VEDENÍ A UDRŽOVÁNÍ ANESTÉZIE
Zásady intraoperačního vedení kardiotorakálních chirurgických výkonů vycházejí z pochopení patofyziologie jednotlivých chorobných procesů a ze znalosti účinků různých anestetických a jiných farmakologických zásahů na stav konkrétního pacienta. Výběr indukční techniky závisí na stupni srdeční dysfunkce, srdeční vadě a stupni sedace, kterou poskytuje premedikace. U dětí s dobrou srdeční rezervou mohou být indukční techniky poměrně rozmanité, pokud je indukce pečlivá a dobře monitorovaná. U pacientů s přiměřenou srdeční rezervou je důležitější titrace indukčních látek než konkrétní anestetická technika. Bezpečně a úspěšně bylo použito široké spektrum anestetických indukčních technik s různými látkami, jako je sevofluran a oxid dusný; intravenózní nebo intramuskulární ketamin; nebo intravenózní propofol, fentanyl, midazolam nebo thiopental.83,110,114 U novorozenců podstupujících operaci na otevřeném srdci převažuje indukce opioidními relaxancii, zatímco starší děti s dostatečnou srdeční rezervou obvykle dostávají inhalační indukci sevofluranem. Aplikace krému EMLA (emulze lidokainu 2,5 % a prilokainu 2,5 %) v místě zavádění intravenózní kanyly usnadňuje kanylaci a minimalizuje bolest a stres pacienta. Ketamin je nejoblíbenějším prostředkem pro úvod do anestezie u pacientů s cyanotickými stavy, protože zvyšuje systémovou cévní rezistenci a srdeční výdej, čímž snižuje velikost pravolevého zkratu. Ketamin lze podávat intravenózně nebo intramuskulárně. Intramuskulární injekce může mít za následek bolest, agitovanost a následnou arteriální desaturaci.
Inhalační indukci většina dětí obecně dobře snáší. Inhalační indukci sevofluranem lze snadno a bezpečně provést i u cyanotických pacientů, jako je například Fallotova tetralogie. U těchto pacientů, kteří jsou ohroženi pravolevým zkratem a systémovou desaturací, je oxygenace dobře udržována při průchodných dýchacích cestách a normální ventilaci.42 Stejně důležitou součástí výběru při anesteziologické indukci je kvalifikované vedení dýchacích cest a účinnost ventilace. I když je nezbytné pochopit složitost zkratů a změn cévní rezistence, vliv dýchacích cest a ventilace na kardiovaskulární systém je během úvodu do anestezie prvořadý.
Po úvodu do anestezie se podle potřeby zavede nebo rozšíří intravenózní přístup. Obvykle se podává nedepolarizující svalové relaxans a pro udržení anestezie se zvolí intravenózní opioid a/nebo inhalační látka. Dítě je preoxygenováno 100% FiO2 a je pečlivě umístěna promazaná nosní endotracheální rourka. Nosní rourka se obvykle volí proto, že většina pacientů vyžaduje pooperační období mechanické ventilace a nosní cesta poskytuje větší stabilitu a pohodlí pacienta ve srovnání s orální cestou. Určitý stupeň alveolární preoxygenace se doporučuje i u kojenců, jejichž systémová perfuze by mohla být ohrožena snížením PVR s následným zvýšením plicního průtoku krve. Tento manévr oddaluje desaturaci během intubace. Pokud se dítě dostane na operační sál se zavedenou endotracheální rourkou, je naší praxí ji vyměnit. Inspirované sekrety v trubici s malým vnitřním průměrem mohou způsobit významnou obstrukci průtoku plynů. V období bypassu, kdy je přerušena zvlhčovaná ventilace, může dojít k významné obstrukci endotracheální rourky. To lze minimalizovat umístěním nové endotracheální rourky na začátku zákroku.
Vzhledem k rozmanité škále vrozených srdečních vad a chirurgických zákroků je nezbytný individuální plán anesteziologického vedení. Udržování anestezie u těchto pacientů závisí na věku a stavu pacienta, povaze chirurgického výkonu, délce trvání kardiopulmonálního bypassu a potřebě pooperační ventilace. Pro každého pacienta by mělo být vypracováno posouzení hemodynamických cílů určených ke zmírnění patofyziologických zátěžových podmínek s využitím známých kvalitativních účinků specifických anestetik a ventilačních strategií. Tyto individuální plány musí být také integrovány s celkovými perioperačními cíli, aby bylo možné nakonfigurovat optimální anestetikum. U dětí s komplexními vadami vyžadujícími předoperační inotropní a mechanickou ventilační podporu se obvykle volí pečlivě kontrolovaná hemodynamická indukční a udržovací anestezie se silným opioidem. U pacientů s jednoduchým ASD nebo defektem komorového septa (VSD) se jako hlavní anestetikum upřednostňuje silná inhalační látka. To umožňuje časnou pooperační extubaci a méně dlouhé období sledování na jednotce intenzivní péče. Důležitější než konkrétní anestetické techniky a léky je kvalifikované provedení anestetického plánu s ohledem na reakci pacienta na léky, změny spojené s chirurgickou manipulací a včasné rozpoznání intraoperačních komplikací.
Uváděné změny krevního tlaku a srdeční frekvence u inhalačních látek u normálních dětí jsou pozorovány i u dětských kardiochirurgických pacientů. Ačkoli halotan i isofluran snižují krevní tlak u novorozenců, kojenců a dětí, vazodilatační vlastnosti isofluranu mohou ve srovnání s účinky halotanu zlepšovat celkovou kontraktilitu myokardu.96 Navzdory lepší srdeční rezervě při použití isofluranu omezuje výskyt laryngospasmu, kašle a desaturace během úvodu do anestezie jeho použití jako indukční látky u dětí s vrozenými srdečními vadami.35 Použití silných inhalačních látek jako primárních anestetik by mělo být vyhrazeno pro dítě s dostatečnou kardiovaskulární rezervou, které je kandidátem na časnou pooperační extubaci. U těchto pacientů je deprese myokardu a hypotenze spojená s použitím inhalačních látek dobře tolerována. Příkladem může být uzávěr ASD nebo VSD, excize diskrétní subaortální membrány, pulmonální nebo aortální stenóza, ligace patentního ductus arteriosus (PDA) a oprava koarktace aorty.
Sevofluran nabízí snesitelnější aroma bez rozsahu myokardiální deprese, která doprovází halotan.116 Z hemodynamického hlediska má sevofluran tendenci vyvolávat určitou tachykardii, zejména u starších dětí, a zachovává systémový arteriální tlak.71 Snížení srdeční frekvence a systémového arteriálního tlaku je u kojenců anestezovaných sevofluranem ve srovnání s kontrolními dětmi anestezovanými halotanem mírnější, zatímco u prvně jmenovaných jsou echokardiograficky prokázány normální kontraktilita a srdeční index.63,139 Kontroverze nadále vyvolávají potenciální toxické vedlejší produkty anestezie sevofluranem, a to jak v souvislosti s metabolismem pacienta, tak s produkcí sloučeniny A v anesteziologickém dýchacím okruhu. Zatímco význam sloučeniny A v praxi dospělých zůstává nejistý, důkazy naznačují, že produkce tohoto toxinu je u dětí výrazně snížena.36
Děti s komplexní vrozenou srdeční vadou a omezenou srdeční rezervou vyžadují anestetickou techniku, která zajistí hemodynamickou stabilitu. Inhalační látky jsou jako primární anestetikum u pacientů s omezenou srdeční rezervou hůře tolerovány, zejména po kardiopulmonálním bypassu. Fentanyl a sufentanil jsou pro tuto skupinu pacientů vynikající indukční a udržovací anestetika. Nízké až střední dávky těchto opioidů lze doplnit inhalačními anestetiky. Přidání nízkých koncentrací inhalačních látek k menším dávkám opioidů zkracuje nebo eliminuje potřebu pooperační mechanické ventilace při zachování výhody intraoperační hemodynamické stability. Při použití techniky s vysokými dávkami opioidů bude pooperační mechanická ventilace nutná. Hemodynamický účinek fentanylu v dávce 25 mcg/kg s pankuroniem podávaného kojencům v pooperačním období po operační náhradě vrozené srdeční vady nevykazuje žádnou změnu tlaku v levé síni, tlaku v plicnici, plicní cévní rezistence a srdečního indexu a malý pokles systémové cévní rezistence a středního arteriálního tlaku.59 Vyšší dávky fentanylu 50 až 75 mcg/kg s pankuroniem vedou k mírně většímu poklesu arteriálního tlaku a srdeční frekvence u kojenců podstupujících opravu komplexní vrozené srdeční vady.57 Navzdory širokému bezpečnostnímu rozpětí, které tyto opioidy vykazují, se u vybrané populace kojenců a dětí s okrajově kompenzovanou hemodynamickou funkcí udržovanou endogenními katecholaminy mohou při těchto dávkách projevit extrémnější kardiovaskulární změny. Bylo také prokázáno, že fentanyl blokuje stimulací vyvolanou plicní vazokonstrikci a přispívá ke stabilitě plicní cirkulace u novorozenců po operaci vrozené brániční kýly.60 Použití fentanylu lze tedy extrapolovat na operační sál, kde je stabilizace plicní cévní reaktivity u novorozenců a malých dětí s reaktivním plicním cévním řečištěm klíčová pro odpojení od kardiopulmonálního bypassu a stabilizaci průtoku shuntem.