Popis existujících opatření
Vizuální odhad
Vizuální odhad je nejčastěji praktikovanou metodou stanovení krevní ztráty během porodu ve Spojených státech a výsledky jsou obvykle zahrnuty do dokumentace událostí týkajících se porodu. Tato metoda se používá navzdory opakovaným studiím, které prokázaly její nepřesnost. Bylo přezkoumáno 23 publikací, které hodnotily přesnost vizuálního odhadu krevní ztráty. Některé z nich zjistily, že podhodnocení je běžné, jiné nadhodnocení a další zjistily nesrovnalosti, ale bez zvláštního vzorce.
Prasertcharoensuk et al. porovnávali vizuální odhad s přímým měřením krevních ztrát během vaginálních porodů. Výskyt PPH byl při vizuálním odhadu podhodnocen o 89 %. Brant a Duthie et al. zjistili, že skutečná krevní ztráta byla vyšší než odhadovaná krevní ztráta při vaginálních porodech; podhodnocení se zvyšovalo s rostoucím množstvím krevní ztráty. Naproti tomu Razvi a kol. zjistili, že odhadovaná krevní ztráta byla o 20 % vyšší než naměřená krevní ztráta u 57 % vaginálních porodů. V souladu s Prasertcharoensukem a kol. se však tendence k podhodnocení zvyšovala, když ztráta činila > 300 ml. Naproti tomu Larsson et al. zaznamenali významné nadhodnocení porodních asistentek u porodů císařským řezem; vizuální odhady krevní ztráty byly u vaginálních porodů podhodnoceny a nadhodnoceny bez konzistentního vzorce.
Duthie et al. zaznamenali významné podhodnocení krevní ztráty při porodu císařským řezem při porovnání s laboratorní metodou měření. Stafford et al. porovnávali vizuální odhad s vypočteným měřením na základě objemu krve matky u vaginálních a císařských porodů. Zjistili, že odhadované množství je u vizuální metody výrazně nižší. Vizuální odhad byl méně než poloviční oproti vypočtenému měření u operativních vaginálních porodů a přibližně třetinový u vaginálních porodů spojených s poraněním třetího a čtvrtého stupně. Tendence k podhodnocení byla největší u vypočtené ztráty > 1000 ml.
Existují důkazy, že porodní asistentky jsou při odhadu krevní ztráty relativně přesné. Kavle a kol. uvádějí, že schopnost zdravotních sester a porodních asistentek odhadnout krevní ztrátu během porodu je přesná v rozmezí 5 ml od laboratorního stanovení; čím vyšší je však krevní ztráta, tím větší je nepřesnost odhadu podhodnocením nebo nadhodnocením ztráty. Při ztrátě > 200 ml činil průměrný rozdíl od laboratorního nálezu 62 ml buď podhodnocení, nebo nadhodnocení. Glover rovněž zaznamenal přesnost odhadu krevní ztráty porodní asistentkou během simulovaného porodu; chyba se však zvýšila, když byla krevní ztráta > 600 ml. Podobně Budny a kol. uvedli silnou pozitivní souvislost mezi vypočtenou krevní ztrátou a odhadem krevní ztráty mladšími a staršími chirurgy a staršími anesteziology po operaci popálenin.
Kolb a kol. prokázali nespolehlivost vizuálního odhadu v kontrolované studii. Vybrané, známé množství lidské krve bylo rozděleno na laparotomické podložky. U různých typů odborníků, kteří pracovali v chirurgické oblasti nemocnice, byla hodnocena jejich schopnost odhadnout množství krve. Mezi skupinami profesionálů ani podle množství zkušeností nebyly zjištěny žádné rozdíly ve schopnosti přesně odhadnout ztrátu krve. Higgins provedl podobnou studii s použitím známého množství krve na hygienických vložkách, aby zhodnotil schopnost registrovaných sester (z porodnice, pohotovosti, poporodního a operačního sálu) odhadnout krevní ztráty. Na rozdíl od ostatních studií mnoho sester (71 %) nadhodnotilo, zatímco 25 % podhodnotilo krevní ztrátu. Podobně Buckland a Homer provedli simulované scénáře porodních ztrát krve. Zdravotníci dokázali odhadnout malé objemy krve přesněji než velké objemy a krev v nádobách přesněji než krev na hygienických vložkách nebo prádle. Tall a kol. a Patton a kol. provedli kontrolované simulační scénáře ztráty krve pro personál záchranné služby. Odhady byly natolik nepřesné, že navrhli, aby záchranáři neztráceli čas vizuálním odhadem krevních ztrát, když by tento čas mohli využít k ošetření pacienta. Patton a kol. navrhli, aby se ošetření v terénu a v nemocnici provádělo spíše na základě životních funkcí, příznaků šoku, mechanismu zranění a komorbidit než na základě vizuálního odhadu krevní ztráty. Beer et al. provedli simulaci epistaxe a zjistili, že krevní ztráta > 100 ml byla poněkud podhodnocena a > 500 ml byla lékařským i nelékařským personálem hrubě podhodnocena, přičemž nelékařský personál byl nejnepřesnější.
Při sebehodnocení menoragie mají ženy problém s kvantifikací krevní ztráty. Wyatt a kol. navrhli metodu, jak zvýšit přesnost vizuálního odhadu krevní ztráty při menstruaci pomocí menstruačního piktogramu. Ženy tento piktogram používaly ke kvantifikaci své krevní ztráty. Jejich odhady měly vysokou míru shody s laboratorním hodnocením se senzitivitou 86 % a specificitou 88 %. Průměrná celková krevní ztráta u skupiny s menoragií byla 109 ml (rozmezí 15-836 ml).
Menstruační krvácení je relativně malé a ztrácí se v delším časovém horizontu než krvácení při porodu. Na základě poznatků z menstruačního piktogramu však Bose a kol. vytvořili podobný piktogram pro použití jako výukový nástroj na porodním oddělení. Sestavili dvanáct klinických stanic s běžnými porodnickými scénáři zahrnujícími ztrátu krve. Šest různých typů zdravotníků významně podcenilo krevní ztráty na 5 z 12 stanovišť. Nejdůležitější bylo, že velké krevní ztráty představující vylití na podlahu, velkou kapacitu operačního tamponu a masivní PPH byly důsledně podhodnoceny. Žádná ze stanic nebyla významně nadhodnocena. Tyto stanice byly použity k vytvoření piktogramu pro potenciální výukovou pomůcku. Špatné výsledky vizuálního odhadu potvrdily potřebu vzdělávání.
K porodům v rozvojových zemích často dochází v odlehlých oblastech a účastní se jich tradiční porodní asistentky (TBA). Přeprava do zdravotnického zařízení je často z různých důvodů obtížná, proto se doporučuje odhad krevních ztrát, aby bylo možné určit, kdy je převoz nutný. Prata a kol. popsali jedinečný přístup k odhadu krevních ztrát, který používají TBA v Kigomě v Tanzanii. Kanga je předem ustřižený kus látky standardní velikosti, který se běžně používá jako sukně, šátek, zavinovačka nebo k nošení dítěte. Tradičně se staré kangy používají jako ručníky pro odběr krve po porodu. Po ověření opakovaným měřením bylo zjištěno, že dvě kangy nasáklé krví představují mírně > 500 ml. S touto znalostí byli TBA edukováni k zahájení ošetření krvácení a transportu při hranici 2 kangy.
Poskytování edukace prostřednictvím simulačních cvičení zlepšuje schopnost zdravotníků odhadnout předem stanovené množství objemu krve na materiálech simulujících klinické scénáře; odhady jsou však stále nepřesné, zejména u velkých objemů. Dildy et al. a Sukprasert et al. provedli podobné vzdělávací programy pro porodníky. Bylo vytvořeno sedm stanovišť s předem odměřenou plnou krví různého množství na materiálech běžných při vaginálních a císařských porodech, jako jsou podbřišní roušky, laparotomické houbičky, hygienické vložky a houbičky 4 × 4. Na těchto stanovištích se provádělo měření množství krve. Srovnávali vizuální odhad před a po vzdělávacím programu, který zahrnoval matematické vzorce, demonstraci objemů běžných předmětů a některá obecná pravidla pomáhající při odhadu krevní ztráty. Dildy a spol. zjistili trend nadhodnocování množství na nižších úrovních a podhodnocování vyšších množství krve před edukačním programem; po edukaci bylo zaznamenáno snížení nadhodnocování a podhodnocování krevních ztrát na všech stanicích kromě dvou. Sukprasert et al. zaznamenali zlepšení procenta přesnosti po edukačním programu. Ani jedna ze studií nepoužívala množství krve > 500 ml na žádné ze stanic.
Maslovitz et al. vytvořili simulované scénáře PPH pro porodnické týmy rezidentů a porodních asistentek, aby vizuálně odhadli krevní ztrátu. Rezidenti podcenili krevní ztrátu o 49 % a porodní asistentky o 40 %. Opakování simulací bylo nabídnuto druhé skupině; v různých bodech scénáře však byli účastníci požádáni, aby zvážili množství krevní ztráty, a na konci simulace byla získána celková odhadovaná ztráta. Účastníci stále podceňovali ztráty, ale jejich celkové odhady byly přesnější. Tyto výsledky naznačují, že vizuální odhad množství krevní ztráty pravidelně v průběhu události může vést k přesnějšímu celkovému odhadu než pokus o odhad celkového množství na konci události.
Moscati a kol. hodnotili schopnost zdravotnických záchranářů vizuálně odhadnout krevní ztrátu na šesti stanovištích s různým množstvím krve na různých typech povrchů (savé versus nesavé). Po úvodním testování se jedné skupině dostalo vzdělání prostřednictvím prezentace scénářů krevních ztrát a oběma skupinám se dostalo vzdělání o běžných objemech, které je třeba brát v úvahu při odhadu krevních ztrát. O měsíc později byli testováni znovu. Obě skupiny měly při prvním testu tendenci podhodnocovat objemy na všech površích. Při druhém testu se obě skupiny zlepšily, přičemž mezi skupinami nebyl žádný významný rozdíl.
Přímé měření
Přímé měření je jednou z nejstarších metod přesného stanovení krevních ztrát. V sedmi studiích byl použit nástroj pro odběr krve k přímému měření a všechny tyto nástroje byly určeny pro použití během porodu ve snaze kvantifikovat normální krevní ztrátu. Williams popsal odběr krve do výplachové misky. Williams také odkázal na dvě studie z let 1898 a 1904. V jedné se ke sběru krve používala miska před zevními genitáliemi a ve druhé velký měděný trychtýř, který procházel matrací v úrovni hýždí a odtékal do nádoby umístěné pod lůžkem. Strand a kol. odebírali krev přímo do kbelíku otvorem v cholerovém lůžku (lůžko s otvorem určeným k zachycení průjmu). Několik výzkumníků používalo různé roušky se zabudovanými vaky, které napomáhaly přímému odběru. Hill a kol. uvedli výtěžnost 99 % krevních ztrát, ale způsob výpočtu výtěžnosti nebyl prezentován.
Haswell popsal, že k měření použil roušku pod hýždě s odstupňovaným váčkem. Jako zlepšení přesnosti byl prezentován popis oddělení plodové vody a krve, které bylo vizuálně patrné. Nelson a spol. používali k odběru krve a cizí tekutiny v době porodu roušku underbuttocks s váčkem a odebírali houbičky nasáklé krví. Množství krve v houbičkách bylo vypočteno přímou váhou s přepočtem 1 g na 1 ml. Byl dodržen postup pro zlepšení přesnosti odstraněním cizorodé kontaminující látky z tekutiny zachycené v sáčku. Tento postup trval několik kroků a několik hodin. Za maximální krevní ztrátu byl považován celkový obsah v houbičkách plus změřený obsah v roušce. Při zdlouhavém postupu se množství kontaminantu v sáčku pohybovalo mezi 4 % a 81 % celkové zachycené tekutiny. Velké rozdíly v množství kontaminantu ilustrují hlavní omezení přímého vážení nebo měření krevní ztráty.
Patel a kol. porovnávali naměřené odhady s laboratorní metodou u 10 žen. Pearsonův korelační koeficient pro obě metody byl .93, což podporuje přesnost metody přímého měření. Prasertcharoensuk et al. uvedli nepřesnost vizuálního odhadu při porovnání s naměřenou krevní ztrátou ve třetí době porodní u vaginálních porodů, ale neuvedli, jakým způsobem byla krev měřena.
Gravimetrické
K určení krevní ztráty byla použita řada gravimetrických (měření podle hmotnosti) metod. V pěti publikacích byly použity gravimetrické metody a ve všech studiích byla krevní ztráta stanovena intraoperačně. Comeau použil přesný počítačový váhový systém k vážení houbiček a obsahu odsávaček při jejich pokládání na váhu. Do počítače byla zadána výška a hmotnost pacienta a váha vypočítala přijatelnou krevní ztrátu (10 % celkového objemu krve). Po dosažení 10% hranice se rozezněl alarm, ale váha pokračovala ve vážení. Přístroj dokázal rozpoznat velmi velké nebo velmi malé množství. Při testování byla zaznamenána chyba v rozmezí ± 2 g.
Lee a kol. porovnávali gravimetrické a laboratorní metody kvantifikace krevních ztrát během operace zvířat. Intraoperační krevní ztráty byly kvantifikovány měřením irigační tekutiny a měřením hmotnosti chirurgických houbiček. Intraoperační krevní ztráta byla rozdílem hmotnosti sterilního fyziologického roztoku a gázových houbiček před operací a po operaci. Houbičky prošly procesem extrakce všech stop krve. V roztoku byla stanovena koncentrace hemoglobinu. Byla zjištěna vysoce významná korelace mezi laboratorní a gravimetrickou metodou, což podporuje použití měření hmotnosti jako přesné a méně časově či finančně náročné ve srovnání s laboratorní metodou. Naproti tomu Johar a Smith nezjistili žádnou významnou korelaci mezi krevní ztrátou odhadnutou gravimetrickou metodou a krevní ztrátou měřenou stejnou laboratorní metodou. Podobně Budny a kol. uváděli krevní ztráty extrapolované z hmotnosti tamponů nasycených krví. Byla získána průměrná hodnota 51 % vypočtené krevní ztráty, což naznačuje nízkou spolehlivost; byla však zjištěna pozitivní souvislost mezi hmotností a vypočteným měřením (r = 0,88). Vypočtená krevní ztráta byla stanovena pomocí vzorce využívajícího předoperační a pooperační hladiny hemoglobinu. Validita vypočtené krevní ztráty nebyla uvedena.
Rains porovnával více metod stanovení krevní ztráty; dvě z nich zahrnovaly vážení. Po různých operacích byly zváženy všechny tampony a ručníky s krevní kontaminací z chirurgického zákroku, aby se určilo množství krevních ztrát, podobně jako u metody Lee et al. Alternativně byli pacienti zváženi před a po operaci s korekcí na podané tekutiny, odstraněné tkáně, přidané obvazy a ligatury, vodu absorbovanou v rebreatheru a necitlivou ztrátu kůže. Vážení tamponem bylo velmi jednoduché na provedení a výsledky bylo možné získávat pravidelně v průběhu operace.
Fotometrie
Bylo přezkoumáno jedenáct publikací využívajících fotometrii pro měření krevních ztrát. Tyto studie se týkaly krevních ztrát během porodu, operace a simulace. K přepočtu krevního barviva na alkalický hematin byla v několika studiích použita fotometrická technika. Metoda alkalického hematinu je označována jako zlatý standard pro měření krve; ostatní metody jsou s ní porovnávány za účelem stanovení přesnosti. Chua a kol. odebrali známou měřenou krev odebranou při gynekologických operacích a simulovali poporodní podmínky nalitím této krve na hygienické vložky a ručníky. Tyto vložky a ručníky byly shromážděny v plastovém sáčku a předány laboratornímu technikovi, který nebyl informován o původním známém množství krve. Automatický extraktor (Stomacher Lab-Blender) umožnil rychlou extrakci krve do 5% roztoku hydroxidu sodného. Směsný materiál byl přefiltrován a byla odečtena optická hustota. Výpočet zahrnoval měření hemoglobinu získaného ze vzorku krve pacienta před operací. Krevní ztráta naměřená v laboratoři vykazovala chybu mezi 0 % a 9,4 %. Koeficient vnitrotřídní korelace byl 0,99. Newton a kol. uvedli, že průměrná hodnota zpětně získané krve byla 97,9 %. Brant a Wallace uvedli podobnou metodu strojové extrakce krevních ztrát při vaginálním porodu pomocí měření oxyhemoglobinu spektrometrem. Tampony, papírové podložky a veškerá odebraná krev byly umístěny do pračky s předem nastaveným objemem vody, hydroxidem amonným a povrchově aktivním činidlem používaným k urychlení uvolňování hemoglobinu. Vzorek výsledného roztoku byl odstředěn a přefiltrován. Koncentrace oxyhemoglobinu byla změřena fotoelektrickým kolorimetrem a porovnána se vzorkem žilní krve odebrané pacientovi při přijetí. Wallace vysvětlil, že tato metoda je založena na teorii, že „pokud se ke známému objemu hemolyzujícího roztoku přidá jakékoli neznámé množství krve, bude obsah hemoglobinu ve výsledném zředění úměrný objemu a původní koncentraci hemoglobinu v přidané krvi“. Brant a Mainland uvedli výslednou vypočtenou krevní ztrátu pomocí vzorce.
Duthie et al. a Wilcox et al. použili fotometrickou metodu k měření krevní ztráty při porodu císařským řezem. Wilcox et al. validovali metodu srovnáním s technikou značení červených krvinek radioaktivním chromem a metodou fotometrie vzorku (chyba < 1 %). Obě studie zaznamenaly tendenci k podhodnocování při větší ztrátě krve. Larsson a kol. použili fotometrickou metodu k hodnocení vizuálního odhadu krevní ztráty po vaginálním a císařském porodu a zjistili tendenci k podhodnocení u císařského porodu a žádnou korelaci u vaginálního porodu. Duthie a kol. použili fotometrickou metodu k měření krevních ztrát při vaginálních porodech a zjistili konzistentní podhodnocení odhadu krevních ztrát.
Razvi a kol. uvádějí stanovení krevních ztrát kolorimetrickou metodou. Veškerá krev ztracená během třetí doby porodní a o 2 hodiny později byla odebrána pomocí absorpčního papíru. Krevní ztráta pak byla kvantifikována kolorimetrickým měřením obsahu hemoglobinu. Podrobnosti o kolorimetrické metodě nebyly uvedeny a výsledky byly různé. V porovnání s odhadovanou krevní ztrátou byl odhad větší než naměřená krevní ztráta v 64 % případů (rozmezí 0,5-500 %) a 34 % bylo podhodnoceno (rozmezí 3-75 %).
Freedman testoval známé objemy krve rozlité na tampony se známou koncentrací hemoglobinu a plazmatickou koncentrací draslíku. Tampony byly promyty, koncentrace draslíku ve výplachu byla změřena pomocí plamenové fotometrie a odhadovaný objem rozlité krve byl odvozen pomocí vzorce. Odhady krevních ztrát pomocí této techniky se obecně pohybovaly v rozmezí 10 až 15 % skutečného objemu.
Různé metody
Bylo přezkoumáno deset publikací, které hodnotily jiné metody měření krevních ztrát. Ty byly prováděny na pohotovostních sálech, u vaginálních porodů a u porodů císařským řezem. Stafford a kol. porovnávali vizuální odhad s vypočtenou krevní ztrátou. Vypočtená krevní ztráta byla odvozena vynásobením vypočteného objemu krve matky (na základě výšky a hmotnosti) procentem ztraceného objemu krve (na základě hladiny hematokritu před a po porodu). Jak autoři poznamenali, tyto výpočty mohou být nepřesné na základě stavu hydratace ženy, zejména při intravenózní zátěži prováděné při regionální anestezii (> 90 % mělo epidurál) nebo při hypertenzi vyvolané těhotenstvím (10 % účastnic). Rovněž připustili, že fyziologické změny objemu krve matky mohou změnit hodnoty hematokritu. Výzkumníci porovnávali vypočtenou metodu pouze s nespolehlivým vizuálním odhadem, nikoli s některou ze spolehlivějších metod, jako je přímé měření, gravimetrie nebo fotometrie.
Lyon et al. a Sefidbakht et al. měřili průměr dolní duté žíly pomocí ultrazvuku u pacientů s úrazem na pohotovosti, aby zjistili, zda existuje vztah mezi průměrem dolní duté žíly a množstvím krevních ztrát. Průměr dolní duté žíly byl v obou studiích významně menší u velkých krevních ztrát a byl přítomen dříve než ostatní známky šoku. Lyon a kol. zaznamenali tento zmenšený rozměr dolní duté žíly při krevní ztrátě > 450 ml.
Palm porovnával hemoglobin odebraný při poslední prenatální návštěvě před porodem, třetí den po porodu a 10 týdnů po porodu. Výsledky byly porovnány s odhadem krevní ztráty během porodu a do 4 hodin po porodu, který provedla ošetřující porodní asistentka. Nebyla poskytnuta žádná validace odhadů. Byla zjištěna slabá korelace mezi hladinou hemoglobinu 3 dny po porodu a odhadovanou krevní ztrátou a žádná korelace mezi hladinou hemoglobinu 10 týdnů po porodu a odhadovanou krevní ztrátou. Výsledky podpořily zjištění Williamse, že hemoglobin se do třetího dne po porodu významně nezměnil. Zjištění však vycházela z odhadované krevní ztráty, která se opakovaně ukázala jako nepřesná.
Značení červených krvinek (RBC) bylo vyzkoušeno několika způsoby. Read a Anderton použili radioaktivně značené RBC ke stanovení změny objemu krve, a tím k výpočtu krevní ztráty během porodu císařským řezem. Podobně Holt a spol. odhadovali krevní ztrátu pomocí kvantifikace ztráty radioaktivně značených krvinek. Zjistili, že tato metoda má omezenou přesnost a reprodukovatelnost, zejména u malých objemů. Rains odhadoval změny objemu krve po intravenózním podání barviva ke značení RBC a k odhadu změn objemu krve byl použit absorpciometr. Při tomto postupu docházelo k chybám, které vedly k chybným výsledkům. Quinlivan a Brock použili ke kvantifikaci objemu krve před a po vaginálním porodu techniku radioaktivně značených RBC a Evansovo modré barvivo. Porovnali tyto metody s přímým odběrem a zjistili, že objem je podobný, což podporuje koncept, že změna objemu krve souvisí spíše se ztrátou krve než s posunem mimo krevní oběh.
Conn a kol. použili ke stanovení krevní ztráty specifickou gravitaci séra. Plná krev byla odebírána pravidelně během porodu a po porodu. Krevní ztráta byla měřena a vypočítána na základě procenta tělesné hmotnosti před porodem. Rovněž byly zjišťovány hodnoty hemoglobinu, RBC a balených RBC. Specifická hmotnost séra během 24 hodin před porodem byla považována za hrubý ukazatel rozsahu krevních ztrát ve třetí době porodní. Nebyla uvedena žádná srovnávací skupina.
Scalea a kol. prokázali vysokou citlivost saturace centrální žilní krve jako ukazatele krevních ztrát u zvířat. K desaturaci došlo po 3% nebo 6% krevní ztrátě v 90 % případů. Použití u těhotných žen, které právě porodily, je omezené z důvodu rozdílu v tělesné hmotnosti, zvýšeného objemu krve v těhotenství a praktičnosti zavedení centrální linky u ženy, která právě porodila, v různých možných podmínkách.