Velká depresivní porucha (MDD) a poruchy bipolárního spektra jsou spojeny s některými příznaky – a plně definovanými – posttraumatické stresové poruchy (PTSD). K této komorbiditě může vést mnoho traumatických zážitků, z nichž nejčastější je vystavení nebo svědectví v boji u mužů a znásilnění a sexuální obtěžování u žen.1
Trauma má závažné prognostické a léčebné důsledky pro afektivně nemocné pacienty, včetně těch, jejichž příznaky nesplňují plná diagnostická kritéria PTSD. Cílem tohoto článku je pomoci klinickým lékařům tím, že:
- předkládá důkazy charakterizující překrývání afektivních poruch a PTSD
- přezkoumává důkazy o tom, že bipolární spektrum může být širší, než se obecně předpokládá, což je poznatek, který ovlivňuje léčbu PTSD
- předkládá argumenty pro rutinní screening PTSD u všech pacientů s afektivním onemocněním
- doporučuje léčbu PTSD přizpůsobenou pacientově komorbidní afektivní poruše.
Překrývání traumatu a afektivních onemocnění
PTSD je pozoruhodně komorbidní s poruchami nálady. Podle poměrů šancí, které Kessler a spol.2 vypočítali z databáze National Comorbidity Survey, mají Američané s MDD a bipolární poruchou (BPD) 7krát, resp. 9,4krát vyšší pravděpodobnost, že budou splňovat kritéria pro PTSD, než osoby v běžné populaci.
Nikdy jsem neviděl pacienta s PTSD, který by zároveň nesplňoval kritéria pro afektivní poruchu. Souběh PTSD a MDD není výsledkem překrývání diagnostických kritérií. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‚bipolar spectrum‘ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: velká depresivní porucha; MDE: velká depresivní epizoda | ||
V tomto článku řadím bipolární poruchu I, bipolární poruchu II a smíšenou depresi do tzv. poruch bipolárního spektra.“ Pokud toto přijmeme – a já to přijímám – vyplývá z toho, že 50-70 % všech velkých depresivních epizod (MDE) má bipolární povahu.4-9 V závislosti na prostředí vaší praxe se můžete setkat s vyšší či nižší základní mírou poruch bipolárního spektra.
Smíšená deprese není v DSM-IV-TR uznána a účelem tohoto článku není obhajovat její zařazení mezi jevy bipolárního spektra. Navržená definice smíšené deprese9 vyžaduje přítomnost MDE kontaminované ≥ 3 rysy hypománie nebo mánie, bez euforie nebo zvýšeného sebevědomí/gandiozity (tab. 2).10
Někteří odborníci se domnívají, že epizody hypománie a mánie se v průběhu onemocnění osob se smíšenou depresí vyskytují často; smíšená deprese je totiž prediktorem bipolárního průběhu. Vyskytuje se v ambulantních9 i lůžkových zařízeních.11 Běžné formy smíšené deprese se vyznačují kombinací podrážděnosti, psychomotorické agitovanosti (mírné až těžké), zvýšené hovornosti (která může spadat až do upřímné nátlakové řeči), závodivých nebo „přeplněných“ myšlenek (neboli „mentální hyperaktivity“) a nesoustředěnosti. Kromě zvýšené sebeúcty/vděčnosti mohou být u smíšené deprese pozorovány jakékoli příznaky v rámci kritéria B DSM-IV-TR pro hypomanickou nebo manickou epizodu. Psychóza je vylučujícím kritériem smíšené deprese.
Smíšená deprese špatně reaguje na monoterapii antidepresivy. Validační studie naznačují, že smíšená deprese je bipolární variantou, což je dáno její schopností predikovat bipolární průběh a její souvislostí s rodinnou anamnézou bipolární poruchy a věkem nástupu.9
Tabulka 2
Diagnostické charakteristiky hypomanické epizody, kritéria DSM-IV-TR A a B
A. Výrazné období trvale zvýšené, expanzivní nebo podrážděné nálady, trvající po dobu nejméně 4 dnů, které se zřetelně liší od obvyklé nedepresivní nálady.
B. Během období poruchy nálady přetrvávají 3 nebo více z následujících příznaků (4, pokud je nálada pouze podrážděná) a jsou přítomny ve významné míře:
1) zvýšené sebevědomí nebo velkohubost
2) snížená potřeba spánku (např. cítí se odpočatý po pouhých 3 hodinách spánku)
3) hovornější než obvykle nebo tlak na to, aby stále mluvil
4) útěk myšlenek nebo subjektivní pocit, že se myšlenky honí
5) roztržitost (tj, příliš snadné upoutání pozornosti na nedůležité nebo nepodstatné vnější podněty)
6) zvýšená cílevědomost (ať už společenská, pracovní nebo školní, nebo sexuální) nebo psychomotorické rozrušení
7) nadměrné zapojení do příjemných činností, které mají vysoký potenciál bolestivých následků (např. osoba se věnuje nevázanému nakupování, sexuální nerozvážnosti nebo nerozumným obchodním investicím). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, 4. vydání, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000