Epidurální hematom

Jste si jisti, že má váš pacient epidurální hematom? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Epidurální hematom (EDH) je intrakraniální krvácení mezi zevní mozkovou plenu (dura mater) a lebku, obvykle způsobené úrazem. Hematom je nejčastěji způsoben přerušením meningeálních tepen nebo jejich větví. U dětí je však nejpravděpodobnější etiologií žilní krvácení ze zlomenin lebky v oblastech rychlého růstu kostí.

Typické lokalizace u dětí jsou frontální, parietookcipitální a zadní jáma. Klinické příznaky se liší v závislosti na věku dítěte. Klasickými příznaky jsou počáteční pokles vědomí způsobený vlastním úrazem, po kterém následuje interval bez příznaků. Protože se v epidurálním prostoru hromadí krev, může se stav dítěte rychle zhoršit. Počítačová tomografie (CT) obvykle prokáže bikonvexní a hyperdenzní lézi ohraničenou liniemi šití, často spojenou se středočárovým posunem.

Včasná diagnóza a léčba jsou nezbytné, aby se zabránilo neurologickému zhoršení a následnému deficitu.

Epidurální hematomy se nejčastěji vyskytují po úrazu hlavy, který může způsobit dočasnou ztrátu vědomí nebo kóma. Úraz často zasahuje spánkový lalok a vede k protržení střední meningeální tepny; může vzniknout také v důsledku ruptury přední meningeální tepny nebo durální žilní dutiny. Většina případů je doprovázena frakturou lebky.

EDH může být spojena s přechodným obdobím vědomí, známým také jako „lucidní interval“, po počáteční ztrátě vědomí v důsledku primárního poranění mozku. Po tomto „lucidním intervalu“ může rychlé zhoršení stavu v důsledku nahromadění krve způsobit bolesti hlavy, zvracení, ospalost, zmatenost, afázii, záchvaty a hemiparézu.

Pokud hematom zůstane nevyřešen, potenciální komplikace zahrnují zvýšený intrakraniální tlak (ICP), ipsilaterální rozšířenou zornici v důsledku komprese okohybného nervu a Cushingovu reakci sestávající z hypotenze, nepravidelného dýchání a také bradykardie. EDH postihující zadní jámu často zvyšuje ICP obstrukcí vývodů čtvrté komory a způsobuje hydrocefalus. Kromě toho může být příznakem také kortikální slepota.

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Subdurální hematomy (SDH) jsou spojeny s pomalejším nástupem EDH v důsledku pomalejšího žilního krvácení. Klinické příznaky se mohou objevit během několika minut nebo se mohou opozdit až o 2 týdny. Na počítačové tomografii (CT) hlavy se u akutního SDH zobrazí hyperdenzní léze ve tvaru půlměsíce.

Subarachnoidální krvácení (SAH) se může projevovat různými příznaky. Mezi charakteristické rysy patří silná a náhle vzniklá bolest hlavy, často popisovaná jako „nejhorší bolest hlavy v mém životě“. Bolest hlavy může být spojena s krátkou ztrátou vědomí, záchvatem, nevolností, zvracením nebo meningismem. Na CT vyšetření je krev přítomna ve více než 90 % případů, pokud je zobrazení provedeno v prvních 24 hodinách.

Co bylo příčinou vzniku tohoto onemocnění v této době?

Epidurální hematom je téměř výhradně způsoben úrazem hlavy. Nejvyšší výskyt se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých. Často dochází k postižení spánkového laloku, narušení sfenoidální kosti a přetržení střední meningeální tepny při jejím průchodu foramen spinosum. Toto přerušení vede k nahromadění krve mezi tvrdou plenou mozkovou a lebkou. Rozšiřující se hematom připomíná na zobrazovacích studiích bikonvexní čočku. Zvyšující se ICP sekundárně způsobené hromaděním krve vede nakonec k herniaci mozku a smrti, pokud nedojde k chirurgickému uvolnění komprese.

Ačkoli se ve většině případů jedná o arteriální poškození, narušení jedné z durálních žilních struktur může rovněž vést k EDH. V tomto případě může být klinické zhoršování postupné, což odpovídá pomalejší akumulaci venózní krve.

Netraumatická EDH je velmi vzácná a mezi možné příčiny patří komplikace neurochirurgického zákroku, epidurální absces, hemoragické nádory, infekce, koagulopatie, vrozené anomálie nebo cévní malformace dury, těhotenství, srpkovitá choroba, systematický lupus erythematodes, otevřená operace srdce, Pagetova choroba lebky a hemodialýza.

Jaká laboratorní vyšetření byste si měli vyžádat, abyste mohli diagnózu potvrdit? Jak byste měli výsledky interpretovat?

Nejprve by mělo být provedeno CT hlavy a/nebo magnetická rezonance mozku. Lumbální punkce je kontraindikována v případě akutního krvácení a zvýšeného ICP. Doplňková laboratorní vyšetření by měla zahrnovat kompletní krevní obraz a koagulační profil. Tato vyšetření jsou pro léčbu EDH nezbytná.

V závislosti na konkrétním případu mohou být nutná různá další vyšetření. Užitečným nástrojem k posouzení neurologického stavu pacienta je Glasgowská škála kómatu (GCS); u dětí ve věku 2 let a mladších se navíc doporučuje pediatrické GCS.

Pomohou zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?

Zobrazovací vyšetření, které se nejčastěji používá ke zjištění přítomnosti EDH, je CT hlavy, protože je široce dostupné a časově nenáročné. Epidurální krev se obvykle podobá bikonvexní čočce díky pevným duralovým úponům přítomným na lebečních švech (viz obrázek 1 a obrázek 2.). Příležitostně se v rámci EDH mohou objevit heterogenní ložiska nižší intenzity, která mohou indikovat aktivní extravazaci krve a vyžadovat okamžité chirurgické zhodnocení.

Figure 1.

Figure 2.

Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.

Figure 3.

Figure 4.

The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. Jeden CT řez je zahrnut do C, pokud je plocha krvácení větší než 75 % hematomu na CT řezu použitém v A; naopak je vyloučen, pokud je plocha menší než 25 % největší plochy krvácení.

MRI mozku může být doplňková nebo náhradní. MRI je nejužitečnější pro detekci EDH ve vertexu. Vzhled EDH se může v průběhu času vyvíjet podobně jako parenchymový hematom. Akutně vzniklá krevní sraženina je na T2 váženém MRI hypointenzivní kvůli přítomnosti deoxyhemoglobinu. Během následujících týdnů deoxyhemoglobin degraduje na methemoglobin, který se na T1 i T2 vážené MRI jeví jako světlý. Po několika, kdy zůstávají pouze hemosiderinová ložiska, se krevní sraženina stává na T1 vážené MRI hypointenzní.

K posouzení případných abnormálních cévních lézí může být užitečná také mozková angiografie.

Potvrzení diagnózy

Stejně jako u jakéhokoli jiného zdravotního stavu jsou klíčové kroky pro stanovení přesné diagnózy důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření.

Důležitými rysy anamnézy jsou úraz hlavy, ztráta vědomí, změněný duševní stav (tj. změna chování dítěte, kterou zaznamenali rodiče), bolest hlavy, zvracení, podrážděnost a bledost. Pro temporální EDH je typický interval bez příznaků, po kterém následuje rychlé klinické zhoršení. U EDH postihující zadní jámu mohou náhlému zhoršení předcházet závratě a zhoršená koordinace.

Při vyšetření kojenců ve věku 12 měsíců a mladších může být hmatný cefalohematom. Vyšetřující musí také pátrat po jakýchkoli lateralizujících příznacích, jako je hemiparéza, hemiplegie a anizokorie (nestejné zornice). Cushingova reakce je známkou zvýšeného ICP a možné herniace mozku.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má epidurální hematom, jaká léčba by měla být zahájena?

Nejbližší péče

Děti, které se dostaví s EDH, jsou ošetřovány jako pacienti s úrazem a počáteční posouzení se řídí „pravidlem ABC“ pokročilé traumatologické podpory života: zajištění dýchacích cest s ochranou krční páteře, dýchání a ventilace, stejně jako oběh s kontrolou krvácení. Dále se děti s GCS 8 nebo méně a s rychle se zhoršujícím mentálním stavem intubují a ventilují, aby se udržel pCO2 mezi 35 a 40 mmHg. Může být nutná resuscitace tekutinami, aby se zabránilo hypotenzi.

Kromě toho je třeba imobilizovat krční páteř a zároveň poskytovat doplňkový kyslík, aby se udržovala saturace nad 95 %. Pokud se objeví známky herniace a zvýšeného ICP, zahájí se hyperosmolární terapie manitolem při současném zvednutí hlavy lůžka pod úhlem 30 stupňů. U dětí, jejichž známky herniace nereagují na manitol, se doporučuje mírná hyperventilace s PaCO2 na úrovni 30-35 mmHg.

Známky zvýšeného ICP zahrnují změněný mentální stav, křeče, zornicové změny a zvracení. Bolesti hlavy a změněná úroveň vědomí následované zornicovými změnami a bradykardií svědčí pro hrozící transtentoriální herniaci u dětí. Herniace přes foramen magnum je spojena s downbeat nystagmem, bradykardií, bradypnoí a hypertenzí.

Koagulopatie by měly být řešeny pomocí vitaminu K, protamin sulfátu, čerstvé mražené plazmy, transfuzí trombocytů nebo koncentrátů srážecích faktorů.

Indikace k chirurgické evakuaci zahrnují jakoukoli symptomatickou EDH, rychlý pokles úrovně vědomí, zvýšený ICP, akutní asymptomatickou EDH radiograficky větší než 1 cm v nejhlubším místě, zornicové abnormality, mozečkové příznaky, hemiparézu a komatózní stav.

Dlouhodobá péče

Důrazně se doporučuje kontrolní CT hlavy 4 až 6 týdnů po chirurgické evakuaci k posouzení případného reziduálního nebo recidivujícího krvácení. Děti bez následného neurologického deficitu se mohou v této době vrátit do školy. V závislosti na věku dítěte a rozsahu poškození kosti jsou kontaktní sporty povoleny po dostatečném zhojení kosti.

U dětí s reziduálním neurologickým deficitem je indikována pracovní a fyzikální terapie. U dětí s anémií z nedostatku železa v důsledku krevní ztráty se doporučuje suplementace železa.

Jaké jsou možné výsledky epidurálního hematomu?

Prognostické faktory spojené s dobrým neurologickým zotavením po chirurgické evakuaci EDH zahrnují krátký časový interval mezi nástupem neurologických příznaků a chirurgickou evakuací, vysoké GCS při prezentaci a absenci přidružených lézí, jako jsou zornicové změny nebo subdurální hematom.

U dětí mladších 5 let je morbidita a mortalita EDH nižší než u starších dětí nebo dospělých, protože jejich lebeční švy jsou pružnější a jsou schopny pojmout rozšiřující se EDH. Úmrtnost spojená s EDH v dětské populaci je 2 až 6 %, ale je vyšší u dětí, které se dostaví s „jasným intervalem“, protože toto zdánlivé zlepšení může oddálit přesnou diagnózu a definitivní léčbu.

Co je příčinou tohoto onemocnění a jak je časté?

EDH se vyskytuje přibližně u 1 až 3 % uzavřených poranění hlavy v dětské populaci. U mužů je pravděpodobnost postižení nejméně dvakrát vyšší. Etiologie se liší v závislosti na věku. EDH je vzácná u novorozenců, ale může být spojena s porodem kleštěmi nebo vakuumextrakcí. U kojenců a malých dětí je nejčastějším mechanismem poranění náraz nízkou rychlostí (tj. pád). Týrání dětí představuje 6 až 18 % případů. U starších dětí jsou hlavní příčinou EDH srážky s motorovým vozidlem.

Jak je popsáno v Monroe-Kellieho doktríně, celkový objem intrakraniálního kompartmentu se v rámci rigidní lebky s uzavřenými stehy nemůže měnit. Tlak uvnitř lebeční klenby přímo závisí na objemu a poddajnosti mozkového parenchymu, mozkomíšního moku (CSF) a krve. Při rozšiřující se EDH dochází k posunu mozkového parenchymu, mozkomíšního moku a venózní krve. Nakonec může tento masivní efekt vyústit v herniaci mozku přes foramen magnum, která je fatální.

Tato patofyziologie se nemusí týkat malých dětí, jejichž lebeční švy zůstávají otevřené až do 18 měsíců věku a jejichž subarachnoidální i extracelulární prostory jsou relativně velké; proto mohou tolerovat rozšiřující se EDH lépe než starší děti a dospělí. Vzhledem k této schopnosti velkoobjemového intrakraniálního krvácení mohou být malé děti anemické dříve, než se u nich projeví známky zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP).

Spontánně vzniklá EDH je vzácná. V dětské populaci patří mezi potenciální etiologie infekce středního ucha nebo vedlejších nosních dutin, komplikace neurochirurgických výkonů (např. zavedení komorového zkratu), drobné poranění hlavy u dětí s koagulopatiemi, jako je hemofilie nebo trombocytopenie, invazivní nádor lebky, jako je histiocytóza z Langerhansových buněk nebo metastázy solidního nádoru do lebky, a srpkovitá anémie s infarktem lebky.

Další klinické projevy, které mohou pomoci při diagnostice a léčbě.

Děti s EDH v akutním stavu, s GCS 12 nebo nižším, musí být vyšetřeny neurochirurgem, který posoudí dítě pro chirurgický zákrok.

Jak lze epidurálnímu hematomu předcházet?

Protektivní opatření k prevenci úrazů hlavy zahrnují helmy používané při atletice a jízdě na kole, používání autosedaček a opatření v oblasti veřejného zdraví, která zdůrazňují odpovědnost rodičů a dalších poskytovatelů péče o děti za prevenci neúrazových poranění hlavy způsobených zneužitím.

Jaké jsou důkazy?

Ciurea, AV, Kapsalaki, EZ, Coman, TC. „Supratentoriální epidurální hematom traumatické etiologie u kojenců“. Childs Nerv Syst. vol. 23. 2007. pp. 335

Ersahin, Y, Mutluer, S, Güzelbag, E. „Extradural hematoma: analysis of 146 cases“. Childs Nerv Syst. vol. 9. 1993. pp. 96

Kothari, RU, Brott, T, Broderick, JP, Barsan, WG, Sauerbeck, LR, Zuccarello, M, Khoury, J. „The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes“. Stroke. vol. 27. 1996 Aug. pp. 1304-5.

Rocchi, G, Caroli, E, Raco, A. „Traumatický epidurální hematom u dětí“. J Child Neurol. vol. 20. 2005. s. 569

Teasdale, G, Jennett, B. „Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale“. Lancet. sv. 2. 1974. s. 81