V textovém režimu: Všechny otázky a odpovědi jsou uvedeny k přečtení a zodpovězení vlastním tempem. Tuto zkoušku si můžete také zkopírovat a vytisknout.
1. U pacienta X je diagnostikována zácpa. Která ošetřovatelská intervence je jako znalá sestra vhodná pro udržení normální funkce střev?
A. Posouzení příjmu stravy
B. Snížení příjmu tekutin
C. Poskytnutí omezené fyzické aktivity
D. Otáčení, kašel a hluboké dýchání
2. Dvanáctiletý chlapec byl před dvěma dny přijat do nemocnice kvůli hypertermii. Jeho ošetřující sestra Dennis si není zcela jistá plánem péče. Která z následujících ošetřovatelských intervencí by měla být zahrnuta do plánu péče o klienta?
A. Snížení pokojové teploty
B. Omezení přísunu tekutin o 2 000 ml/den
C. Měření axilární teploty každé 4 hodiny
D. Podávání antiemetik
3. Tom je po 5 dnech hospitalizace připraven k propuštění z lékařsko-chirurgického oddělení. Které prohlášení klienta naznačuje sestře, že Tom rozumí propouštěcímu poučení o buněčném poškození?
A. „Nemusím chodit k lékaři, pokud nemám problémy.“
B. „Jakmile se budu cítit lépe, mohu přestat užívat antibiotika.“
C. „Pokud mám zarudnutí, výtok nebo horečku, měl/a bych zavolat svého lékaře.“
D. „Jakmile se vrátím domů, mohu se vrátit ke svým běžným činnostem.“
4. Sestra Katee pečuje o Adama, 22letého klienta, v zařízení pro dlouhodobě nemocné. Která ošetřovatelská intervence by byla vhodná při určování ošetřovatelských zásahů zaměřených na podporu a prevenci kontraktur? Vyberte všechny, které se hodí.
A. Seskupení činností tak, aby byla umožněna nepřerušovaná doba odpočinku
B. Udržování správné polohy těla po celou dobu
C. Sledování příjmu a výdeje, v případě potřeby s použitím urometru
D. Používání podložky pod nohy nebo polštářů k udržení nohou ve správné poloze
E. Provádění aktivních a pasivních cvičení v rozsahu pohybu
F. Denní vážení klienta ve stejnou dobu a ve stejném oblečení
5. Vážit klienta. Šestatřicetiletý klient má být po pěti dnech propuštěn z nemocnice z důvodu operace. Kterou intervenci by měla sestra domácí zdravotní péče zahrnout do pokynů o opatřeních k prevenci zácpy?
A. Odradit klienta od konzumace velkého množství potravin obsahujících hrubou stravu ve stravě.
B. Povzbuzování klienta k pravidelnému používání projímadel, aby bylo zajištěno dostatečné vylučování stolice.
C. Poučení klienta, aby si stanovil harmonogram vyprazdňování střev, který se bude každý den měnit.
D. Instruování klienta, aby si každý večer naplnil dvoulitrovou láhev vodou a následující den ji vypil.
6. Pan McPartlin utrpěl po dopravní nehodě odřeniny a tržné rány. Byl hospitalizován a léčil se několik týdnů. Při plánování péče o klienta s poraněním buněk by sestra měla zvážit, které vědecké zdůvodnění?
A. Výživové potřeby se u dobře živeného dospělého člověka nemění.
B. Věk je nevýznamným faktorem při obnově buněk.
C. Přítomnost infekce může zpomalit proces hojení.
D. Tkáň s nedostatečným krevním zásobením se může hojit rychleji.
7. Dvaadvacetiletá žena vykazuje během ošetření v nemocnici grimasy v obličeji v důsledku popáleninového traumatu. Která ošetřovatelská intervence by měla být zařazena pro snížení bolesti v důsledku poranění buněk?
A. Podávání protizánětlivých látek podle předpisu
B. Zvednutí poraněné oblasti, aby se snížil žilní návrat k srdci
C. Udržování kůže v čistotě a suchu
D. Zpočátku přikládat teplé zábaly ke snížení otoku
8. O Lisu, klientku se změněnou funkcí močení, pečuje zdravotní sestra Tine. Kterou intervenci je vhodné zahrnout při sestavování plánu péče o Lisu, u níž dochází k driblování moči?
A. Zavedení zavedeného Foleyova katétru
B. Nechat klientku provádět Kegelovy cviky
C. Udržování čisté a suché pokožky
D. Používání vložek nebo plenek u klienta
9. V případě, že se klientovi nedaří vyměšovat, je třeba provést následující úkony. Jeron je přijat do nemocnice kvůli bakteriálnímu zápalu plic. Je horečnatý, potopený, má dušnost a astma. Který cíl je pro klienta nejdůležitější?
A. Prevence nadbytku objemu tekutin
B. Udržení adekvátní oxygenace
C. Edukace o prevenci infekcí
D. Snížení bolestivosti
10. Jaký je cíl? Rogelio, 32letý pacient, má být propuštěn z akutní péče. Kterou ošetřovatelskou intervenci je nejdůležitější zahrnout do plánu péče?
A. Techniky snižování stresu
B. Hodnocení domácího prostředí
C. Opatření pro péči o pokožku
D. Účast na činnostech denního života
11. Jaké jsou možnosti zapojení do činnosti denního života? Paní dela Riva je v prvním trimestru těhotenství. Celý den leží, protože si její gynekolog vyžádal úplný klid na lůžku. Která ošetřovatelská intervence je vhodná při řešení potřeby klientky zachovat integritu kůže?
A. Přesné sledování příjmu a výdeje
B. Pokyn klientce, aby každé 2 hodiny odkašlávala a zhluboka dýchala
C. Udržování suchého a nepomačkaného prádla
D. Používání prkénka na nohy k udržení správné anatomické polohy
12. Způsob, jakým klient udržuje správnou anatomickou polohu. Maya, která je hospitalizována v nemocnici, má naplánovanou všeobecnou prohlídku a fyzikální vyšetření. Sestra Timothy si všimla zarudlé oblasti nad jejím levým bokem. Co by měla sestra udělat jako první?
A. Masírovat zarudlé místo po dobu několika minut
B. Okamžitě informovat lékaře
C. Zajistit zařízení pro uvolnění tlaku
D. Otočte klienta na 2 hodiny na pravý bok
13. Vezměte si na starost, zda je klient v pořádku. Poté, co sestra Kara vyhodnotila jeho stížnosti na bolest hodnocené jako 8 na stupnici 1 (žádná bolest) 10 10 (nejhorší bolest), bylo zjištěno, že Pierro projevuje grimasy v obličeji. Jakou intervenci by měla sestra provést?
A. Okamžitě podat klientovi objednaný lék proti bolesti
B. Místo podání léků proti bolesti použít řízenou imaginaci
C. Pomocí terapeutického rozhovoru se pokusit odradit klienta od podávání léků proti bolesti
D. Pokus o vyloučení komplikací před podáním léků proti bolesti
14. V případě, že klientovi podáte léky proti bolesti, zkuste se o to pokusit. Sestra Marthia učí své studenty o kontrole bakterií. Který zásah je nejdůležitějším faktorem při prevenci šíření mikroorganismu?
A. Udržování asepse při zavádění nitroděložního katétru
B. Používání roušek, plášťů a rukavic při ošetřování klientů s infekcí
C. Správná technika mytí rukou
D. Čištění rozlitých krevních skvrn pomocí hydrochloridu sodného
15. Čištění rozlitých krevních skvrn pomocí hydrochloridu sodného
. V péči sestry Marky je pacient s neurčitým turgorem kůže, suchými sliznicemi a sníženým výdejem moči. Kterou ošetřovatelskou intervenci by měl Mark zahrnout do plánu péče o pacienta?
A. Podávání kapaček a perorálních tekutin
B. Seskupení potřebných činností v průběhu dne
C. Posouzení barvy, zápachu a množství sputa
D. Sledování hladiny albuminu a celkových bílkovin v séru
16. Jaké jsou výsledky vyšetření? Khaleesi je přijata do nemocnice kvůli tomu, že má nižší než normální hladinu draslíku v krvi. V její anamnéze je uvedeno zvracení a průjem před hospitalizací. Které potraviny by měla sestra klientce doporučit zvýšit?
A. Celozrnné výrobky a ořechy
B. Mléčné výrobky a zelenou listovou zeleninu
C. Vepřové výrobky a konzervovanou zeleninu
D. Pomerančovou šťávu a banány
17. Mary Jean, studentka prvního ročníku ošetřovatelství, byla převezena na klinické oddělení kvůli hyperventilaci. Která ošetřovatelská intervence je nejvhodnější pro klienta, u něhož se následně rozvíjí respirační alkalóza?
A. Podání chloridu sodného i.v.
B. Povzbuzování k pomalému, hlubokému dýchání
C. Příprava na podání bikarbonátu sodného
D. Podání kyslíkové terapie s nízkým průtokem
18. V případě, že je nutné podat kyslík, je třeba provést následující kroky. Sestra John Joseph sčítá příjem a výdej u Eleny Reyesové, klientky s diagnózou sepse, která je na čiré tekuté stravě. Klientka během směny přijme 8 oz jablečného džusu, 850 ml vody, 2 šálky hovězího vývaru a 900 ml polonormálního fyziologického roztoku a vydá 1 500 ml moči. Kolik mililitrů má sestra zdokumentovat jako příjem klienta.
A. 2 230
B. 2 740
C. 2 470
D. 2 320
19. Jaký je počet odběrů? Laboratorní vyšetření Marie Joy ukázalo, že její sérový vápník je 2,5 mEq/L. Který hodnotící údaj sestra zdokumentuje, když se u klienta s diagnózou hypokalcemie po nafouknutí manžety krevního tlaku objeví karpopedální křeč?
A. Pozitivní Trousseauovo znamení
B. Pozitivní Chvostekův příznak
C. Tetanie
D. Parestézie
20. Jaký je výsledek? Laboratorní testy odhalily, že pacient Z má 170 mEq/L. Který klinický projev by sestra Natty měla posoudit?
A. Napjatý kožní turgor a žízeň
B. Svalové záškuby a tetanii
C. Ovocný dech a Kussmaulovo dýchání
D. Svalová slabost a parestézie
21. Svalová slabost a parestézie. Mang Teban má v anamnéze chronickou obstrukční plicní nemoc a má následující výsledky plynů v arteriální krvi: parciální tlak kyslíku (PO2) 55 mm Hg a parciální tlak oxidu uhličitého (PCO2) 60 mm Hg. Při pokusu o zlepšení hodnot krevních plynů tohoto klienta prostřednictvím zlepšení ventilace a kyslíkové terapie, co je pro klienta hlavním podnětem k dýchání?
A. Vysoký PCO2
B. Nízký PO2
C. Normální pH
D. Normální hladina hydrogenuhličitanů (HCO3)
22. Jaký je stav pacienta? U klienta s velmi suchými ústy, kůží a sliznicemi je diagnostikována dehydratace. Jakou intervenci by měla sestra provést při péči o klienta s diagnostikovaným deficitem objemu tekutin?
A. Posouzení příjmu a výdeje moči
B. Zjišťování hmotnosti klienta jednou týdně v různých denních dobách
C. Sledování výsledků vyšetření arteriálních krevních plynů (ABG)
D. Udržování i.v. terapie při rychlosti udržování otevřené žíly
23. Ve které situaci s klientem musí sestra probrat, jak je důležité vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem draslíku?
A. Čtrnáctiletá Elena, která užívá diuretika
B. Šestnáctiletý John Joseph s ileostomií
C. Šestnáctiletý Gabriel s metabolickou acidózou
D. Osmnáctiletý Albert, který má onemocnění ledvin
24. Jaká je jeho diagnóza? Genevieve je diagnostikována hypomagnezémie, která ošetřovatelská intervence by byla vhodná?
A. Zavedení preventivních opatření proti záchvatům, aby se předešlo zranění
B. Poučení klienta o důležitosti prevence infekce
C. Zamezení použití těsného škrtidla při odběru krve
D. Poučení klienta o důležitosti včasné ambitace
25. Poučení klienta o důležitosti včasné ambitace
. Který elektrolyt by sestra určila jako hlavní elektrolyt zodpovědný za určení koncentrace extracelulární tekutiny?
A. Draslík
B. Fosfát
C. Chlorid
D. Sodík
26. Jaký je obsah chloridu v krvi? Jon má hladinu draslíku 6,5 mEq/l, který lék by ošetřovatelka Wilma předpokládala?
A. Doplňky stravy obsahující draslík
B. Kayexalát
C. Glukonát vápenatý
D. Tablety s obsahem sodíku
27. Jaký je obsah sodíku v krvi? Který klinický projev by sestru vedl k podezření, že se u klienta vyskytuje hypermagnezémie?
A. Bolest svalů a akutní rabdomyolýza
B. Horká, zarudlá kůže a diaforéza
C. Kalcifikace měkkých tkání a hyperreflexie
D. Zvýšená dechová frekvence a hloubka dýchání
28. Joshua dostává furosemid a digoxin, které laboratorní údaje by bylo nejdůležitější vyhodnotit při plánování péče o klienta?
A. Hladina sodíku
B. Hladina hořčíku
C. Hladina draslíku
D. Hladina vápníku
29. Jaké jsou výsledky vyšetření? Pan Salcedo má následující hodnoty arteriálních krevních plynů (ABG): pH 7,34, parciální tlak arteriálního kyslíku 80 mm Hg, parciální tlak arteriálního oxidu uhličitého 49 mm Hg a hladinu bikarbonátu 24 mEq/l.
Pan Salcedo má následující hodnoty arteriálních krevních plynů. Jakou intervenci by měla sestra na základě těchto výsledků provést?
A. Instruovat klienta, aby pomalu dýchal do papírového sáčku
B. Podání kyslíku s nízkým průtokem
C. Povzbuzení klienta ke kašli a hlubokému dýchání
D. Nic, protože tyto hodnoty ABG jsou v mezích normy.
30. Jaké hodnoty ABG má klient? U klienta je diagnostikována metabolická acidóza, co by sestra očekávala, že zdravotník nařídí?
A. Draslík
B. Hydrogenuhličitan sodný
C. Hladinu sodíku v séru
D. Bronchodilatancia
Odpovědi a zdůvodnění
Zde jsou uvedeny odpovědi k této zkoušce. Zhodnoťte svůj výkon tím, že zkontrolujete své odpovědi proti těm, které jsou uvedeny níže. Pokud máte nějaké spory nebo vysvětlení, směřujte je prosím do sekce komentářů.
1. Jaké jsou vaše odpovědi? Odpovězte: A. Posouzení příjmu stravy
Posouzení příjmu stravy poskytuje podklady pro obvyklé postupy klienta a může pomoci určit, zda má klient sklon k zácpě nebo průjmu. Omezená fyzická aktivita může přispívat k zácpě v důsledku snížené peristaltiky. Otáčení, kašel a hluboké dýchání pomáhají podporovat výměnu plynů. Příjem tekutin by měl být zvýšen, aby se napomohlo vylučování stolice.
2. Odpověď:
Příjem tekutin by měl být zvýšen: A. Snížení pokojové teploty
U pacienta s hypertermií může snížení pokojové teploty pomoci snížit tělesnou teplotu. Nezbytné mohou být také vlažné koupele, chladivé obklady a chladicí přikrývka. Ke snížení horečky jsou indikována antipyretika, nikoli antiemetika. Měření teploty ústy nebo rektálně je obecně akceptováno a je přesnější než měření v podpaží. Tekutiny by měly být podporovány, nikoli omezovány, aby se kompenzovaly necitlivé ztráty.
3. Odpovězte: C. „Pokud mám zarudnutí, drenáž nebo horečku, měl bych zavolat svého lékaře.“
Vědomí, že zarudnutí, drenáž nebo horečka – známky infekce spojené s buněčným poškozením – vyžadují hlášení, svědčí o tom, že klient porozuměl poučení sestry při propuštění. Následné kontroly by měly být podporovány s důrazem na dodržování antibiotik, i když se klient cítí lépe. Po buněčném poranění obvykle dochází k omezení aktivit.
4. Odpovězte: B, D, E
Správné zarovnání těla, prevence poklesu nohou a cvičení v rozsahu pohybu pomohou zabránit vzniku kontraktur. Seskupení činností pomůže podpořit dostatečný odpočinek. Monitorování příjmu a výdeje a vážení klienta pomůže udržet rovnováhu tekutin a elektrolytů.
5. V případě, že se budete snažit udržet rovnováhu tekutin a elektrolytů, pomůže vám to. Odpovězte: D. Instruujte klienta, aby si každý večer naplnil dvoulitrovou láhev vodou a druhý den ji vypil.
Klíčem k prevenci zácpy je dostatek tekutin a vlákniny ve stravě. Pověřit klienta, aby si každý večer naplnil 2l láhev vodou a následující den ji vypil, je jednou z metod, jak zajistit, aby klient denně přijal alespoň 2 000 ml vody. Klient by měl být také poučen, aby v průběhu dne pil veškeré další tekutiny. Doporučují se potraviny s vysokým obsahem vlákniny nebo hrubé stravy. Projímadla by se neměla rutinně používat k eliminaci střev. Měla by se používat pouze v krajním případě, protože klienti se na nich mohou stát závislými. Měl by být stanoven pravidelný plán vyprazdňování střev.
6. Odpověď: V případě, že se jedná o vylučování střev, je třeba, abyste si stanovili pravidelný harmonogram vyprazdňování: C. Přítomnost infekce může zpomalit proces hojení.
Infekce zhoršuje hojení rány. Pro hojení je nezbytné dostatečné prokrvení. Pokud je nedostatečné, hojení se zpomaluje. Výživové potřeby, včetně potřeb bílkovin a kalorií, se zvyšují u všech klientů, kteří podstupují buněčnou opravu, protože dostatečný příjem bílkovin a kalorií je nezbytný pro optimální buněčnou opravu. Starší klienti mohou mít snížený průtok krve kůží, atrofii a sníženou funkci orgánů a změněnou imunitu. Tyto stavy zpomalují buněčnou reparaci a zvyšují riziko infekce.
7. Odpovězte: A. Podávání protizánětlivých látek podle předpisu
Protizánětlivé látky pomáhají snižovat otok a zmírňují tlak na nervová zakončení, čímž následně snižují bolest. Zvýšení poraněné oblasti zvyšuje žilní návrat k srdci. Udržování čisté a suché kůže pomáhá předcházet jejímu poškození. Zpočátku by měly být používány chladivé, nikoliv teplé zábaly, které způsobují zúžení cév a snižují otok.
8. Odpověď: V případě, že je poraněný člověk zraněný, je nutné použít chladivé zábaly, nikoliv teplé zábaly: B. Nechat klientku provádět Kegelovy cviky
Kegelovy cviky, které pomáhají posilovat svaly v perineální oblasti, se používají k udržení kontinence moči. Při provádění těchto cviků klientka stahuje svaly pánevního dna po dobu 4 sekund 10krát alespoň 20krát denně a zastavuje a spouští proud moči. Zavádění zavedeného Foleyho katétru zvyšuje riziko infekce a je třeba se mu vyhnout. Sestra by měla klienta povzbudit, aby si vytvořil plán toalety založený na běžných močových návycích. Navrhování použití toalety každých 8 hodin však může být příliš dlouhým intervalem čekání. Vložky nebo pleny by měly být použity pouze v krajním případě.
9. V případě, že se pacient ocitne na toaletě, je třeba se obrátit na lékařskou pomoc. Odpovězte: B. Udržování dostatečné oxygenace
Pro klienta s astmatem a infekcí je prioritou oxygenace. Udržování adekvátní oxygenace snižuje riziko fyziologického poškození v důsledku buněčné hypoxie, která je hlavní příčinou buněčné smrti. U tohoto klienta je pravděpodobnější deficit objemu tekutin v důsledku horečky a diaforézy, nikoliv nadbytek. V tomto scénáři nejsou uvedeny žádné informace týkající se bolesti. Výuka o kontrole infekcí není v tuto chvíli vhodná, ale byla by vhodná před propuštěním.
10. Odpovězte: B. Hodnocení domácího prostředí
Po propuštění je klient zodpovědný za svou vlastní péči a management udržování zdraví. Součástí propuštění je posouzení domácího prostředí pro určení schopnosti klienta udržet si zdraví doma.
11. V případě, že je klient propuštěn, je třeba provést hodnocení domácího prostředí. Odpovězte: C. Udržování suchého a nepomačkaného prádla
Udržování suchého a nepomačkaného prádla pomáhá zabránit tomu, aby vlhkost a tlak narušovaly dostatečné prokrvení tkání, což pomáhá udržovat integritu kůže. Použití podložky pod nohy je vhodné pro udržení normální funkční polohy těla. Sledování příjmu a výdeje pomáhá při posuzování a udržování funkce močového měchýře. Vykašlávání a hluboké dýchání pomáhají podporovat výměnu plynů.
12. Odpovězte: D. Otočte klienta na 2 hodiny na pravý bok
Otočení klienta na pravý bok zmírňuje tlak a podporuje dostatečné prokrvení levé kyčle. Zarudlou oblast nikdy nemasírujeme, protože tím můžeme zvýšit poškození již zarudlé, poškozené oblasti. Poskytovatele zdravotní péče není třeba informovat okamžitě. Poskytovatel zdravotní péče by však měl být o tomto nálezu informován při příští návštěvě jednotky. Zajištění zařízení pro uvolnění tlaku je vhodné, ale to se provádí až po otočení klienta.
13. V případě, že se klient ocitne v bezvědomí, je vhodné, aby si ošetřující lékař zajistil zařízení pro uvolnění tlaku. Odpovězte: D. Snaha vyloučit komplikace před podáním léků proti bolesti
Při zásahu u klienta, který si stěžuje na bolest, musí sestra vždy určit, zda se jedná o očekávanou bolest nebo o komplikaci, která vyžaduje okamžitý ošetřovatelský zásah. To musí provést ještě před podáním léku. Řízená imaginace by měla být použita spolu s podáním léků proti bolesti, nikoli místo něj. Sestra by měla klientovi podat lék a ne ho od podání léku odrazovat.
14. V případě, že sestra podává lék proti bolesti, měla by ho od podání léku odrazovat. Odpovězte: C. Správná technika mytí rukou
Mytí rukou zůstává nejúčinnějším postupem pro kontrolu mikroorganismů a výskytu nozokomiálních infekcí. Aseptická technika je nezbytná při invazivních zákrocích, včetně zavedených katétrů. Masky, pláště a rukavice jsou nezbytné pouze v případě, že je vysoká pravděpodobnost kontaktu s krví nebo tělními tekutinami. Rozlitá krev od klientů se syndromem získané imunodeficience by měla být vyčištěna hydrochloridem sodným.
15. V případě, že dojde k rozlití krve od klientů se syndromem získané imunodeficience, je třeba ji vyčistit. Odpovězte: A. Podávání kapaček a perorálních tekutin
Nález z hodnocení klienta by sestru vedl k podezření, že je klient dehydratovaný. Podání nitrožilních tekutin je vhodné. Vyhodnocení sputa by bylo vhodné u klienta s problémy spojenými s poruchou výměny plynů nebo neefektivní průchodností dýchacích cest. Sledování hladiny albuminu a bílkovin je vhodné u klientů s nedostatečnou výživou. Shlukování činností pomáhá při šetření energií a podporuje odpočinek.
16. V případě, že se jedná o klienta, který se necítí dobře, je třeba provést vyšetření. Odpovězte: D. Pomerančový džus a banány
Klient s hypokalémií potřebuje zvýšit příjem potravin s vysokým obsahem draslíku. Pomerančový džus a banány mají vysoký obsah draslíku, stejně jako rozinky, meruňky, avokádo, fazole a brambory. Klientovi s hypomagnezémií bychom doporučili celozrnné potraviny a ořechy; mléčné výrobky a zelená listová zelenina jsou pro klienta s hypokalcemií dobrým zdrojem vápníku. Výrobky z vepřového masa a konzervovaná zelenina mají vysoký obsah sodíku, a proto je doporučujeme klientovi s hyponatremií.
17. Doporučujeme, aby klient s hyponatrémií využíval vepřové maso. Odpovězte: B. Podporujte pomalé, hluboké dýchání
Klient, u kterého dochází k hyperventilaci a následně k respirační alkalóze, ztrácí příliš mnoho oxidu uhličitého. Je třeba přijmout opatření, která vedou k zadržení oxidu uhličitého. Podporujte pomalé, hluboké dýchání, které zadrží oxid uhličitý a zvrátí respirační alkalózu. Při chronické respirační acidóze je vhodné podávat kyslíkovou terapii s nízkým průtokem. Podávání hydrogenuhličitanu sodného je vhodné pro léčbu metabolické acidózy a podávání chloridu sodného je vhodné pro léčbu metabolické alkalózy.
18. Podávání hydrogenuhličitanu sodného je vhodné pro léčbu metabolické acidózy. Odpovězte: C. 2 470
Příjem tekutin zahrnuje 8 oz (240 ml) jablečného džusu, 850 ml vody, 2 šálky (480 ml) hovězího vývaru a 900 ml kapačky, což představuje celkový příjem 2 470 ml za směnu.
19. Odpovězte: A. Pozitivní Trousseauovo znamení
Pozitivní Trousseauovo znamení se u klienta s hypokalcémií týká karpopedálního spasmu, který se objeví obvykle během 2 až 5 minut po nasazení a nafouknutí manžety krevního tlaku na hodnotu asi o 20 mm Hg vyšší, než je systolický tlak na paži. Tento křečový stav vzniká v důsledku obstrukce krevního zásobení loketního nervu. Chvostekův příznak označuje záškuby lícního nervu při poklepu pod ušním lalůčkem. Parestézie označuje necitlivost nebo brnění. Tetanie je klinický projev hypokalcémie, který se označuje brněním konečků prstů v okolí úst a svalovými křečemi v končetinách a obličeji.
20. Odpovězte: A. Napjatý kožní turgor a žízeň
Hypernatrémie znamená zvýšenou hladinu sodíku v séru, obvykle nad 145 mEq/L. Typicky se u klienta projevuje tenzní turgor kůže a žízeň ve spojení se suchými, lepkavými sliznicemi, letargií a neklidem. Svalová slabost a parestezie jsou spojeny s hypokalémií; ovocný dech a Kussmaulovo dýchání jsou spojeny s diabetickou ketoacidózou. Svalové záškuby a tetanie se mohou vyskytnout při hyperkalcemii nebo hyperfosfatemii.
21. Svalové záškuby a tetanie se mohou vyskytnout při hyperkalcemii nebo hyperfosfatemii. Odpovězte: B. Nízký PO2
Chronicky zvýšená hladina PCO2 (nad 50 mmHg) je spojena s neadekvátní reakcí dechového centra na plazmatický oxid uhličitý. Hlavním podnětem k dýchání se pak stává hypoxie (nízký PO2). Vysoká hladina PCO2 a normální hladina pH a HCO3 by u tohoto klienta nebyly hlavními podněty k dýchání.
22. V případě, že by se klient ocitl v situaci, kdy by měl dýchat, bylo by jeho dýchání ovlivněno. Odpovězte: A. Posouzení příjmu a výdeje moči
U klienta s deficitem objemu tekutin je nezbytné posoudit výdej moči (v případě potřeby pomocí urometru), aby byl zajištěn výdej alespoň 30 ml/hod. Klient by měl být vážen denně, nikoli jednou týdně, a každý den ve stejnou dobu, obvykle ráno. Monitorování ABG není u tohoto klienta nutné. Spíše by se nejspíše hodnotila hladina elektrolytů v séru. Klientovi by také měla být podávána kapačka rychlostí alespoň 75 ml/hod, pokud ne vyšší, aby se korigoval objemový deficit tekutin.
23. Odpovězte: D. Albert, který má onemocnění ledvin
Klienti s onemocněním ledvin jsou náchylní k hyperkalémii a měli by se vyhýbat potravinám s vysokým obsahem draslíku. Klienti užívající diuretika, s ileostomií nebo s metabolickou acidózou mohou být hypokalemičtí a měli by být povzbuzováni, aby jedli potraviny s vysokým obsahem draslíku
24. Odpovězte: A. Zavedení opatření proti záchvatům, aby se zabránilo zranění
Zavedení opatření proti záchvatům je vhodným zásahem, protože klient s hypomagnezémií je ohrožen záchvaty. Hypofosfatemie může vyvolat změny v granulocytech, což by vyžadovalo, aby sestra poučila klienta o opatřeních k prevenci infekce. Zamezení používání těsného škrtidla při odběru krve pomáhá předcházet pseudohyperkalémii. Pro snížení ztrát vápníku z kostí během hospitalizace se doporučuje časná ambulace.
25. V případě, že je pacient hospitalizován v nemocnici, je třeba se obrátit na lékaře. Odpovězte: D. Sodík
Sodík je elektrolyt, jehož hladina primárně určuje koncentraci extracelulární tekutiny. Sodík kationt (např. kladně nabitý ion), je hlavním elektrolytem v extracelulární tekutině. Chlorid, aniont (např. záporně nabitý ion), je v extracelulární tekutině přítomen také, ale v menší míře. Draslík (kationt) a fosfát (aniont) jsou hlavními elektrolyty v intracelulární tekutině.
26. Odpovězte: B. Kayexalát
Hladina draslíku u klienta je zvýšená, proto by byl naordinován Kayexalát, který by pomohl hladinu draslíku snížit. Kayexalát je kationtová výměnná pryskyřice, kterou lze podávat perorálně, nazogastrickou sondou nebo retenčním klyzmatem. Draslík je čerpán ze střeva a vylučován stolicí. Protože hladina draslíku u klienta je již zvýšená, doplňky draslíku by se nepodávaly. Glukonát vápenatý ani tablety s obsahem sodíku by neřešily zvýšenou hladinu draslíku u klienta.
27. Kalium glukonát ani tablety s obsahem sodíku by neřešily zvýšenou hladinu draslíku u klienta. Odpovězte: B. Horká, zarudlá kůže a diaforéza
Hypermagnezémie se projevuje horkou, zarudlou kůží a diaforézou. U klienta se také může projevovat hypotenze, letargie, ospalost a chybění hlubokých šlachových reflexů. Bolesti svalů a akutní rabdomyolýza svědčí pro hypofosfatemii. Kalcifikace měkkých tkání a hyperreflexie svědčí o hyperfosfatemii. Zvýšená dechová frekvence a hloubka jsou spojeny s metabolickou acidózou.
28. Odpovězte: C. Hladina draslíku
Diuretika, jako je furosemid, mohou vyčerpat sérový draslík, což vede k hypokalémii. Pokud klient užívá také digoxin, může následná hypokalémie potencovat účinek digoxinu a vystavit klienta riziku toxicity digoxinu. Diuretická léčba může vést ke ztrátě dalších elektrolytů, jako je sodík, ale ztráta draslíku v souvislosti s léčbou digoxinem je nejdůležitější. Hypokalcémie je obvykle spojena s nedostatečným příjmem nebo syntézou vitaminu D, selháním ledvin nebo užíváním léků, jako jsou aminoglykosidy a kortikosteroidy. Hypomagnezémie je obvykle spojena se špatnou výživou, alkoholismem a nadměrnými gastrointestinálními nebo renálními ztrátami, nikoliv s diuretickou terapií.
29. Odpovězte: C. Povzbuzení klienta ke kašli a hlubokému dýchání
Výsledky ABG ukazují na respirační acidózu vyžadující zlepšení ventilace a zvýšení přísunu kyslíku do plic. Toho lze dosáhnout kašláním a hlubokým dýcháním. Sestra by podala vysoké dávky kyslíku, protože klient nemá chronickou obstrukční plicní nemoc. U klienta s hyperventilací a respirační alkalózou je vhodné dýchání do papírového sáčku. Určitá opatření jsou nutná, protože výsledky ABG nejsou v normě.
30. V případě, že se jedná o klienta, který je v normě, je nutné provést určitá opatření. Odpovězte: B. Hydrogenuhličitan sodný
Metabolická acidóza je důsledkem nadměrného vstřebávání nebo zadržování kyselin nebo nadměrného vylučování hydrogenuhličitanů. Je zapotřebí báze. Hydrogenuhličitan sodný je zásada a používá se k léčbě dokumentované metabolické acidózy. Stanovení draslíku, sodíku v séru a bronchodilatancia by byly u tohoto klienta nevhodnými příkazy.