. Digoxin also has a direct effect on AV conduction, by slowing it. This causes prolongation of the PR interval, which is considered a normal finding, unless severely prolonged. Second- and third-degree AV block is evidence of intoxication. Automaticity is increased in the entire AV system (AV node, His bundle, Purkinje fibers). |
| QRS complex | No effect |
| ST segment | ST segment depression with curved appearance (Figure 1). |
| T-wave | The T-wave amplitude typically diminishes. The initial portion of the T-wave may be negative but the latter portion is mostly positive (thus the T-wave may appear biphasic/diphasic). The T-wave may become completely inverted (negative) as well. The latter is more common in overdose. |
| U-wave | Increased amplitude |
| QT (QTc) interval | Shortening of the QT interval occurs at therapeutic doses. |
| Arrhythmia | Digoxin is extremely pro-arrhythmogenic and may cause vritually all known arrhythmias and conduction defects. The arrhythmias/conduction defects that are not caused by digoxin are as follows: second-degree AV block type 2, atrial flutter, bundle branch block. Zvláště podezřelé by mělo být, pokud je prokázána zvýšená automatičnost a současně snížené vedení vzruchu (např. AV blokáda). Nejčastější arytmií je předčasný komorový rytmus. Je markerem zvýšeného rizika komorové tachykardie, idioventrikulárního rytmu a komorové fibrilace. Komorové předčasné tepy mohou být unifokální nebo multifokální. Běžně se vyskytují v bigemini nebo trigemini. AV blokády jsou také velmi časté, stejně jako fibrilace síní. |