Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic keratoconjunctivitis. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidemická keratokonjunktivitida
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratokonjunktivitida způsobená adenovirem

Úvod

Epidemická keratokonjunktivitida (EKC) je vysoce nakažlivý virový zánět spojivek. Je způsobena skupinou virů známých jako adenoviry, které jsou kromě infekcí povrchu očí zodpovědné za způsobování infekčních onemocnění gastrointestinálního traktu a onemocnění dýchacího systému, jako je například virus běžného nachlazení. Sérotypy adenovirů 8, 19 a 37 jsou často spojovány s EKC.

Konjunktivitida označuje zánět spojivky, což je membrána, která pokrývá skléru a vnitřní stranu očních víček. Výsledkem zánětu je růžové nebo červené zbarvení oka, proto se onemocnění běžně označuje jako „růžové oko“.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

Rozvoj zánětu rohovky, keratitidy, odlišuje epidemickou keratokonjunktivitidu od ostatních forem konjunktivitidy a obvykle vzniká po čtvrtém dni od počátečního výskytu příznaků. Ten může progredovat do fokální epiteliální keratitidy a výsledné léze mohou trvat až dva týdny. Po uplynutí této doby se pod lézemi mohou vytvořit subepiteliální infiltráty (o nichž se předpokládá, že souvisejí s imunitní reakcí). Ty mohou přetrvávat roky a mohou způsobit snížení zrakové ostrosti.

Epidemická keratokonjunktivitida může v těžších případech také vyvolat membranózní nebo pseudomembranózní konjunktivitidu a způsobit zjizvení spojivky a tvorbu symblefaronu, kdy oční víčko přilne k rohovce.

Klinické fotografie

Obr. 1: Epifora, chemóza a difuzní erytém bulbární spojivky u pacienta s EKC; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obr. 2: Epifora, chemóza a difuzní erytém bulbární spojivky u pacienta s EKC, zobrazeno při větším zvětšení; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obr. 3: Erytém a chemóza bulbární spojivky u pacienta s EKC, pohled na temporální část spojivky při pohledu pacienta nosem; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obrázek 4: Erytém a chemóza bulbární spojivky u pacienta s EKC, pohled na nosní část spojivky při pohledu pacienta v čase; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obrázek 5: Folikulární reakce palpebrální spojivky u pacienta s EKC, horní víčko odklopené; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením oftalmologického oddělení UNC.

Obr. 6: Folikulární reakce palpebrální spojivky u pacienta s EKC, pohled s odklopeným horním víčkem; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obr. 7: Erytém palpebrální spojivky u pacienta s EKC, pohled s odklopeným dolním víčkem; klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Očního zobrazovacího oddělení UNC.

Obr. 8: Hmatná preaurikulární lymfatická uzlina (oblast mezi šipkami) u pacienta s EKC, pohled na deidentifikovaný levý obličej; Klinická fotografie pořízená s laskavým svolením Dr. Cousera se svolením pacienta.

Diagnostika

Epidemická keratokonjunktivitida se obvykle diagnostikuje na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, přičemž se hledají známé příznaky a symptomy. Fyzikální vyšetření se provádí pomocí štěrbinové lampy, avšak pokud není štěrbinová lampa k dispozici, může postačit i tužkové světlo. Tyto metody však mohou vést k nepřesné diagnóze, neboť se ukázalo, že příznaky a symptomy konjunktivitidy bývají nespecifické a ztěžují určení přesné příčiny nebo typu onemocnění. Typ výtoku je jedním z hlavních znaků používaných k rozlišení typů zánětu spojivek. Virová konjunktivitida má tendenci mít vodnatý výtok, zatímco bakteriální konjunktivitida bude mít tendenci mít výtok s hnisem, i když, jak bylo uvedeno, není to zárukou typu konjunktivitidy.

Z dostupných vyšetřovacích metod se nejčastěji používají buněčné kultury a imunologické testy. Polymerázová řetězová reakce (PCR) je další metodou, která se ukázala být přesnější než kombinace buněčné kultury a imunologického testu. Tyto diagnostické metody jsou však drahé a pro většinu ambulantních zařízení nejsou snadno dostupné.

Testování v ordinaci v místě péče

RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) byl schválen FDA v roce 2006 jako imunoanalýza v místě péče na bázi antigenu pro diagnostiku adenovirových infekcí . AdenoPlus je vylepšený přístroj druhé generace společnosti RPS, který byl schválen FDA v roce 2012 a poskytuje výsledek do 10 minut. Přístroj AdenoPlus využívá přímý odběr vzorků slz a technologii mikrofiltrace pro zvýšení citlivosti. V roce 2013 Sambursky a kol. publikovali výsledky prospektivní, sekvenční, maskované, multicentrické klinické studie 128 pacientů s klinicky diagnostikovanou adenovirovou konjunktivitidou s cílem porovnat citlivost a specificitu přístroje AdenoPlus s CC-IFA a PCR. Studie prokázala, že AdenoPlus má senzitivitu 90 % a specificitu 96 % ve srovnání s CC-IFA a 85 % a 98 % ve srovnání sPCR. Citlivost a specifičnost byla 93 %, resp. 98 % ve srovnání s CC-IFA i PCR.

V roce 2015 Kam et al rovněž uvedli vysokou specifičnost u AdenoPlus, ale mnohem nižší citlivost, než bylo dříve publikováno (39,5 % ve srovnání s PCR). Autoři dospěli k závěru, že PCR je citlivější test, a proto by se použití AdenoPlus mělo omezit na diagnosticky náročné případy.

Výhody testování adenovirů v ordinaci

Vzhledem k vysoce nakažlivé povaze adenovirové konjunktivitidy může zpoždění v diagnostice vést ke zbytečné izolaci nebo empirické antibakteriální či antivirové léčbě . Vzhledem k tomu, že přístroj AdenoPlus detekuje přítomnost virových částic, mohou výsledky korelovat s infekčností onemocnění a umožnit tak pacientům rychlejší návrat do školy a práce, když už virus není detekovatelný. Ve studii nákladové efektivity bylo prokázáno, že využití detektoru RPS Adeno ušetří 429,4 milionu dolarů a zabrání 1,1 milionu případů nevhodného použití antibiotik .

Možnost potvrdit adenovirovou infekci by navíc mohla umožnit studium a použití nových léčebných postupů pro adenovirové infekce, jako jsou ganciklovir, povidon jód, N-chlorotaurin a cyklosporin A.

Léčba

• Epidemická keratokonjunktivitida obvykle odezní sama a neexistuje žádná účinná léčba. Nebylo prokázáno, že by antivirové léky byly účinné proti virovým konjunktivitidám, zejména proti adenovirům zodpovědným za epidemickou keratokonjunktivitidu. V závažných případech se často předepisují lokální kortikosteroidy, které sice pomáhají zmírnit příznaky spojené se zánětem, ale nemají žádný významný vliv na urychlení doby uzdravení. Některé studie ve skutečnosti prokázaly, že užívání kortikosteroidů může ve skutečnosti prodloužit trvání onemocnění tím, že brání odstranění adenoviru imunitním systémem a zlepšuje replikaci viru.

• Další metody se zaměřují na úlevu od příznaků. Patří mezi ně studené obklady, umělé slzy a lokální cykloplegické léky ke zmírnění významných stížností na světloplachost.

• Povidon-jód je dezinfekční a antiseptický prostředek, který by mohl potenciálně nabídnout účinnou léčbu. K vyhodnocení jeho použití při léčbě tohoto stavu je třeba provést další studie.

Epidemiologie/prevence

Epidemická keratokonjunktivitida je vysoce nakažlivé onemocnění a vzhledem k tomu, že dosud neexistuje žádná účinná léčba, je nejlepší metodou řešení tohoto onemocnění prevence. Virus se může šířit kontaktem s infikovanými povrchy nebo předměty. Pacient může nemoc šířit dotykem nebo třením očí a následným dotykem jiného předmětu. Předměty, které přicházejí do styku s očima (např. kosmetika), by neměly být sdíleny ani by se neměly dostat do kontaktu s ostatními. Osoba může být nakažlivá dva týdny nebo déle poté, co se u ní poprvé objevily příznaky, což je třeba vzít v úvahu při rozhodování, zda se vrátit do práce nebo do školy.

Místem vzniku mnoha ohnisek nákazy EKC je často ordinace lékaře nebo nemocniční prostředí a na těchto místech by měla být důsledně prováděna preventivní opatření. Patří mezi ně opatření, jako je používání jednorázových nástrojů a pomůcek, používání rukavic a používání jednorázových krytů na nástroje, které nelze běžně zlikvidovat. Pokyny pro čištění nástrojů (např. tonometrů) se liší. Studie prokázaly rozdílnou účinnost čisticích prostředků, jako je peroxid vodíku a izopropylalkohol, pokud jde o jejich schopnost eliminovat adenovirus. Bylo navrženo, aby se vzhledem k nedostatku univerzálních pokynů dodržovaly čisticí protokoly výrobce přístroje.

Další zdroje

• Pogoreic, Deanna. „Tato společnost proměnila technologii používanou k detekci výbušnin v rychlý test na virové růžové oko“. Medcity News. October 24, 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• O společnosti Adenoplus. Společnost Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

1. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Zpřístupněno 28. června 2019.
2. Adenovirus-Associated Epidemic Keratoconjunctivitis Outbreaks – Four States, 2008-2010, Weekly, August 16, 2013, 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Bawazeer, Ahmed. Epidemická keratokonjunktivitida. Medscape. March 20, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
4. Adenoviry. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. December 27, 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
5. 5.0 5.1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
6. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Perspektivy adenovirových antivirotik. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
7. 7.0 7.1 Boyd, Kierstan. Conjunctivitis: Co je to růžové oko? eyeSmart, American Academy of Ophthalmology. Únor 1, 2014. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
8. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. „Epidemic Keratoconjunctivitis: The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment.“ (Současná situace a doporučení pro prevenci a léčbu). Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22. 3. 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Epidemická keratokonjunktivitida: Přehled současných koncepcí v managementu. Journal of Optometry: Peer-reviewed journal of the Spanish General Council of Optometry. Vol 06. Num 02. April 2013-June 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
10. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. Bližší pohled na zánět rohovky. Přehled rohovkových & Kontaktní čočky. 15. listopadu 2012. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
11. symblefaron. (b.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8. vydání. (2009). Získáno 15. února 2015 z http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Azari AA, Barney NP. Konjunktivitida: Systematický přehled diagnostiky a léčby. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
13. Sambursky, Robert, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology 113.10 (2006): 1758-1764.
14. Sambursky, Robert, et al. Sensitivity and specificity of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoassay for diagnosis inflammation related to dry eye (Citlivost a specifičnost imunoanalýzy matrixové metaloproteinázy 9 v místě péče pro diagnostiku zánětu souvisejícího se suchým okem). JAMA ophthalmology 131.1 (2013): 24-28.
15. Kam, KY Ronald, et al. „Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: a diagnostic accuracy study“ (Citlivost a specifičnost systému AdenoPlus v místě péče při detekci adenoviru u pacientů se zánětem spojivek na očním pohotovostním oddělení: studie diagnostické přesnosti). British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
16. Udeh, Belinda L., John E. Schneider a Robert L. Ohsfeldt. „Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis“ (Nákladová efektivita testu adenovirové konjunktivitidy v místě péče). Americký časopis lékařských věd 336.3 (2008): 254-264.
17. Tabbara KF, et al. Ganciclovir effects in adenoviral keratoconjunctivitis. Poster B253. Prezentováno na ARVO; Fort Lauderdale, Florida. 2001.
18. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
19. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Virucidal mechanism of action of NVC-422, a novel antimicrobial drug for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
20. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topical cyclosporine A inhibits subepithelial immune infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models. Cornea 2005;24:86-91
21. Epidemická keratokonjunktivitida. Zdravotnictví Nového Jižního Walesu. 1. července 2012. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
22. Grzybowski A, et al. The use of povidone-iodine in ofhthalmology – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
23. Pepose JS, et al. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Klinické hodnocení. PMID 29787732