Echokardiografické nálezy u pacientů s aneuryzmatem septa síní: A Prospective Case-Control Study

Abstract

Základní informace. Aneuryzma septa síní (ASA) je vrozená deformita mezisíňového septa s prevalencí 1-2 % v dospělé populaci. Ačkoli se předpokládalo, že ASA je náhodným nálezem při echokardiografickém vyšetření, její strukturální a klinické souvislosti si získávají stále větší zájem. Cíl. Vyšetřit a porovnat klinické rysy a echokardiografické parametry mezi pacienty s ASA a pacienty kontrolní skupiny odpovídající věku a pohlaví. Metody. Do studie bylo prospektivně zařazeno 410 pacientů s ASA. Po vyřazení 33 pacientů tvořilo zbývajících 377 pacientů studijní skupinu. Kontrolní skupinu tvořilo 377 věkově a pohlavím odpovídajících pacientů bez ASA. Výsledky. U pacientů s ASA byla častěji pozorována regurgitace aortální chlopně a regurgitace mitrální chlopně a procento pacientů s aneuryzmatem ascendentní aorty (AAA), patentním foramen ovale (PFO) a defektem síňového septa (ASD) bylo vyšší u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty z kontrolní skupiny. Průměr kořene aorty byl větší u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty kontrolní skupiny (29,2 ± 3,9, respektive 28,6 ± 3,1). Průměr vzestupné aorty byl větší u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty bez ASA (44 ± 0,3, resp. 41,5 ± 0,2, ). Logistická regresní analýza ukázala, že regurgitace mitrální chlopně (OR: 2,05, 95% CI : 1,44-2,92, ) a PFO (OR: 11,62, 95% CI : 2,64-51,02, ) byly pozitivně a nezávisle spojeny s přítomností ASA. AAA měla tendenci být statisticky a nezávisle spojena s ASA (OR: 2,69, 95% CI : 0,97-7,47, ). Závěry. Prokázali jsme vyšší výskyt mitrální/aortální chlopenní regurgitace, AAA, PFO a ASD u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty kontrolní skupiny odpovídající věku a pohlaví. Kromě toho jsme prokázali, že ASA je významně a pozitivně spojena s mírnou mitrální regurgitací a PFO.

1. Ukázalo se, že ASA je významně a pozitivně spojena s mírnou mitrální regurgitací a PFO. Úvod

Aneuryzma septa síní (ASA) je vrozená deformita mezisíňového septa tvořená nadbytečnou a pohyblivou tkání mezisíňového septa v oblasti fossa ovalis s vyklenutím do pravé nebo levé síně a někdy oscilující mezi oběma síněmi. Jedná se o vzácný a náhodný nález v dospělé populaci . Prevalence ASA je v dospělé populaci 2-3 % . Klinický význam této srdeční anomálie je nejistý, ale několik zpráv naznačuje možnou roli při kardioembolické mozkové příhodě . Obvykle souvisí s dalšími srdečními abnormalitami, jako je prolaps mitrální chlopně (MVP) , patentní foramen ovale (PFO) a defekt síňového septa (ASD) .

Nejnověji Yetkin et al. zkoumali prevalenci a charakteristiky ASA v poměrně velké populaci pacientů zahrnující 16570 dospělých pacientů, kteří podstoupili transtorakální echokardiografii (TTE). Prevalence ASA byla dokumentována u 2,4 % pacientů s převahou žen (72 %). Dále prokázali, že chlopenní regurgitace a supraventrikulární arytmie jsou nejčastějšími průvodními patologiemi ASA . V jiné studii zahrnující 15234 pacientů, kterou nedávno publikovali Jatav et al. byly zjištěny podobné výsledky, pokud jde o prevalenci a pohlaví . V této studii jsme předpokládali, že echokardiografické abnormality včetně chlopenních patologií a vrozených srdečních vad jsou u pacientů s ASA častější. Proto jsme se zaměřili na porovnání klinických charakteristik a echokardiografických parametrů mezi pacienty s ASA a pacienty kontrolní skupiny odpovídajícího věku a pohlaví.

2. Metody

2.1. Analýza echokardiografických parametrů. Studijní populace

Místní etická komise vzdělávací a výzkumné nemocnice Ankara Numune schválila protokol studie a studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Od účastníků studie byl získán písemný informovaný souhlas. Do studie bylo prospektivně a postupně zařazeno 410 pacientů s ASA. Pacienti starší 18 let byli rekrutováni z kardiologické ambulance v období od ledna 2016 do února 2018. Hlavními obtížemi pacientů byly bolest na hrudi (46 %), dušnost (37 %), palpitace (35 %), únava (9 %), příznaky žilního onemocnění nohou (9 %), pocení, nevolnost a zvracení (5 %) a synkopa (2 %). Po vyřazení 33 pacientů, kteří nesplňovali kritéria pro zařazení, tvořilo zbývajících 377 pacientů studijní skupinu a bylo zahrnuto do statistické analýzy. Kontrolní skupinu tvořilo 377 pacientů, kteří splňovali kritéria pro zařazení bez ASA a byli věkově a pohlavím srovnatelní s pacienty s ASA. Pacienti z kontrolní skupiny byli do studie zařazeni prospektivně. Z analýzy byli vyloučeni pacienti s revmatickým onemocněním srdce, cor pulmonale, chronickou obstrukční plicní nemocí, ejekční frakcí levé komory <50 %, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií a kardiotorakální operací zahrnující síňové septum. Za vylučovací kritéria byla považována také onemocnění pojivové tkáně, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, sklerodermie a Marfanův syndrom. V obou skupinách však nebyl žádný pacient vyloučen z důvodu onemocnění pojivové tkáně. Vyloučení pacientů se řídilo anamnézou onemocnění pojivové tkáně, vyšetřením a laboratorními nálezy svědčícími pro onemocnění pojivové tkáně. Vývojový diagram studie včetně vylučovacích kritérií je rovněž uveden na obrázku 1.

Obrázek 1

Vývojový diagram studie. ASA: aneuryzma síňového septa.

U pacientů, kteří byli zařazeni do studie, byly vyšetřeny základní klinické parametry a zaznamenány do studijní karty. Arteriální hypertenze byla definována jako opakované měření krevního tlaku ≥ 140/90 mm-Hg nebo užívání antihypertenziv. Diabetes mellitus (DM) byl definován jako hladina plazmatické glukózy nalačno vyšší než 126 mg/dl při opakovaných měřeních nebo hladina glukózy vyšší než 200 mg/dl při kterémkoli měření nebo aktivní užívání antidiabetik. Kouření bylo definováno jako současné kouření v posledních šesti měsících. Hyperlipidemie byla definována jako výchozí hladina cholesterolu >200 mg/dl a/nebo hladina cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě >130 mg/dl nebo dříve diagnostikovaná a léčená hypercholesterolemie. Koronární onemocnění (CAD) bylo definováno jako elektrokardiografické známky předchozího infarktu myokardu, echokardiografický nález abnormality pohybu stěny levé komory svědčící pro infarkt myokardu a angiograficky prokázaná závažná stenóza koronárních tepen >50 %. Ischemická cévní mozková příhoda byla definována jako nově vzniklý neurologický deficit cévního původu diagnostikovaný neurologem, který trval 24 hodin nebo déle nebo do smrti bez průkazu primárního intrakraniálního krvácení.

2.2. Ischemická cévní mozková příhoda. Transtorakální echokardiografie

Všechna TTE vyšetření byla provedena pomocí systému VividS5 Pro (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) s fázovou soustavou 2,5 MHz při příjmu účastníků na ambulantní kardiologické klinice. Kardiovaskulární vyšetření a echokardiografická měření prováděl v době zařazení do studie stejný kardiolog, který byl zaslepen protokolem studie. Pacienti podstoupili standardní zobrazovací měření zahrnující měření levé síně, aortálního anulu, vzestupné aorty, koncového diastolického a systolického průměru levé komory v poloze levého laterálního dekubitu včetně parasternálního zobrazení v dlouhé a krátké ose a apikálního zobrazení čtyř a pěti komor. V případě potřeby byla provedena další měření ze suprasternální a subkostální projekce. Všechny echokardiografické postupy byly v souladu s doporučeními Americké echokardiografické společnosti . Závažnost regurgitace aortální chlopně a závažnost regurgitace mitrální chlopně byly měřeny podle doporučení Evropské echokardiografické asociace. Stručně řečeno, malá šířka aortální regurgitační trysky byla hodnocena jako mírná, střední tryska jako středně velká a velká v centrálních tryskách a variabilní v excentrických tryskách jako těžká aortální regurgitace. Podobně byl malý mitrální barevný proudový paprsek hodnocen jako mírný, střední paprsek jako středně velký a velmi velký centrální paprsek nebo excentrický paprsek přiléhající, vířící a dosahující zadní stěny levé síně jako těžká mitrální regurgitace . ASA byla definována podle kritérií dříve publikovaných Hanleym a kolegy . Souhrnně byla ASA považována za přítomnou, pokud byl výběžek mezisíňového septa větší než 15 mm do levé nebo pravé síně nebo fázická exkurze větší než 15 mm během dechového cyklu a báze aneuryzmatu měla průměr alespoň 15 mm. PFO byl definován jako pozorování pravolevého interatriálního zkratu diagnostikovaného barevným dopplerovským zobrazením a/nebo intravenózní injekcí rozrušeného fyziologického roztoku v klidu nebo při provokačních manévrech, jako je kašel nebo valsalva. Aneuryzma vzestupné aorty (AAA) bylo diagnostikováno, pokud byl průměr vzestupné aorty roven nebo větší než 4,0 cm. Obraz ASA diagnostikované pomocí TTE je znázorněn na obrázku 2.

Obrázek 2

Aptický čtyřkomorový pohled na aneuryzma síňového septa zjištěné pomocí transtorakální echokardiografie. ASA: aneuryzma septa síní, LV: levá komora, LA: levá síň, RV: pravá komora a RA: pravá síň.

Transezofageální echokardiografické vyšetření (TEE) bylo provedeno pouze u vybraných pacientů. TEE byla provedena k vyloučení přítomnosti PFO, k posouzení ASD v případě podezření nebo ke stanovení definitivní diagnózy. Hodnocení ASA bylo prováděno pouze pomocí TTE. Stručně řečeno, pacient byl anestezován lokálním prostředkem (lidokain) nejméně po 4hodinovém lačnění a byla provedena intubace jícnu v poloze levého laterálního dekubitu. Jak bylo uvedeno výše, TEE vyšetření nebylo použito u všech pacientů. Diagnóza PFO a ASD byla zjišťována jak barevným dopplerovským zobrazením, tak intravenózním podáním rozrušeného fyziologického roztoku v klidovém stavu a při Valsalvově manévru během TEE vyšetření. Projekce a měření byly provedeny podle pokynů Americké echokardiografické společnosti . Z celé studijní skupiny zahrnující 754 pacientů použilo TEE vyšetření pouze 42 pacientů.

2.3. Statistická analýza

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu SPSS verze 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Spojité proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka a kategoriální proměnné byly prezentovány jako počty a/nebo procenta. Porovnání parametrických hodnot mezi oběma skupinami bylo provedeno pomocí t-testu nezávislých vzorků. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí chí-kvadrát testu. Logistická regresní analýza byla provedena za účelem zjištění možných souvislostí ASA s echokardiografickými parametry, konkrétně s průměrem levé komory, levé síně a kořene aorty, regurgitací mitrální a aortální chlopně, AAA, prolapsem mitrální chlopně, PFO, ASD a defektem komorového septa (VSD). Za statisticky významnou byla považována dvouvýběrová hodnota.

3. Výsledky

Základní klinické, demografické charakteristiky, echokardiografická měření a patologie studovaného souboru jsou uvedeny v tabulce 1. Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o věk, pohlaví, hypertenzi, DM, kuřácký status, CAD a hyperlipidemii. Echokardiografické parametry zahrnující předozadní rozměr levé síně, koncový diastolický a systolický průměr levé komory, ejekční frakci, MVP a přítomnost VSD byly mezi skupinami podobné. Průměr kořene aorty byl větší u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty z kontrolní skupiny (29,2 ± 3,9, respektive 28,6 ± 3,1). Průměr vzestupné aorty byl větší u pacientů s ASA ve srovnání s pacienty bez ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Regurgitace aortální chlopně (16,1 % vs. 11,1 %, , resp.) a regurgitace mitrální chlopně (39,2 % vs. 24,6 %, , resp.) byly častěji pozorovány u pacientů s ASA než u pacientů z kontrolní skupiny. Z těchto 148 pacientů s mitrální regurgitací ve skupině s ASA mělo 145 pacientů (98 %) mírnou mitrální regurgitaci v závažnosti. Kromě toho bylo procento pacientů s AAA (4,5 % vs. 1,5 %, , resp.), PFO (6,1 % vs. 0,5 %, , resp.) a ASD (2,3 % vs. 0,2 %, , resp.) významně vyšší u pacientů s ASA než u pacientů z kontrolní skupiny.

Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.

4. Discussion

Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form „fossa ovalis,“ which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Po narození se však mohou vyskytnout určitá místa, kde je interatriální septum defektní a způsobuje PFO, ASD nebo ASA .

Přestože první zprávu o ASA publikovali v roce 1934 Lang a Posselt , získala si zvláštní zájem od prokázání její souvislosti se systémovou embolií v předchozích zprávách . Zpočátku byla definována jako vzácná vrozená abnormalita, ale s rozvojem a širokým používáním dvourozměrného TTE se její určitelnost zvýšila . Její prevalence se v předchozích echokardiografických studiích pohybovala mezi 2 a 3 % s převahou žen . Je však třeba poznamenat, že prevalence a dominance pohlaví může být ovlivněna několika faktory v závislosti na populaci pacientů, přijatých diagnostických kritériích a použité diagnostické modalitě. V různých studiích se pro diagnostická kritéria ASA používá několik hraničních hodnot, které se pohybují mezi 6 a 15 mm . V naší studii jsme použili diagnostická kritéria definovaná Hanleyem a kol. v roce 1985 , která jsme stručně popsali výše. Vzhledem ke své široké použitelnosti a dostupnosti je TTE přijímána jako hlavní diagnostická metoda u pacientů s ASA. Bylo však navrženo, že TEE je lepší než transtorakální vyšetření pro detekci abnormalit interatriálního septa, jako je PFO a ASA . V naší studii jsme pacienty vyšetřili pomocí TTE. TEE jsme nepoužili u všech pacientů. V případě podezření nebo měření velikosti ASD jsme TEE provedli pouze u vybraných pacientů.

Ukázalo se, že ASA souvisí s vrozenými srdečními vadami, mezi něž patří především PFO a ASD , o nichž je také známo, že jsou spojeny se systémovou embolií. Kromě toho je známo, že se u těchto pacientů často vyskytují chlopenní patologie, jako je MVP , regurgitace aortální a mitrální chlopně a AAA. Cabanes a kol. zkoumali roli ASA u částečně mladých pacientů s kryptogenní cévní mozkovou příhodou a zjistili, že ASA i PFO jsou významně spojeny s cévní mozkovou příhodou ve srovnání s pacienty z kontrolní skupiny. Ve své studii použili TEE u všech pacientů . Mügge et al. zkoumali TEE aplikovanou pacientům s ASA, a to retrospektivně. Prokázali, že TEE je při detekci ASA lepší než TTE a ASA je rizikovým faktorem kardiogenní embolie. Dále zjistili, že nejčastější abnormality spojené s ASA jsou vrozené srdeční vady, zejména PFO . Ve srovnání s předchozími studiemi jsme zjistili podobné výsledky, pokud jde o vrozené srdeční vady a cévní mozkovou příhodu. PFO a ASD se u pacientů s ASA vyskytovaly častěji, nicméně pouze PFO vykazoval v logistické regresní analýze významnou souvislost s ASA. VSD se mezi skupinami nelišil. V nedávno publikované studii Yetkina a kol. zahrnující 16570 pacientů odeslaných na TTE byly nejčastějšími patologiemi u pacientů s ASA regurgitace mitrální a aortální chlopně. V jejich studii mělo 39 % pacientů s ASA mitrální regurgitaci a 16 % pacientů aortální regurgitaci . V naší studii byly chlopenní patologie včetně regurgitace aortální a mitrální chlopně u pacientů s ASA významně častější. Kromě toho se u pacientů s ASA častěji vyskytovala AAA a průměr vzestupného kořene aorty byl u pacientů s ASA významně vyšší. Nicméně v logistické regresní analýze byla s ASA významně a nezávisle spojena pouze regurgitace mitrální chlopně. V souladu s tím vysoká frekvence chlopenních regurgitací a AAA u pacientů s ASA ve srovnání s jejich protějšky podtrhuje možnou roli patologie pojivové tkáně v patofyziologii ASA . V souladu s touto hypotézou byl v předchozích zprávách zdokumentován a diskutován zvýšený výskyt ASA u pacientů trpících Behçetovou chorobou, což je systémová vaskulitida zahrnující extracelulární tkáň podobně jako AAA .

Mitrální chlopenní regurgitace vzniká, když lístky mitrální chlopně dostatečně nekryjí mitrální prstencové ústí v průběhu systoly LK, a při absenci funkční abnormality stěny levé komory a myokardu se běžně klasifikuje jako primární mitrální regurgitace. Primární mitrální regurgitace se týká abnormální funkce mitrálních lístků, komisur a samotné chordy. Ačkoli to není v rozsahu této studie, mírné oslabení extracelulární matrix chlopenní struktury mohlo mít za následek mitrální regurgitaci v důsledku změn poddajnosti a pohybu mitrálních lístků. Vzhledem k tomu, že zvýšený krevní tlak koreluje s vyšším tlakem v levé komoře, a ten zase vystavuje mitrální a aortální chlopeň vyšší fyzické zátěži. Dlouhodobé vystavení vyššímu krevnímu tlaku může také vést ke strukturálním a funkčním změnám mitrální a aortální chlopně, které mají za následek regurgitaci . Podobná míra hypertenze u pacientů s ASA a bez ní však vylučuje roli hypertenze jako faktoru přispívajícího ke vzniku chlopenní regurgitace v naší studované populaci. Kromě toho se kardiovaskulární rizikové faktory, jako je DM, kouření, hyperlipidemie a samotná CAD, mezi pacienty s ASA a bez ní významně nelišily. Faktory, které mohou přímo ovlivňovat rozdíly v tlaku v levé nebo pravé síni, jako jsou ejekční frakce levé komory a rozměry levé síně a komory, byly mezi skupinami rovněž srovnatelné.

MVP měla být další doprovodnou patologií ASA . Byla vyslovena hypotéza, že spojovacím článkem mezi oběma onemocněními je onemocnění vaziva fibrózní tkáně srdce . Nepozorovali jsme však žádný rozdíl, pokud jde o přítomnost MVP mezi oběma skupinami. Dokumentovali jsme velmi nízký výskyt MVP v obou skupinách pacientů, což lze vysvětlit přísnějšími diagnostickými kritérii MVP . V souladu s našimi výsledky zjistili Jatav et al. také velmi nízké procento MVP u svých pacientů s ASA . Echokardiografická prevalence MVP se v posledních desetiletích výrazně snížila v důsledku změn echokardiografických diagnostických kritérií . Ve světle této studie je obtížné učinit jednoznačnou kauzalitu mezi ASA a onemocněním pojivové tkáně . Přestože onemocnění pojivové tkáně bylo definováno jako vylučovací kritérium, s ohledem na koexistenci a asociaci AAA, ASA a mitrální regurgitace, které vznikají v důsledku strukturálních změn v pojivové tkáni, je možné, že existuje příčinná souvislost mezi ASA a dalšími přidruženými onemocněními spíše prostřednictvím změn ve struktuře pojivové tkáně než definitivním onemocněním pojivové tkáně samotné.

Předkládaná studie má několik omezení. Vzhledem k tomu, že všichni pacienti jak ve skupině ASA, tak v kontrolní skupině byli do studie zařazeni z kardiologické ambulance, nelze tyto výsledky zobecnit na celou populaci. Za druhé by bylo lepší, kdybychom ve všech případech hodnotili ASA pomocí TEE, která se ukázala být lepší než TTE . Vzhledem k designu studie jsme však TEE použili pouze u vybraných pacientů v případě potřeby. To mohlo vést k podhodnocení PFO jak ve skupině ASA, tak v kontrolní skupině. Na druhou stranu statisticky významně vysoká míra výskytu PFO ve srovnání s kontrolními subjekty stále potvrzuje významnou souvislost PFO s ASA.

Závěrem lze říci, že jsme prokázali vyšší procento mitrálních/aortálních chlopenních regurgitací, AAA, PFO a ASD u pacientů s ASA ve srovnání s věkově a genderově odpovídajícími pacienty kontrolní skupiny. Kromě toho jsme prokázali, že ASA je významně a pozitivně spojena s mírnou mitrální regurgitací a PFO a má tendenci být spojena s AAA. Další klinické a preklinické studie jsou oprávněné k objasnění patofyziologických asociantů nebo přispěvatelů ASA.

Dostupnost údajů

Údaje použité na podporu výsledků této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.

Zveřejnění

Výsledky této studie byly prezentovány na 34. tureckém kardiologickém kongresu s mezinárodní účastí.

Konflikty zájmů

Autoři nedeklarovali žádné potenciální konflikty zájmů v souvislosti s výzkumem, autorstvím a/nebo publikací tohoto článku.

Příspěvky autorů

Všichni autoři se významně podíleli na koncepci a designu nebo získávání dat a analýze a interpretaci dat; podíleli se na přípravě článku nebo jeho kritické revizi z hlediska důležitého intelektuálního obsahu; a poskytli konečný souhlas s verzí, která má být publikována.