Na počátku 20. století výrazně vzrostl počet pacientů pobývajících v psychiatrických léčebnách, zatímco účinné léčby bylo k dispozici jen málo. Lobotomie byla jednou z řady radikálních a invazivních fyzikálních terapií vyvinutých v této době v Evropě, které znamenaly rozchod s psychiatrickou kulturou terapeutického nihilismu, která převládala od konce 19. století. Nové „heroické“ fyzikální terapie vynalezené v této experimentální éře, včetně malarické terapie celkové parézy šílenství (1917), terapie hlubokým spánkem (1920), inzulinové šokové terapie (1933), kardiazolové šokové terapie (1934) a elektrokonvulzivní terapie (1938), pomohly vnést do tehdy terapeuticky skomírající a demoralizované psychiatrické profese nový pocit optimismu ohledně léčitelnosti šílenství a síly jejich řemesla. Úspěch šokových terapií, navzdory značnému riziku, které pro pacienty představovaly, také pomohl přizpůsobit psychiatry stále drastičtějším formám lékařských zásahů, včetně lobotomie.
Klinik-historik Joel Braslow tvrdí, že od terapie malárií až po lobotomii se fyzikální psychiatrické terapie „spirálovitě přibližují k nitru mozku“ a tento orgán se stále více dostává „do centra pozornosti jako zdroj nemoci a místo léčení“. Pro Roye Portera, někdejšího nestora historie medicíny, svědčí často násilné a invazivní psychiatrické zákroky vyvinuté ve 30. a 40. letech 20. století jednak o dobře míněné touze psychiatrů najít nějaké lékařské prostředky ke zmírnění utrpení obrovského počtu pacientů, kteří se tehdy nacházeli v psychiatrických léčebnách, a jednak o relativním nedostatku společenské moci týchž pacientů bránit se stále radikálnějším a dokonce bezohlednějším zásahům lékařů v léčebnách. Mnoho lékařů, pacientů a rodinných příslušníků v té době věřilo, že navzdory potenciálně katastrofálním důsledkům jsou výsledky lobotomie v mnoha případech zdánlivě pozitivní, nebo je alespoň za takové považovali, když je poměřovali se zdánlivou alternativou dlouhodobé ústavní péče. Lobotomie byla vždy kontroverzní, ale po určitou dobu byla v hlavním proudu medicíny dokonce oslavována a považována za legitimní prostředek poslední záchrany pro kategorie pacientů, kteří byli jinak považováni za beznadějné. Dnes se lobotomie stala znevažovaným postupem, synonymem lékařského barbarství a exemplárním příkladem lékařského pošlapávání práv pacientů.
Raná psychochirurgieEdit
Před 30. lety 20. století jednotliví lékaři nezřídka experimentovali s novými chirurgickými zákroky na mozcích osob považovaných za nepříčetné. Především švýcarský psychiatr Gottlieb Burckhardt inicioval v roce 1888 něco, co je obecně považováno za první systematický pokus o moderní lidskou psychochirurgii. Ve švýcarské léčebně Préfargier operoval šest chronických pacientů, kterým odstranil části mozkové kůry. Burckhardtovo rozhodnutí operovat vycházelo ze tří převládajících názorů na povahu duševní nemoci a její vztah k mozku. Za prvé, přesvědčení, že duševní nemoc je organické povahy a odráží základní patologii mozku; dále, že nervový systém je organizován podle asociačního modelu, který zahrnuje vstupní nebo aferentní systém (smyslové centrum), spojovací systém, kde probíhá zpracování informací (asociační centrum), a výstupní nebo eferentní systém (motorické centrum); a konečně modulární pojetí mozku, podle kterého jsou jednotlivé duševní schopnosti spojeny se specifickými oblastmi mozku. Burckhardtova hypotéza spočívala v tom, že záměrným vytvořením lézí v oblastech mozku označených jako asociační centra může dojít k proměně chování. Podle jeho modelu by duševně nemocní mohli zažívat „vzruchy abnormální kvality, kvantity a intenzity“ ve smyslových oblastech mozku a tato abnormální stimulace by se pak přenášela do motorických oblastí, což by vedlo ke vzniku duševní patologie. Uvažoval však, že odstranění materiálu z jedné ze senzorických nebo motorických zón by mohlo vést k „vážným funkčním poruchám“. Místo toho doufal, že zacílením na asociační centra a vytvořením „příkopu“ kolem motorické oblasti spánkového laloku přeruší jejich komunikační linie a zmírní tak psychické příznaky i prožívání duševních potíží.
S úmyslem zmírnit příznaky u osob s prudkými a neřešitelnými stavy, nikoli provést vyléčení, začal Burckhardt v prosinci 1888 operovat pacienty, ale jeho chirurgické metody i nástroje byly primitivní a výsledky zákroku byly přinejlepším smíšené. Operoval celkem šest pacientů a podle jeho vlastního hodnocení u dvou nedošlo k žádné změně, dva pacienti se stali klidnějšími, u jednoho pacienta se objevily epileptické křeče a několik dní po operaci zemřel a u jednoho pacienta došlo ke zlepšení. Komplikace zahrnovaly motorickou slabost, epilepsii, senzorickou afázii a „slovní hluchotu“. Tvrdil, že úspěšnost operací je 50 %, výsledky prezentoval na lékařském kongresu v Berlíně a publikoval zprávu, ale reakce jeho kolegů lékařů byla nepřátelská a další operace již neprováděl.
V roce 1912 publikovali dva lékaři působící v Petrohradě, přední ruský neurolog Vladimír Bechtěrev a jeho mladší estonský kolega, neurochirurg Ludvig Puusepp, práci s přehledem řady chirurgických zákroků, které byly prováděny u duševně nemocných. Ačkoli se k těmto snahám obecně stavěli příznivě, ve své úvaze o psychochirurgii si vyhradili neskrývané opovržení pro Burckhardtovy chirurgické experimenty z roku 1888 a vyslovili názor, že je výjimečné, že vzdělaný lékař může provádět tak nesolidní zákroky.
Uvedli jsme tyto údaje, abychom ukázali nejen to, jak neopodstatněné, ale také jak nebezpečné tyto operace byly. Nedokážeme si vysvětlit, jak se jejich autor, držitel lékařského diplomu, mohl přimět k jejich provedení…
Autoři však opomněli zmínit, že v roce 1910 Puusepp sám provedl operaci mozku tří duševně nemocných pacientů, přičemž rozřízl kůru mezi čelním a temenním lalokem. Těchto pokusů zanechal kvůli neuspokojivým výsledkům a tato zkušenost pravděpodobně inspirovala invektivy, které byly v článku z roku 1912 namířeny proti Burckhardtovi. V roce 1937 byl Puusepp navzdory své dřívější kritice Burckhardta stále více přesvědčen, že psychochirurgie může být platným lékařským zákrokem u duševně narušených osob. Koncem třicátých let úzce spolupracoval s neurochirurgickým týmem nemocnice Racconigi nedaleko Turína, aby ji etabloval jako rané a vlivné centrum pro zavedení leukotomie v Itálii.
VývojEdit
Leukotomie byla poprvé provedena v roce 1935 pod vedením portugalského neurologa (a vynálezce termínu psychochirurgie) Antónia Egase Monize. Moniz, který se poprvé začal zajímat o psychiatrické stavy a jejich somatickou léčbu počátkem 30. let 20. století, zřejmě spatřoval novou příležitost k uznání ve vývoji chirurgického zákroku na mozku jako léčby duševních chorob.
Čelní lalokyEdit
Zdroj inspirace pro Monizovo rozhodnutí riskovat psychochirurgii je zamlžen protichůdnými výroky, které na toto téma Moniz i jiní lidé učinili jak v současnosti, tak zpětně. Tradiční vyprávění řeší otázku, proč se Moniz zaměřil na čelní laloky, odkazem na práci neurologa Johna Fultona z Yaleovy univerzity a, což je nejdramatičtější, na prezentaci, kterou Fulton přednesl se svým mladším kolegou Carlylem Jacobsenem na druhém mezinárodním neurologickém kongresu konaném v Londýně v roce 1935. Fulton se zabýval především výzkumem korových funkcí primátů a na počátku 30. let 20. století založil na Yaleově univerzitě první americkou neurofyziologickou laboratoř pro primáty. Na kongresu v roce 1935, jehož se účastnil i Moniz, Fulton a Jacobsen představili dva šimpanze jménem Becky a Lucy, u nichž byla provedena frontální lobektomie a následné změny v chování a intelektuálních funkcích. Podle Fultonova záznamu z kongresu vysvětlili, že před operací vykazovala obě zvířata, a zejména Becky, emotivnější z nich, „frustrační chování“ – to znamená, že měla záchvaty vzteku, které mohly zahrnovat válení po podlaze a kálení – pokud kvůli špatnému výkonu v souboru experimentálních úkolů nebyla odměněna. Po chirurgickém odstranění čelních laloků se chování obou primátů výrazně změnilo a Becky se zklidnila do té míry, že Jacobsen zřejmě prohlásil, že to bylo, jako by vstoupila do „kultu štěstí“. Během části referátu věnované otázkám a odpovědím Moniz údajně „vyděsil“ Fultona dotazem, zda by tento postup mohl být rozšířen i na lidské subjekty trpící duševními chorobami. Fulton uvedl, že mu odpověděl, že i když je to teoreticky možné, je to jistě „příliš hrozivý“ zásah pro použití na lidech.
To, že Moniz zahájil své experimenty s leukotomií pouhé tři měsíce po kongresu, posílilo zjevný vztah příčiny a následku mezi prezentací Fultona a Jacobsena a odhodláním portugalského neurologa operovat čelní laloky. Fulton, který byl někdy prohlašován za otce lobotomie, mohl později jako autor této zprávy zaznamenat, že tato technika má svůj skutečný původ v jeho laboratoři. Harvardský neurolog Stanley Cobb, který tuto verzi událostí podpořil, v roce 1949 během svého prezidentského projevu k Americké neurologické asociaci poznamenal, že „málokdy v dějinách medicíny se laboratorní pozorování tak rychle a dramaticky promítlo do léčebného postupu“. Fultonova zpráva, napsaná deset let po popisovaných událostech, je však bez potvrzení v historických záznamech a jen málo se podobá dřívějšímu nepublikovanému popisu, který o kongresu napsal. V tomto předchozím vyprávění se zmínil o náhodné, soukromé výměně názorů s Monizem, ale je pravděpodobné, že oficiální verze jejich veřejného rozhovoru, kterou zveřejnil, je nepodložená. Moniz totiž uvedl, že operaci vymyslel již nějakou dobu před svou cestou do Londýna v roce 1935, přičemž o svém psychochirurgickém nápadu důvěrně informoval svého mladšího kolegu, mladého neurochirurga Pedra Almeidu Limu, již v roce 1933. Tradiční výklad zveličuje význam Fultona a Jacobsena pro Monizovo rozhodnutí zahájit operaci čelního laloku a opomíjí skutečnost, že podrobný neurologický výzkum, který se v té době objevil, Monizovi a dalším neurologům a neurochirurgům naznačoval, že operace této části mozku může přinést významné změny osobnosti duševně nemocných.
Jelikož čelní laloky byly předmětem vědeckého zkoumání a spekulací již od konce 19. století, Fultonův příspěvek, i když mohl fungovat jako zdroj intelektuální podpory, je sám o sobě zbytečný a nedostatečný jako vysvětlení Monizova rozhodnutí operovat tuto část mozku. V rámci evolučního a hierarchického modelu vývoje mozku se předpokládalo, že za složitější kognitivní funkce jsou zodpovědné ty oblasti, které jsou spojeny s novějším vývojem, jako je mozek savců a především čelní laloky. Tato teoretická formulace však našla jen malou laboratorní podporu, protože experimenty z 19. století nezjistily žádné významné změny v chování zvířat po chirurgickém odstranění nebo elektrické stimulaci čelních laloků. Tento obraz takzvaného „tichého laloku“ se změnil v období po první světové válce, kdy se objevily klinické zprávy o bývalých vojácích, kteří utrpěli trauma mozku. Zdokonalení neurochirurgických technik také usnadnilo rostoucí počet pokusů o odstranění mozkových nádorů, léčbu fokální epilepsie u lidí a vedlo k přesnější experimentální neurochirurgii ve studiích na zvířatech. Byly zaznamenány případy, kdy se po chirurgickém odstranění nemocné nebo poškozené mozkové tkáně zmírnily duševní příznaky. Hromadění lékařských kazuistik o změnách chování po poškození čelních laloků vedlo k formulaci pojmu Witzelsucht, který označoval neurologický stav charakterizovaný určitou veselostí a dětinskostí postižených. Obraz funkce čelních laloků, který vyplynul z těchto studií, byl komplikován pozorováním, že neurologické deficity spojené s poškozením jednoho laloku mohou být kompenzovány, pokud opačný lalok zůstane neporušen. V roce 1922 publikoval italský neurolog Leonardo Bianchi podrobnou zprávu o výsledcích oboustranných lobektomií u zvířat, která podporovala tvrzení, že čelní laloky jsou nedílnou součástí intelektuálních funkcí a že jejich odstranění vede k rozpadu osobnosti subjektu. Tato práce, ačkoli byla vlivná, nebyla bez kritiky kvůli nedostatkům v experimentálním designu.
První bilaterální lobektomii lidského subjektu provedl americký neurochirurg Walter Dandy v roce 1930. Neurolog Richard Brickner o tomto případu informoval v roce 1932 a uvedl, že příjemce, známý jako „pacient A“, sice pociťoval otupení afektů, ale neutrpěl žádné zjevné snížení intelektuálních funkcí a zdál se, alespoň náhodnému pozorovateli, zcela normální. Brickner na základě tohoto důkazu dospěl k závěru, že „čelní laloky nejsou ‚centry‘ intelektu“. Tyto klinické výsledky byly zopakovány při podobné operaci, kterou v roce 1934 provedl neurochirurg Roy Glenwood Spurling a o níž referoval neuropsychiatr Spafford Ackerly. V polovině 30. let 20. století dosáhl zájem o funkci čelních laloků vrcholu. To se projevilo na neurologickém kongresu v Londýně v roce 1935, který v rámci svých jednání uspořádal „pozoruhodné sympozium … o funkcích čelních laloků“. Panelu předsedal francouzský neuropsychiatr Henri Claude, který zahájil zasedání přehledem stavu výzkumu čelních laloků a dospěl k závěru, že „změna čelních laloků zásadně mění osobnost subjektů“. Toto paralelní sympozium obsahovalo řadu příspěvků neurologů, neurochirurgů a psychologů; mezi nimi byl i jeden Bricknerův, který na Monize velmi zapůsobil a který opět podrobně popisoval případ „pacienta A“. Příspěvek Fultona a Jacobsena, přednesený na jiném zasedání konference o experimentální fyziologii, byl pozoruhodný tím, že propojil studie o funkci čelních laloků u zvířat a lidí. V době konání kongresu v roce 1935 měl tedy Moniz k dispozici stále rozsáhlejší soubor výzkumů o úloze čelních laloků, který dalece přesahoval pozorování Fultona a Jacobsena.
Nejen Moniz byl ve 30. letech 20. století jediným lékařem, který uvažoval o postupech zaměřených přímo na čelní laloky. Přestože nakonec operaci mozku odmítl jako příliš rizikovou, lékaři a neurologové jako William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner a Leo Davidoff se touto myšlenkou zabývali již před rokem 1935. Francouzský lékař Maurice Ducosté, inspirovaný Juliem Wagnerem-Jaureggem, který vyvinul malarickou terapii pro léčbu celkové parézy duševně nemocných, oznámil v roce 1932, že více než 100 paretickým pacientům vstříkl 5 ml malarické krve přímo do čelních laloků otvory vyvrtanými do lebky. Tvrdil, že injekčně aplikovaní paretici vykazovali známky „nesporného duševního a tělesného zlepšení“ a že výsledky u psychotických pacientů, kteří tento zákrok podstoupili, byly rovněž „povzbudivé“. Experimentální injekce malarické krve vyvolávající horečku do čelních laloků byla zopakována také během 30. let 20. století v práci Ettore Mariottiho a M. Sciuttiho v Itálii a Ferdièra Coulloudona ve Francii. Ve Švýcarsku, téměř současně se zahájením Monizova programu leukotomie, odstranil neurochirurg François Ody celý pravý čelní lalok katatonickému schizofrennímu pacientovi. V Rumunsku Odyho postup převzali Dimitri Bagdasar a Constantinesco pracující v Ústřední nemocnici v Bukurešti. Ody, který několik let otálel s publikováním vlastních výsledků, později Monizovi vytýkal, že tvrdil, že vyléčil pacienty pomocí leukotomie, aniž by vyčkal, zda došlo k „trvalé remisi“.
Neurologický modelEdit
Teoretické základy Monizovy psychochirurgie byly do značné míry souměřitelné s těmi z devatenáctého století, na jejichž základě se Burckhardt rozhodl vyřezávat hmotu z mozků svých pacientů. Ačkoli se Moniz ve svých pozdějších spisech odvolával jak na teorii neuronů Ramóna y Cajala, tak na podmíněný reflex Ivana Pavlova, v podstatě pouze interpretoval tento nový neurologický výzkum z hlediska staré psychologické teorie asociacionismu. Od Burckhardta se však výrazně lišil v tom, že se nedomníval, že by v mozku duševně nemocných existovala nějaká organická patologie, ale spíše že jejich nervové dráhy jsou zachyceny ve fixních a destruktivních okruzích vedoucích k „převládajícím, obsedantním představám“. Jak Moniz napsal v roce 1936:
duševní potíže musí mít … souvislost se vznikem buněčně propojených seskupení, která se více či méně fixují. Buněčná tělesa mohou zůstat zcela normální, jejich válce nebudou mít žádné anatomické změny; ale jejich mnohonásobná spojení, u normálních lidí velmi proměnlivá, mohou mít uspořádání více či méně fixovaná, což bude mít souvislost s přetrvávajícími představami a deliriemi při určitých chorobných psychických stavech.
Pro Monize bylo „k vyléčení těchto pacientů“ nutné „zničit více či méně pevná uspořádání buněčných spojení, která existují v mozku, a to zejména ta, která souvisejí s čelními laloky“, a odstranit tak jejich pevné patologické mozkové okruhy. Moniz věřil, že mozek se takovému poškození funkčně přizpůsobí. Na rozdíl od stanoviska, které zastával Burckhardt, bylo podle tehdejších znalostí a technologií nefalzifikovatelné, protože neexistence známé korelace mezi fyzickou mozkovou patologií a duševní nemocí nemohla jeho tezi vyvrátit.
První leukotomieEdit
Egas Moniz (1937)
12. listopadu 1935 v nemocnici Santa Marta v Lisabonu zahájil Moniz první ze série operací mozku duševně nemocných. První pacienty vybrané pro operaci poskytl lékařský ředitel lisabonské psychiatrické nemocnice Miguel Bombarda José de Matos Sobral Cid. Protože Moniz neměl vzdělání v neurochirurgii a jeho ruce byly ochromené dnou, zákrok provedl v celkové anestezii Pedro Almeida Lima, který Monizovi předtím pomáhal s výzkumem mozkové angiografie. Záměrem bylo odstranit některá dlouhá vlákna, která spojovala čelní laloky s ostatními hlavními mozkovými centry. Za tímto účelem bylo rozhodnuto, že Lima provede trepanaci do boku lebky a poté vstříkne etanol do „subkortikální bílé hmoty prefrontální oblasti“, aby zničil spojovací vlákna neboli asociační dráhy a vytvořil to, co Moniz nazval „frontální bariérou“. Po dokončení první operace ji Moniz považoval za úspěšnou, a když zjistil, že se pacientka zbavila depresí, prohlásil ji za „vyléčenou“, ačkoli ve skutečnosti nebyla z psychiatrické léčebny nikdy propuštěna. Moniz a Lima pokračovali v této metodě vstřikování alkoholu do čelních laloků u dalších sedmi pacientů, ale poté, co museli některým pacientům vstřikovat alkohol opakovaně, aby dosáhli toho, co považovali za příznivý výsledek, změnili způsob, jakým prováděli řez čelními laloky. U devátého pacienta zavedli chirurgický nástroj zvaný leukotom, což byla kanyla o délce 11 cm a průměru 2 cm. Na jednom konci měla zatahovací drátěnou smyčku, která po otočení vytvořila v bílé hmotě čelního laloku kruhovou lézi o průměru 1 cm. Obvykle se do každého laloku vyřízlo šest lézí, ale pokud nebyli s výsledky spokojeni, mohl Lima provést několik zákroků, z nichž každý vytvořil více lézí v levém a pravém čelním laloku.
Koncem této první série leukotomií v únoru 1936 Moniz a Lima operovali dvacet pacientů s průměrnou dobou jednoho týdne mezi jednotlivými zákroky; Moniz své výsledky s velkým spěchem publikoval v březnu téhož roku. Pacienti byli ve věku od 27 do 62 let; dvanáct z nich byly ženy a osm muži. U devíti pacientů byla diagnostikována deprese, u šesti schizofrenie, u dvou panická porucha a po jednom mánie, katatonie a maniodeprese, přičemž nejvýraznějšími příznaky byly úzkost a agitovanost. Délka trvání nemoci před zákrokem se pohybovala od pouhých čtyř týdnů až po 22 let, ačkoli všichni kromě čtyř byli nemocní nejméně jeden rok. Pacienti byli obvykle operováni v den, kdy přišli na Monizovu kliniku, a do deseti dnů se vrátili do psychiatrické léčebny Miguela Bombardy. Povrchní pooperační kontrola probíhala od jednoho do deseti týdnů po operaci. U každého z pacientů po leukotomii byly pozorovány komplikace, které zahrnovaly: „zvýšená teplota, zvracení, inkontinence močového měchýře a střev, průjem a oční afekce jako ptóza a nystagmus, jakož i psychické účinky jako apatie, akineze, letargie, časová a místní dezorientace, kleptomanie a abnormální pocity hladu“. Moniz tvrdil, že tyto účinky jsou přechodné, a podle jeho publikovaného hodnocení byl výsledek u těchto prvních dvaceti pacientů takový, že u 35 %, tedy u sedmi případů, došlo k výraznému zlepšení, u dalších 35 % k určitému zlepšení a u zbývajících 30 % (šest případů) se stav nezměnil. Nedošlo k žádnému úmrtí a nedomníval se, že by se stav některého pacienta po leukotomii zhoršil.