Kdo potřebuje transplantaci jater? (nové indikace specifické pro jednotlivá onemocnění) | Archives of Disease in Childhood

Chronická onemocnění jater a jaterní cirhóza

Přijaté indikátory potřeby OLT nespecifické pro jednotlivá onemocnění u dětí jsou odvozeny ze zkušeností dospělých, včetně selhání syntetické funkce s nízkou hladinou sérového albuminu nebo prodloužení INR (mezinárodního normalizovaného poměru), nebo opakované nebo nekontrolovatelné krvácení z varixů, zhoršení funkce jater po krvácení z varixů, neřešitelný ascites nebo spontánní bakteriální peritonitida, hepatorenální nebo hepatopulmonální syndromy a vzácně u dětí chronická encefalopatie. Tabulka 2 uvádí kritéria pro definici dekompenzace cirhózy. Tyto ukazatele mohou být samy o sobě specifické pro dané onemocnění – například konjugovaný sérový bilirubin nad 100 μmol/l je vysoce prediktivní pro úmrtí do dvou let více než tři měsíce po Kasaiově portoenterostomii pro biliární atrézii, ale u Alagillova syndromu takovou prediktivní hodnotu nemá. Akceptovány jsou také ukazatele kvality života, jako je neřešitelný pruritus, rozsáhlé xantomy, zejména pokud jsou bolestivé nebo omezují pohyb rukou či nohou, a těžká letargie. Důležité jsou poruchy růstu nebo nesplnění neurovývojových milníků v důsledku onemocnění jater.

V roce 1987 Malattack a kol. přezkoumali výsledky pacientů s těžkým jaterním onemocněním a vypracovali skórovací systém vážících faktorů, který ukazuje vysoké, střední nebo nízké riziko úmrtí během šesti měsíců bez OLT.17 Pokusy vyvinout „kvantitativní“ testy jaterních funkcí s prognostickým významem1819 , jejichž cílem bylo identifikovat děti, které potřebují OLT, byly neúspěšné a rozhodnutí zůstalo klinické. Zdá se naivní domnívat se, že by stejná kritéria mohla být aplikována na všechna onemocnění stejným způsobem a se stejným prognostickým významem. Cílem tohoto článku je přehled publikovaných kritérií pro špatný výsledek jaterních onemocnění, a tedy potřebu OLT, identifikace poruch, které lze zlepšit medikamentózní léčbou, a shrnutí současné praxe na našem oddělení.

Biliární atrézie (BA) je nejčastější příčinou dětských jaterních onemocnění, která představuje 40-50 % OLT v dětském věku. Preferovanou léčbou je Kasaiova portoenterostomie a důraz je nadále kladen na včasnou diagnostiku a operaci. Na portoenterostomii je třeba pohlížet jako na doplněk, nikoliv jako na konkurenci OLT, která je vyhrazena pro děti, u nichž nedojde ke ztrátě žloutenky nebo u nichž se vyvinou komplikace cirhózy. Nejméně 30 % dětí bude potřebovat OLT do dvou let od Kasaiovy portoenterostomie z důvodu neschopnosti vylučovat žluč, což vede k selhání jater. Čtyřicet procent dětí, které podstoupí portoenterostomii, zůstane naživu bez transplantace po 10 letech. Existuje tedy skupina přibližně 30 % pacientů s BA ve věku 2-10 let, kteří i přes „úspěšnou“ Kasaiovu operaci dospějí k OLT. Moukarzel a kol. a Shepherd a kol. samostatně prokázali, že skóre směrodatné odchylky výšky < -1 je spojeno s významným zvýšením úmrtnosti, perioperačních infekcí a trombózy jaterní tepny po OLT.2021 Nízký vzrůst je pravděpodobně spojen s významným úbytkem libové tělesné hmoty s nepříznivými důsledky, zejména pro imunitní systém. Není jasné, zda lze zvýšené riziko zvrátit intenzivní nutriční intervencí. Porucha růstu do výšky je proto indikací k OLT.

Hepatopulmonální syndrom, stav centrální cyanózy v důsledku poruch perfuze plic s normálním nebo nízkým tlakem v plicní tepně spojený s portální hypertenzí, je progresivní a v konečném důsledku fatální onemocnění. Je spojen se všemi cirhotickými stavy, ale zejména s malformační anomálií sleziny BA22 a zcela ustupuje do tří měsíců po trans- plantaci.23 U starších přeživších pacientů s BA a portosystémovým zkratem (chirurgickým nebo spontánním) se může vyvinout chronická encefalopatie, která má podobu zákeřné, ale progredující poruchy pozornosti s disinhibicí. Může dojít ke ztrátě vyšších schopností, což může vést k selhání ve vzdělávání. Diagnózu lze prokázat pomocí deníku chování a psychometrických testů s dvojitě zaslepenou zkouškou omezení bílkovin oproti jejich podávání. Po OLT dochází k rychlému vymizení poruchy, ale podle našich omezených zkušeností zůstávají pacienti s IQ v rozmezí 80-100. Recidivující život ohrožující ascendentní cholangitida je vzácnou komplikací úspěšné Kasaiovy operace. Jaterní funkce mohou být mezi jednotlivými epizodami zcela normální, i když portální hypertenze má tendenci progredovat. Vyšetření k vyloučení stázy Rouxovy kličky a intrahepatálních kolekcí jsou nezbytná. Zkouška dlouhodobého intravenózního podávání antibiotik Hickmanovou linkou je často úspěšná, ale pokud selže, je indikována OLT.

U zdánlivě stabilního chronického onemocnění jater může dojít k akutní dekompenzaci vedoucí rychle ke smrti, a to až v 6 % případů BA. Při progresivní cirhóze může dojít ke snížení průtoku portální žilou a játra se stávají stále více závislá na zásobování krví z jaterní tepny. Jak se cirhotická játra stávají postupně tužšími, průtok krve jaterní tepnou se během diastoly obrací. To lze měřit ultrazvukovým dopplerem jako index rezistence jaterní tepny (RI) vyšší než 1,0. Snížený systolický tlak v jaterní tepně v důsledku dehydratace nebo sepse pak může vyústit v oblasti jaterního infarktu nebo ischemické hepatitidy. Děti s RI > 1 mají medián přežití přibližně dva měsíce a měly by být považovány za urgentní kandidáty na OLT.24

Deficitα1 antitrypsinu je vzácnou příčinou jaterního selhání v dětském věku, ale rozvoj ascitu, krvácení z varixů nebo recidiva žloutenky předznamenávají rychlou dekompenzaci a vyžadují OLT.

U dětí s autoimunitní hepatitidou může dojít k dekompenzaci jaterních funkcí a k obnovení normální syntetické funkce vyžadují až 12 měsíců léčby imunosupresivy. Odborným vedením imunosuprese se dosáhne dřívější remise i u rezistentních případů. Po dosažení remise mohou mít pacienti stabilní cirhózu a OLT může být odložena o mnoho let.25

Stavem neznámé příčiny je obrovskobuněčná hepatitida s Coombovou pozitivní hemolytickou anémií. Zpočátku může reagovat na imunosupresi, zejména prednisolon a azathioprin. Ve více než 50 % případů dochází k selhání jater. Po OLT jsou omezené zkušenosti s tím, že se onemocnění v krátké době vždy znovu objeví.26

Cystická fibróza je poměrně častá a u 40 % postižených dětí se vyvine jaterní onemocnění. Dřívější obavy, že OLT zhorší plicní infekce u dětí s cystickou fibrózou, se ukázaly jako neopodstatněné – stav výživy a funkce plic se po OLT zlepšily.2728 Indikace se zaměřují spíše na komplikace portální hypertenze než na hepatocelulární dysfunkci. Anorexie a zhoršující se malabsorpce navzdory zvýšenému podávání pankreatických doplňků, nadýmání a bolesti břicha a neprospívání navzdory nasogastrické nebo gastrostomické výživě naznačují enteropatii související s portální hypertenzí. Pacienti s funkcí plic alespoň na 40 % normálu mohou mít z OLT prospěch. S prodlužujícím se přežíváním bude cystická fibróza častější indikací, ale transplantace srdce, plic a jater zůstává vysoce rizikovým zákrokem.

Renální polycystóza nebo medulární houbovitá ledvina je spojena s vrozenou jaterní fibrózou a ektázií žlučových cest (Caroliho nemoc). OLT je indikována zřídka, ale infikovaný žlučový systém povede k rychlému zhoršení funkce jater29 s nutností OLT ke zvládnutí sepse. Pacienti s Caroliho chorobou mohou vyžadovat kombinovanou transplantaci jater a ledvin i přes stabilní funkci jater.