Incision Lines: Active Movement as a Major Biodynamic Factor of Scarring: Aktivní pohyb jako hlavní biodynamický faktor jizvení

V chirurgické literatuře se vedou rozsáhlé diskuse o směru incizních linií, které jsou často diskutovány kontroverzně. Byly popsány různé přístupy a často není jasně definováno, zda autoři mají na mysli pouze linie incize nebo excize. Rádi bychom se proto vyjádřili k významu biodynamických principů zmiňovaných v recentní literatuře.

Langer byl prvním autorem, který referoval o liniích řezu, které jsou v současnosti pojmenovány po něm . Vypracoval teorii na základě aplikace kulatého razníku na ležící mrtvoly, kde pozoroval, že výsledné defekty mají oválný tvar. Definoval je jako „Spaltrichtungen“ neboli štěpné linie; tj. řadu linií, které se zdánlivě vyrovnávají s přirozenou orientací kolagenních vláken v dermis. Většina studií zjistila, že tyto linie leží v jedné linii se základními svalovými vlákny. Jak ukazuje obrázek 1b, neodpovídá to zcela skutečnosti. Pinkus popsal skládací linie v roce 1927 a Kraissl se v roce 1951 zabýval dynamickými liniemi kolmými k podkladovému svalu. Lemperle a kol. se zmínili o hlavních liniích skládání a Borges odkazoval na princip linií uvolněného kožního napětí, což jsou rovněž linie kolmé na podkladové svaly. Zdá se, že posledně jmenovaný princip se vyvinul do zavedené zásady v obličejové chirurgii, aby se skryly jizvy v rámci vrásek v obličeji. Zdá se, že princip uvolněných linií kožního napětí je méně použitelný pro linie řezu na těle vzhledem k vyšší pohyblivosti ve vztahu ke kloubům a absenci vrásek kolmých na svaly.

Existuje tedy široké spektrum doporučení, některá vycházejí ze statických úvah a jiná z anatomických pozorování. Všechna uvádějí, že aktivní pohyb a výsledné napětí nebyly náležitě zohledněny.

V roce 1999 jsme v jedné z hlavních francouzských standardních učebnic dermatologie publikovali doporučení zohledňující tyto parametry na základě pozorování linií řezu v ortopedické chirurgii .

Předpokládáme, že kolmé napětí na jizvu povede k dehiscenci, a tím ke stimulaci myofibroblastů . Studie ukázaly, že mikropohyb a napětí jsou hlavními faktory, které stimulují myofibroblasty k produkci kolagenu . Hyperprodukce kolagenu vede ke vzniku hypertrofických jizev . Z tohoto důvodu je imobilizace jizvy jedním z hlavních faktorů prevence hypertrofie . Bouffard a kol. prokázali, že natažení v linii rány snižuje produkci kolagenu a zvyšuje expresi transformujícího růstového faktoru beta 1. Kanevsky et al. tak ve svých pokusech na myších potvrdili, že protažení v linii řezu může zlepšit výsledek jizvy . Naznačují, že lineární protažení minimalizuje kolmé napětí napříč ránou a dále podporuje sbližování okrajů rány. Studie Paula , který měřil napětí na postexcizních jizvách na dolních končetinách u pacientů, postulovaly princip biodynamických excizních kožních tahů (BEST) (obr. 2). To potvrzuje ustanovení o testech na zvířatech Kanevského a kol. u lidí.

Někdy je kolmé napětí nevyhnutelné, zejména pokud se jizva nachází v blízkosti kloubu. V takovém případě by mělo být napětí na jizvě co nejmenší, aby se zabránilo kolmému napětí, líná S- nebo Z-plastika může redistribuovat napínací síly a snížit riziko dehiscence a atrofie/hypertrofie v blízkosti artikulací nebo u velkých excizí. Napětí by mělo být udržováno jak v linii jizvy, tak ve směru pohybu kloubu. Je známo, že většina jizev vytvořených ortopedy, i když jsou umístěny na artikulacích, nevykazuje hypertrofii a jen výjimečně dehiscenci operační rány. Pokud k ní dojde, vyřeší se během několika měsíců. Naproti tomu jizva kolmá na pohyb kloubu způsobí velkou dehiscenci rány a atrofii/hypertrofii v závislosti na elasticitě kůže, jak již bylo uvedeno dříve . Na trupu je riziko dehiscence rány menší, s výjimkou zad. Na končetinách jsou však jizvy kolmo na deltový sval, Achillovu šlachu nebo kloub vystaveny neustálému napětí při běžné vzpřímené poloze a fyzické aktivitě, proto Langerova a Borgesova teorie nemusí platit.

Jizvy bychom měli umisťovat v souladu se svalovou kontrakcí nebo kloubním pohybem. Tyto linie řezu by se měly nazývat BEST linie, jak stanovil Paul ve své studii o excizi dolních končetin.

Klíčové sdělení

Linie řezu podle Langera a Borgese již nejsou přizpůsobeny novým koncepcím v dermatochirurgii, protože nebyly zohledněny biomechanické principy.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autor prohlašuje, že nemá žádný střet zájmů, který by musel zveřejnit.

Author Contacts

Údaje o článku / publikaci

Autorská práva / Dávkování léčiv / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopií, záznamů, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léků: Vydavatel a autoři vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité v případě, že doporučovaným přípravkem je nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Výroky, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.