Fokální nodulární hyperplazie

Fokální nodulární hyperplazie (FNH) je regenerativní masivní léze jater a druhá nejčastější benigní léze jater (nejčastější je hemangiom). Mnoho FNH má charakteristické radiografické rysy při multimodálním zobrazování, ale některé léze mohou mít atypický vzhled. Fokální nodulární hyperplazie jsou obvykle asymptomatické léze, které obvykle nevyžadují žádnou léčbu.

Epidemiologie

Fokální nodulární hyperplazie se nejčastěji vyskytují u dospělých osob mladšího až středního věku, s výraznou predispozicí žen 3,4; ~15 % (rozmezí 10-20 %) se vyskytuje u mužů 7 . Exogenní estrogeny nezpůsobují FNH, ani nezpůsobují zvětšení velikosti těchto útvarů. Nejčastější je izolovaný výskyt, ale až ve 20 % může být mnohočetný a může se vyskytovat s jinými lézemi, jako jsou hemangiomy apod.

Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.

Associations

Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:

• hepatic hemangiomas (most common) 6
• hereditary hemorrhagic telangiectasia
• arteriovenous malformations (AVM)
• anomalous venous drainage
• hepatic adenoma (possible but not proven) 16
• congenital absence of portal vein/portal vein atresia
• Budd-Chiari syndrome
• portal shunts
• idiopathic portal hypertension
• portal or pulmonary hypertension 7

Clinical presentation

These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. Na rozdíl od jaterních adenomů jsou FNH jen zřídka komplikovány spontánní rupturou a krvácením 1,4.

Patologie

Předpokládá se, že původ fokální nodulární hyperplazie je způsoben hyperplastickým růstem normálních hepatocytů s malformovaným biliárním drenážním systémem, pravděpodobně v reakci na již existující arteriovenózní malformaci 1,4.

Předpokládá se, že FNH vzniká v důsledku hyperplastického růstu normálních hepatocytů s malformovaným biliárním drenážním systémem. Arteriální zásobení pochází z jaterní tepny, zatímco žilní drenáž je vedena do jaterních žil. Fokální nodulární hyperplazie nemá portální žilní zásobení 9.

Fokální nodulární hyperplazie se dělí na dva typy 4:

1. typická: 80 %
2. atypická: 20 %

Typická FNH

Makroskopicky typické léze vykazují masu, která je často poměrně velká s dobře ohraničenými okraji, ale špatně opouzdřená. Charakteristickým znakem je prominující centrální jizva s vyzařujícími fibrózními septy, která je však přítomna v méně než 50 % případů7. Obvykle je přítomna velká centrální arterie s centrifugálním tokem podobným paprskovitému kolu 3,4 (bez portálních žil).

Histologicky se léze skládá z abnormální nodulární architektury, malformovaných cév a cholangiolární proliferace. Téměř normální hepatocyty jsou uspořádány v destičkách o tloušťce jedné až dvou buněk. Žlučové kanálky se obvykle nacházejí na rozhraní mezi hepatocyty a fibrózními oblastmi 1,2. Přítomny jsou Kupfferovy buňky 4,7.

Není zde žádný maligní potenciál 1.

Atypická FNH

Atypická FNH označuje lézi, která postrádá centrální jizvu a centrální tepnu, a je tedy při hrubé prohlídce a zobrazování hůře odlišitelná od jiných lézí, nebo abnormální nodulární architekturu, ale s abnormální cholangiolární proliferací 4.

Atypická FNH označuje lézi, která postrádá centrální jizvu a centrální tepnu, a je tedy hůře odlišitelná od jiných lézí.

Atypické rysy zahrnují také pseudokapsulu, heterogenitu léze (častěji se vyskytuje u adenomu), nezvětšení centrální jizvy a intralezionálního tuku 6.

Noduly mohou růst a mizet a nové noduly se mohou objevit i po resekci 7.

Varianty

Někteří autoři také popisují rozdělení atypické fokální nodulární hyperplazie na několik variant, mezi které patří 8:

• teleangiektatická varianta: nejčastější
• smíšená hyperplastická a adenomatózní varianta
• postižení s velkobuněčnou hepatocelulární atypií

Radiografické znaky

Jelikož se fokální nodulární hyperplazie obvykle léčí konzervativně, je přesné zobrazování nezbytné pro prevenci zbytečných zákroků. Navíc u žen ve fertilním věku je hlavní diferenciální diagnózou jaterní adenom a jeho biopsie může vést ke krvácení 1,17.

Je třeba poznamenat, že až 20 % pacientů s fokální nodulární hyperplazií bude mít vícečetné léze 4 a dalších 23 % bude mít hemangiomy 4.

Ultrazvuk

Echogenita fokální nodulární hyperplazie i její jizvy je různá a může být obtížné ji na ultrazvuku odhalit. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.

Contrast-enhanced ultrasound

• early arterial phase 14
  • FNH will enhance relative to background liver
  • typical FNA shows early arterial centrifugal filling
  • prominent feeding vessel may be seen
• late arterial phase
  • centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
• portal venous phase 14
  • sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
  • unenhanced scar may be present

CT

A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.

FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.

In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.

The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.

MRI

Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).

• T1
  • iso to moderately hypointense
  • hypointense central scar
• T2
  • iso to somewhat hyperintense
  • hyperintense central scar
• contrast studies
  • T1 C+ (Gd)
    • intense early arterial phase enhancement, similar to CT
    • isointense to liver on portal venous phase 10-12
    • centrální fibrotická jizva zachovává kontrast na opožděných skenech 13
  • T1 C+ (Eovist/Primovist)
    • včasné arteriální zesílení
    • zesílení přetrvává do opožděných fází 11 ve větší míře než jaterní pozadí v důsledku přítomnosti normálních hepatocytů a abnormálních žlučových kanálků
    • v opožděné hepatobiliární fázi slábne směrem k intenzitě jaterního pozadí, s malým množstvím přetrvávajícího zesílení (srov. adenomy, které jsou na hepatobiliární fázi klasicky hypointenzní vzhledem k játrům)
    • centrální fibrotická jizva se na hepatobiliární fázi obvykle nezvýší
  • T2* C+ (retikuloendoteliální látka: SPIO)
    • hypointenzní hmota v důsledku ztráty signálu citlivosti v důsledku vychytávání Kupfferovými buňkami (srov. adenomy, které vykazují nižší ztrátu signálu v důsledku vychytávání menším počtem Kupfferových buněk) 24

Nukleární medicína

K zobrazení FNH lze použít dvě radiofarmaka – Tc-99m sirný koloid a Tc-99m HIDA.

Koloid síry je vychytáván retikuloendoteliálním systémem, konkrétně Kupfferovými buňkami, které lemují jaterní sinusoidy18. Protože FNH je v podstatě fokálně malformovaná jaterní tkáň, obsahují tyto léze funkční Kupfferovy buňky a při nukleárním zobrazení vychytávají technecium-99m koloid síry.

Klasicky lze vzor vychytávání Tc-99m koloidu síry použít k odlišení FNH od jiných jaterních lézí, které neobsahují normální jaterní buňky, jako jsou jaterní adenomy, HCC a jaterní metastázy. FNH je spojena s normálním nebo zvýšeným vychytáváním radiotraceru, zatímco ostatní jsou spojeny s fokálním sníženým vychytáváním 4. Intenzivní fokální vychytávání je považováno za zcela specifické pro FNH 19.

To znamená, že až 30 % lézí FNH se projevuje fotopenií 19.

. Jaterní adenomy mohou vzácně obsahovat Kupfferovy buňky a mohou být spojeny s normálním vychytáváním 19.

Radiofarmaka HIDA jsou vychytávána a vylučována hepatocyty podobně jako bilirubin a žluč. Protože FNH obsahuje všechny typy jaterních buněk (včetně hepatocytů a žlučových kanálků), lze HIDA použít k zobrazení FNH. Omezené důkazy naznačují, že skenování pomocí HIDA by mohlo být přesnější než tradičněji používané skenování pomocí sirného koloidu.

Obvyklými nálezy skenování pomocí HIDA, které odpovídají lézi FNH, jsou zvýšený průtok krve, rychlé vychytávání v játrech a opožděná clearance traceru z léze. Tento obraz je údajně patrný u více než 90 % pacientů 23.

Léčba a prognóza

Fokální nodulární hyperplazie jsou benigní, bez maligního potenciálu a s mizivým rizikem komplikací (ruptura, krvácení), a proto jsou obvykle léčeny konzervativně 1.

Léčba a prognóza

Fokální nodulární hyperplazie jsou benigní, bez maligního potenciálu a s mizivým rizikem komplikací.

Diferenciální diagnóza

Obecné diferenciální úvahy při zobrazování zahrnují:

• jaterní adenom: obvykle heterogennější CT portální a opožděné fáze vyplavení kontrastu; na MR opožděné fáze nedochází k retenci gadoxetátu a je spojen s tukem, kalcifikacemi nebo krvácením
• hepatocelulární karcinom (HCC): obvykle při cirhóze; vaskulární invaze
• fibrolamelární (FL) HCC
  • obě FNH & FL-HCC mají běžně hypointenzní „centrální jizvu“ představující fibrózu, takže tento znak je pro odlišení méně užitečný
  • FL-HCC má tendenci se na předkontrastním T1/T2 váženém zobrazení jevit výrazněji odlišený od přilehlého jaterního parenchymu
  • často větší (>12 cm)
  • kalcifikace (neobvyklé u FNH), histopatologicky odpovídající nekróze a reakci typu cizího tělesa20
  • 70 % je přítomno s metastázami nebo s důkazy biliární, vaskulární a uzlinové invaze
  • snížená aktivita při vyšetření Tc-99m / sirným koloidem
• hypervaskulární jaterní metastázy: obvykle mnohočetné; CT portální a opožděné fáze hypodenzní (vymývání); starší pacienti se známým primárním nádorem
• jaterní hemangiom: periferní a centripetální enhancement; cévy izodenzní; bez centrální jizvy; pouze malé s rychlým zesílením simulují fokální nodulární hyperplazii (FNH)
• intrahepatální cholangiokarcinom (hypoenhancing v dřívějších arteriálních/venózních fázích s opožděným zesílením, dominantní velká centrální jizva) 21

Praktické body

• v případě cirhotických jater buďte opatrní při diagnostice hypervaskulární léze jako FNH, pokud jste definitivně nevyloučili HCC
• FNH obvykle nemá kapsulu; pokud hypervaskulární jaterní útvar kapsulu má, dejte v diferenciální diagnóze přednost HCC před FNH
• při použití kyseliny gadoxetické (Eovist/Primovist) se vzhled FNH a zánětlivého jaterního adenomu pravděpodobně překrývá; pokud má pacient rizikové faktory (např.např. metabolický syndrom), zvažte v rámci diferenciální diagnózy oba faktory.15