Tento článek byl publikován společně s blogem NPR Shots.
Krabice s léky na předpis byla zapomenuta v zadní skříni maloobchodní lékárny tak dlouho, že některé z pilulek pocházely z doby před přistáním na Měsíci v roce 1969. Většina z nich byla 30 až 40 let po datu spotřeby – možná toxické, pravděpodobně bezcenné.
Ale pro Lee Cantrella, který pomáhá řídit kalifornský systém kontroly otrav, byla tato schránka příležitostí odpovědět na letitou otázku o skutečné trvanlivosti léků:
Cantrell zavolal Royi Geronovi, výzkumníkovi z Kalifornské univerzity v San Francisku, který se specializuje na analýzu chemických látek. Gerona vyrostl na Filipínách a viděl, jak se lidé uzdravují z nemocí po užití prošlých léků bez zjevných špatných účinků.
„Tohle bylo velmi chladné,“ říká Gerona. „Kdo má možnost analyzovat léky, které byly skladovány více než 30 let?“
Stáří léků mohlo být bizarní, ale otázka, na kterou chtěli vědci odpovědět, nikoliv. Lékárny po celé zemi – ve velkých zdravotnických centrech i v sousedních obchodních centrech – běžně vyhazují tuny vzácných a potenciálně cenných léků na předpis, když jim vyprší doba použitelnosti.
Gerona a Cantrell, farmaceut a toxikolog, věděli, že termín „doba použitelnosti“ je nesprávný. Data na etiketách léků jsou pouze bodem, do kterého Úřad pro kontrolu potravin a léčiv a farmaceutické společnosti garantují jejich účinnost, obvykle dva nebo tři roky. Tato data však nutně neznamenají, že jsou neúčinné ihned poté, co „vyprší jejich platnost“ – pouze to, že výrobci léků nemají motivaci zkoumat, zda by mohly být ještě použitelné.
ProPublica zkoumala, proč je americký systém zdravotní péče nejdražší na světě. Jednou z odpovědí je v obecné rovině plýtvání – část z něj je pohřbena v postupech, které zdravotnictví i my ostatní považujeme za samozřejmé. Zdokumentovali jsme, jak nemocnice často vyhazují drahý nový materiál, jak domovy důchodců vyhazují cenné léky poté, co pacienti zemřou nebo se odstěhují, a jak farmaceutické společnosti vytvářejí drahé kombinace levných léků. Odborníci odhadují, že takové plýtvání pohltí ročně asi 765 miliard dolarů – tedy až čtvrtinu všech výdajů na zdravotní péči v zemi.
Co když systém ničí léky, které jsou technicky „prošlé“, ale mohly by se ještě bezpečně používat?
Gerona ve své laboratoři provedl testy desítky let starých léků, včetně některých dnes již neexistujících značek, jako jsou pilulky na hubnutí Obocell (kdysi byly lékařům nabízeny s portrétní figurkou zvanou „pan Obocell“) a Bamadex. Celkem lahvičky obsahovaly 14 různých látek, včetně antihistaminik, léků proti bolesti a stimulantů. Všechny testované léky byly v originálních uzavřených obalech.
Zjištění oba výzkumníky překvapila:
„A hle,“ říká Cantrell, „účinné látky jsou zatraceně stabilní.“
Cantrell a Gerona věděli, že jejich zjištění mají velký význam. Snad žádná oblast zdravotní péče nevyvolala v posledních letech tolik hněvu jako léky na předpis. Zpravodajská média se hemží příběhy o nedostupných cenách léků nebo o nedostatku klíčových léků, někdy proto, že jejich výroba již není rentabilní.
Vyhazování takových léků, když vyprší jejich platnost, je dvojnásob těžké. Jeden z lékárníků v nemocnici Newton-Wellesley u Bostonu říká, že zařízení s 240 lůžky je schopno vrátit některé prošlé léky na dobropis, ale v loňském roce muselo zničit léky v hodnotě asi 200 000 dolarů. Komentář v časopise Mayo Clinic Proceedings uvádí podobné ztráty v nedalekém Tufts Medical Center. Když si to přehrajeme v nemocnicích po celé zemi, vyjde nám značný účet: asi 800 milionů dolarů ročně. A to nepočítáme náklady na prošlé léky v lékárnách dlouhodobé péče, maloobchodních lékárnách a ve spotřebitelských lékárničkách.
Poté, co Cantrell a Gerona v roce 2012 publikovali svá zjištění v časopise Archives of Internal Medicine, někteří čtenáři je obvinili, že jsou nezodpovědní a radí pacientům, že je v pořádku užívat prošlé léky. Cantrell tvrdí, že nedoporučovali užívání prošlých léků, pouze přezkoumávali svévolný způsob stanovování dat.
„Zpřesnění našeho procesu datování léků na předpis by mohlo ušetřit miliardy,“ říká.
Po krátkém vzedmutí pozornosti však odezva na jejich studii opadla. To vyvolává ještě větší otázku:
Ukázalo se, že agentura FDA, která pomáhá stanovovat data, již dlouho ví, že doba použitelnosti některých léků může být prodloužena, někdy i o několik let.
Ve skutečnosti tím federální vláda ušetřila jmění.
Federální vláda po desetiletí shromažďovala na zabezpečených místech po celé zemi obrovské zásoby léků, protilátek a vakcín. Tyto léky mají hodnotu desítek miliard dolarů a poskytovaly by první obrannou linii v případě rozsáhlé mimořádné události.
Udržování těchto zásob je nákladné. Léky je třeba uchovávat v bezpečí a při správné vlhkosti a teplotě, aby nedošlo k jejich znehodnocení. Naštěstí země jen zřídkakdy potřebuje sáhnout po mnoha lécích, ale to znamená, že často dosáhnou data spotřeby. Ačkoli vláda vyžaduje, aby lékárny prošlé léky vyhazovaly, sama se těmito pokyny ne vždy řídí. Místo toho již více než 30 let stahuje některé léky a testuje jejich kvalitu.
Myšlenka, že platnost léků končí ve stanovených termínech, pochází nejméně z doby před půl stoletím, kdy Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) začal od výrobců vyžadovat, aby tuto informaci přidávali na etiketu. Časové limity umožňují agentuře zajistit, aby léky u pacientů fungovaly bezpečně a účinně. Aby se určila doba použitelnosti nového léku, jeho výrobce jej vystaví intenzivnímu teplu a nasákne vlhkostí, aby zjistil, jak se lék pod tlakem znehodnotí. Zjišťuje také, jak se lék v průběhu času rozkládá. Poté farmaceutická společnost navrhne datum expirace úřadu FDA, který údaje přezkoumá, aby se ujistil, že toto datum potvrzují, a schválí je. Navzdory rozdílům ve složení léků většina z nich „vyprší“ po dvou nebo třech letech.
Po uvedení léku na trh provádějí jeho výrobci testy, aby zajistili, že bude účinný až do vyznačeného data expirace. Protože nemají povinnost kontrolovat i po jeho uplynutí, většina z nich to nedělá, a to především proto, že podle předpisů je pro výrobce prodlužování doby použitelnosti nákladné a časově náročné, říká Yan Wu, analytický chemik, který je členem cílové skupiny při Americké asociaci farmaceutických vědců, která se zabývá dlouhodobou stabilitou léků. Většina společností podle ní raději prodává nové léky a vyvíjí další produkty.
Farmaceuti a vědci tvrdí, že pro farmaceutické společnosti není další zkoumání ekonomickou „výhrou“. Zaznamenávají vyšší tržby, když jsou léky nemocnicemi, maloobchodními lékárnami a spotřebiteli vyřazovány jako „prošlé“, přestože si zachovávají svou bezpečnost a účinnost.
Představitelé průmyslu tvrdí, že bezpečnost pacientů je jejich nejvyšší prioritou. Olivia Shopshearová, ředitelka pro podporu vědy a regulace v obchodní skupině farmaceutického průmyslu Pharmaceutical Research and Manufacturers of America neboli PhRMA, říká, že data exspirace se volí „na základě doby, kdy si daná šarže zachová svou identitu, účinnost a čistotu, což se promítá do bezpečnosti pro pacienta.“
Podle toho je mezi lékaři veřejným tajemstvím, že mnoho léků si zachovává schopnost bojovat s onemocněními i dlouho poté, co na jejich etiketách stojí, že ne. Jeden lékárník říká, že si někdy bere domů z lékárny prošlé volně prodejné léky, aby je mohl použít on a jeho rodina.
Federální úřady, které skladují léky – včetně armády, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a Ministerstva pro záležitosti veteránů – si již dávno uvědomily úspory plynoucí z přezkoumání dat expirace.
V roce 1986 požádalo letectvo v naději, že ušetří na nákladech na výměnu, Úřad pro kontrolu potravin a léčiv, zda by bylo možné prodloužit data expirace některých léků. V reakci na to FDA a ministerstvo obrany vytvořily Program prodloužení doby použitelnosti.
Každý rok jsou léky ze zásob vybrány na základě jejich hodnoty a čekající expirace a analyzovány v dávkách, aby se zjistilo, zda by jejich doba použitelnosti mohla být bezpečně prodloužena. Program již několik desetiletí zjišťuje, že skutečná doba použitelnosti mnoha léků je mnohem delší než původní data expirace.
Studie 122 léků testovaných v rámci programu z roku 2006 ukázala, že dvě třetiny léků s prošlou dobou použitelnosti byly stabilní při každém testování šarže. Podle výzkumu publikovaného v časopise Journal of Pharmaceutical Sciences se u každého z nich prodloužila doba použitelnosti v průměru o více než čtyři roky.
Mezi léky, které si neudržely svou účinnost, patří například běžný inhalační lék proti astmatu albuterol, sprej na lokální vyrážku difenhydramin a lokální anestetikum vyrobené z lidokainu a adrenalinu, uvádí studie. Ale ani Cantrell, ani Dr. Cathleen Clancyová, zástupkyně lékařského ředitele National Capital Poison Center, neziskové organizace přidružené k Lékařskému centru Univerzity George Washingtona, neslyšeli o tom, že by některý z prošlých léků někomu ublížil. Podle Cantrella nebyl v lékařské literatuře zaznamenán žádný případ takového poškození.
Marc Young, lékárník, který se v letech 2006 až 2009 podílel na vedení programu prodloužení platnosti, říká, že investice do něj se „směšně“ vrátily. Každý rok podle něj federální vláda ušetřila 600 až 800 milionů dolarů, protože nemusela nahrazovat prošlé léky.
Představitel ministerstva obrany, které má ve svých zásobách léky v hodnotě asi 13,6 miliardy dolarů, říká, že v roce 2016 stál program prodloužení platnosti 3,1 milionu dolarů, ale ušetřil ministerstvu výměnu prošlých léků za 2,1 miliardy dolarů. Vyjádříme-li velikost této návratnosti investice v běžných termínech:
„Vůbec jsme netušili, že některé přípravky budou tak zatraceně stabilní – tak robustně stabilní po uplynutí doby použitelnosti,“ říká Ajaz Hussain, jeden z vědců, kteří dříve pomáhali dohlížet na program prodlužování použitelnosti.
Hussain je nyní prezidentem Národního institutu pro farmaceutické technologie a vzdělávání, organizace 17 univerzit, která se snaží snížit náklady na vývoj léčiv. Říká, že kvůli vysoké ceně léků a jejich nedostatku je na čase přehodnotit data exspirace léků na komerčním trhu.
„Je škoda vyhazovat dobré léky,“ říká Hussain.
Někteří poskytovatelé zdravotní péče prosazovali změnu přístupu k datům exspirace léků – bez úspěchu. V roce 2000 přijala Americká lékařská asociace, předvídající současnou krizi v oblasti léků na předpis, rezoluci vyzývající k přijetí opatření. Napsala, že doba použitelnosti mnoha léků se zdá být „podstatně delší“, než je jejich datum spotřeby, což vede ke „zbytečnému plýtvání, vyšším nákladům na léky a možná i ke zhoršenému přístupu některých pacientů k potřebným lékům.“
S odvoláním na program federální vlády na prodlužování doby použitelnosti zaslala AMA dopisy úřadu FDA, americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv.S. Pharmacopeial Convention, která stanovuje normy pro léky, a PhRMA s žádostí o přehodnocení dat exspirace.
Nikdo si nepamatuje podrobnosti – jen to, že snaha ztroskotala.
„Nic se nestalo, ale snažili jsme se,“ říká dnes osmdesátiletý revmatolog Roy Altman, který se podílel na sepsání zprávy AMA. „Jsem rád, že se toto téma znovu otevírá. Myslím, že dochází ke značnému plýtvání.“
V nemocnici Newton-Wellesley u Bostonu touží lékárník David Berkowitz po tom, aby se něco změnilo.
V poslední všední den třídil Berkowitz v zadní chodbě nemocniční lékárny koše a krabice s léky a prohlížel si data spotřeby. Jako zástupce ředitele lékárny pečlivě řídí, jak zařízení objednává a vydává léky pacientům. Řízení lékárny je jako práce v restauraci, protože všechno podléhá zkáze, říká, „ale bez jídla zdarma.“
Federální a státní zákony zakazují lékárníkům vydávat prošlé léky a Joint Commission, která akredituje tisíce zdravotnických organizací, požaduje, aby zařízení odstranila prošlé léky ze svých zásob. V Newton-Wellesley jsou tedy prošlé léky odsunuty do polic v zadní části lékárny a označeny nápisem: „Nevydávat“. Hromady rostou několik týdnů, dokud je neodveze externí společnost, která je nechá zničit. A pak se kontejnery znovu zaplní.
„U většiny těchto léků se ptám na datum spotřeby,“ říká Berkowitz.
Jedna z plastových krabic je plná EpiPenů – přístrojů, které automaticky vstřikují epinefrin k léčbě těžkých alergických reakcí. Každý z nich stojí téměř 300 dolarů. Pocházejí z pohotovostních souprav, které se používají jen zřídka, což znamená, že jejich platnost často vyprší. Berkowitz je počítá a každý s rachotem hází do samostatného kontejneru: „… to je 45, 46, 47 …“. Skončí u padesáti. To je téměř 15 000 dolarů jen za vyhozené EpiPeny.
V květnu Cantrell a Gerona zveřejnili studii, která zkoumala 40 EpiPenů a EpiPenů Jrs, menší verze, které byly prošlé jeden až 50 měsíců. Přístroje byly darovány spotřebiteli, což znamená, že mohly být skladovány v podmínkách, které by mohly způsobit jejich poškození, například v přihrádce v autě nebo v zapařené koupelně. EpiPeny také obsahují tekutý lék, který bývá méně stabilní než pevné léky.
Testování ukázalo, že 24 ze 40 prošlých přístrojů obsahovalo nejméně 90 % uvedeného množství adrenalinu, což je dost na to, aby se dalo považovat za stejně účinné jako v době, kdy byly vyrobeny. Všechny z nich obsahovaly nejméně 80 procent své označené koncentrace léku. Závěr? I EpiPeny skladované v ne zcela ideálních podmínkách mohou vydržet déle, než je uvedeno na jejich štítcích, a pokud není jiná možnost, může být prošlý EpiPen lepší než nic, říká Cantrell.
V Newton-Wellesley si Berkowitz vede tabulku všech prošlých léků, které vyhodí. Lékárna posílá zpět na dobropis, co může, ale ani zdaleka to nenahradí to, co nemocnice zaplatila.
Pak je tu ještě další problém s vyhazováním léků, kterých je nedostatek. Berkowitz si vyzvedne krabičku hydrogenuhličitanu sodného, který je nezbytný při operacích srdce a k léčbě některých předávkování. Je na příděl, protože je ho k dispozici tak málo. V ruce drží fialovou krabičku atropinu, který pacientům dodává povzbuzení, když mají nízkou srdeční frekvenci. Je ho také nedostatek. V zásobách federální vlády byla expirační doba obou léků prodloužena, ale Berkowitz a další nemocniční lékárníci je musí vyhodit.
Studie FDA z roku 2006 o programu prodlužování expirace také uvádí, že se díky němu posunula expirační doba u šarží manitolu, diuretika, v průměru o pět let. Berkowitz ho musí vyhodit. Prošlý naloxon? Tento lék v případě nouze odvrací předávkování narkotiky a v současné době se široce používá při epidemii opioidů. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) prodloužil jeho datum použitelnosti u naskladněných léků, ale Berkowitz ho musí vyhodit do koše.
Ve vzácných případech farmaceutická společnost prodlouží datum použitelnosti svých vlastních výrobků z důvodu jejich nedostatku. To se stalo v červnu, kdy Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) zveřejnil prodloužená data použitelnosti šarží injekčního atropinu, dextrózy, adrenalinu a bikarbonátu sodného od společnosti Pfizer. Oznámení agentury obsahovalo čísla šarží prodlužovaných šarží a přidávalo k jejich datům použitelnosti šest měsíců až rok.
David Berkowitz, zástupce ředitele lékárny v nemocnici Newton-Wellesley, uvedl, že zpochybňuje platnost mnoha dat použitelnosti léků. (Erik Jacobs pro ProPublica)
Tato zpráva přiměla Berkowitze, aby se rozběhl ke svým prošlým lékům a zjistil, zda je možné některé z nich vrátit do zásoby. Jeho tým zachránil před zničením čtyři krabice injekčních stříkaček, včetně 75 atropinu, 15 dextrózy, 164 adrenalinu a 22 bikarbonátu sodného. Celková hodnota: 7 500 dolarů. V mžiku se „prošlé“ léky, které se nacházely v hromadě odpadků, vrátily zpět do zásob lékárny.
Berkowitz říká, že ocenil opatření společnosti Pfizer, ale domnívá se, že by mělo být standardem zajistit, aby se nevyhazovaly léky, které jsou stále účinné.
„Otázka zní: Měl by Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) provádět více testů stability?“ ptá se. Berkowitz říká. „Mohli by přijít s bezpečným a systematickým způsobem, jak omezit plýtvání léky v nemocnicích?“
Čtyři vědci, kteří pracovali na rozšiřujícím programu FDA, řekli agentuře ProPublica, že něco takového by mohlo fungovat pro léky skladované v nemocničních lékárnách, kde jsou podmínky pečlivě kontrolovány.
Greg Burel, ředitel zásob CDC, říká, že se obává, že pokud by výrobci léků byli nuceni prodlužovat data použitelnosti, mohlo by se to obrátit proti nim, což by způsobilo nerentabilitu výroby některých léků a tím i snížení dostupnosti nebo zvýšení cen.
Komentář z roku 2015 v Mayo Clinic Proceedings nazvaný „Prodloužení doby použitelnosti má prostě smysl“ také navrhuje, že by výrobci léků mohli být povinni stanovit předběžné datum použitelnosti a poté ho aktualizovat po dlouhodobém testování. Nezávislá organizace by také mohla provádět testování podobné tomu, které provádí program FDA na prodloužení doby použitelnosti, nebo by se údaje z programu na prodloužení doby použitelnosti mohly aplikovat na správně skladované léky.
ProPublica se zeptala FDA, zda by mohla svůj program na prodloužení doby použitelnosti nebo něco podobného rozšířit na nemocniční lékárny, kde jsou léky skladovány ve stabilních podmínkách podobných národním zásobám.
„Agentura se k vámi navrhovanému konceptu nevyjadřuje,“ odepsal jí v e-mailu jeden z úředníků.
Ať už bude řešení jakékoliv, ke změně bude třeba podnítit farmaceutický průmysl, říká Hussain, bývalý vědecký pracovník FDA. „FDA bude muset převzít iniciativu, aby se objevilo nějaké řešení,“ říká. „Vyhazujeme výrobky, které jsou určitě stabilní, a musíme s tím něco udělat.“
.