Autoři MIS: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Přehled:
Cylotorax je stav charakterizovaný hromaděním chilu v pleurálním prostoru. Ve většině případů je to způsobeno přerušením hrudního vývodu nebo některého z jeho přítoků chirurgickou manipulací, vrozenými vadami nebo malignitou. Bez lékařského zásahu může tento neobvyklý typ pleurálního výpotku vést k významné morbiditě a mortalitě v důsledku ztráty esenciálních tuků, proteinů, elektrolytů a t-lymfocytů. Doposud bylo navrženo několik přístupů v léčbě chylotoraxu, nicméně optimální léčba, konkrétně načasování chirurgického zákroku, zůstává předmětem diskusí.
Cylotorax postihuje všechny skupiny pacientů a má několik etiologií. Existuje více klasifikačních systémů. Tradičně se však případy chylotoraxu klasifikují jako vrozené, traumatické, neoplastické nebo různé. 1 Trauma se dále dělí na iatrogenní a neitrogenní příčiny. Ačkoli se prevalence liší podle věku, většinu případů tvoří traumata a neoplazmata. 2,3
U novorozenců je nejčastějším typem pleurálního výpotku vrozený chylotorax, který postihuje 1 ze 7000 porodů. 4 Tyto případy jsou z velké části spojeny s genetickými syndromy, mezi něž patří Noonanův syndrom, Turnersův syndrom a trizomie 21. 4 Mezi další příčiny patří vrozené vady hrudního vývodu, jako je absence nebo atrézie, porodní trauma a spontánní idiopatický vznik. 5 Vrozený chylotorax u novorozenců je častým projevem hydrops fetalis a plicní hypoplazie po narození v důsledku poruchy žilního návratu a ztráty bílkovin. 6 Pro tyto případy se jako přínosná ukázala jak prenatální intervence, tak poporodní péče. 6 U dětí se vrozený chylotorax rovněž připisuje malformaci hrudního kanálu i zvýšenému žilnímu tlaku po narození. 1 U vrozených abnormalit, jako je plicní lymfangiomatóza a lymfangiektázie, se u pacientů mohou příznaky objevit až o několik let později. 7 Nejčastější příčinou chylotoraxu u dětí je však chirurgická perforace hrudního kanálu nebo přítoku během kardiotorakální operace. 7
U dospělých je většina případů chylotoraxu způsobena úrazem a malignitou, zejména lymfomem. Zprávy uvádějí, že až 50 % všech dospělých pacientů s chylotoraxem má nádorové onemocnění, z toho 70 % tvoří lymfomy. 1,7,8 Iatrogenní etiologie se u dospívajících i dospělých vyskytuje především v důsledku značné anatomické variability spojené s hrudním kanálem. 9,10 Incidence těchto chirurgických komplikací je však stále nízká s výskytem 0,5-4 % po operacích jícnu a kardiochirurgických operacích. 11,12
Na léčbě chylotoraxu se podílí několik faktorů, péče však začíná podobně bez ohledu na etiologii. Jakmile je chylotorax identifikován pomocí analýzy lipoproteinů, stává se management závislým na předchozím zdravotním stavu, lokalizaci výpotku a rychlosti ztráty chilu. Posouzení těchto faktorů vede ke třem možnostem léčby: 1) Léčba předchozích zdravotních problémů, jako je malignita nebo onemocnění, 2) Konzervativní léčba nebo 3) Procedurální zásah. 13 Přestože je k dispozici několik možností léčby, strategie řízení nejsou pevně stanoveny, zejména pokud jde o načasování agresivního zákroku. 2,3,13,14
Diagnostika:
Hrudní vývod začíná na T12, kde vystupuje z cisterny čili v retroperitoneu. Zůstává orientován vpravo od střední čáry až do dosažení přibližně T6, kde protíná tělo obratle. Nad T6 hrudní kanál pokračuje ve vzestupu, až nakonec anastomózuje s levou podklíčkovou žílou. Jeho trasa poskytuje diagnostickou informaci zejména v případě jednostranné perforace. U pacientů, kteří mají pravostranný pleurální výpotek, se obvykle jedná o perforaci inferiorně od T6 na pravé straně, zatímco levostranné výpotky obvykle svědčí o horním úniku. Výpotek se může vyskytovat i oboustranně, což může ovlivnit možnosti léčby vzhledem k velkému objemu, který je s ním obvykle spojen.
Diagnostika chylotoraxu je jednotná bez ohledu na etiologii. Klinicky se symptomatičtí pacienti prezentují obdobně jako u jiných pleurálních výpotků s respirační tísní a dušností jako hlavními obtížemi. 15 Posouzení úrazu může být obzvláště náročné, protože případy mohou být asymptomatické až 10 dní po úrazu. 2 Iatrogenní zpoždění se připisuje omezenému příjmu potravy, zánětu a lékovému režimu po operaci. Pokud je diagnóza přehlédnuta nebo odložena na delší dobu, mohou se u chronických případů objevit závažné zdravotní problémy včetně malnutrice, respiračního selhání, metabolické acidózy a zhoršeného imunologického stavu. 2 Pro definitivní diagnózu je třeba vypustit pleurální tekutinu a provést její analýzu.
Ačkoli se k analýze používá několik metod, zlatým standardem je vyšetření tekutiny na přítomnost chylomikronů. Ta se testuje prostřednictvím analýzy lipoproteinů nebo cytologického barvení pomocí Sudanu III. 3 Pokud není analýza lipoproteinů k dispozici, analyzují se hladiny triglyceridů a cholesterolu. Pleurální obsah se považuje za chylózní, pokud je hladina triglyceridů >110mg/dl a hladina cholesterolu <200mg/dl. 16 Pokud je obsah triglyceridů < 50 mg/dl, je pouze 5% pravděpodobnost, že výpotek je způsoben chylotoraxem. 16 Pokud je obsah triglyceridů < 50 mg/dl a cholesterolu > 200 mg/dl, je výpotek klasifikován jako pseudochylotorax, což obvykle znamená špatně evakuovaný výpotek nyní obohacený o cholesterol. 14 Více než 50 % těchto pleurálních výpotků tvoří tuberkulóza. 17
Méně časté jsou případy chylotoraxu s hladinou triglyceridů <110 mg/dl. 18 Obvykle nízké hladiny triglyceridů u chylotoraxu svědčí o hladovění nebo malnutrici, které mohou doprovázet iatrogenní, respektive chronické případy. 18 Zatímco hladiny triglyceridů mohou být v diagnostice užitečné, přítomnost chylomikronů v pleurální tekutině vždy implikuje chylotorax, což z něj činí nejlepší diagnostický nástroj. Pokud není analýza tekutiny k dispozici, je nejprůkaznější metodou posilující klinické podezření zvýšený mléčný výpotek v postprandiální pleurální drenáži. 15
Zobrazení:
Počáteční léčba zahrnuje zmírnění příznaků dušnosti pomocí torakocentézy a náhradu potřebných živin. Vzhledem k obsahu živin v chilu je nutné pečlivé sledování, aby nedošlo k reverzní hypovolémii, imunosupresi a ztrátám bílkovin a elektrolytů. 3 Léčba po stabilizaci pacienta zahrnuje měření rychlosti ztráty chyleu a plochy perforace nebo bloku. 19 U dospělých s netraumatickou etiologií se doporučuje CT vyšetření k vyloučení malignity. 13 Pokud CT potvrdí malignitu, může léčba, jako je radioterapie, zmírnit chylotorax, pokud se lymfangiomy nacházejí v mediastinu.20
K vizualizaci lymfatického systému se používají dvě metody, které se však při diagnostice chylotoraxu provádějí zřídka. Lymfoscitografie potvrzuje chylotorax pomocí radioaktivně značeného albuminu; špatné rozlišení však ztěžuje vizualizaci místa perforace. 21 Lymfangiografie je sice procedurálně náročnější, ale díky své přesnosti je stále zlatým standardem. 21 Lymfangiografie má také další výhodu v tom, že díky kontrastní látce na bázi oleje lipiodolu způsobuje sklerotizaci a okluzi hrudního kanálu. 22,23 Zatímco dávky >20 ml mohou způsobit embolizaci plicních tepen, menší množství vykazují 50-75% úspěšnost při řešení chylotoraxu. 24
Přestože předchozí zdravotní stav a lokalizace úniku chyloru jsou důležité, 24hodinový objem chyloru je hlavním faktorem při volbě léčebného plánu. Studie prokázaly přímou souvislost vysoké míry úniku chyleu se zvýšenou morbiditou a mortalitou. 3
Konzervativní léčba:
Nechirurgická léčba obvykle doprovází počáteční léčbu ve snaze vyřešit chylotorax před agresivní intervencí. Pokud u dospělých dosáhne výtok <500 ml drénu během prvních 24 hodin, je chylotorax klasifikován jako nízký výtok a pokračuje se v konzervativní léčbě. 2 Studie prokázaly, že většina případů chylotoraxu s nízkým výdejem dobře reaguje na konzervativní péči. 25
Léčba zahrnuje přijetí opatření ke snížení objemu chyloru ve snaze zmírnit tlak a umožnit přirozený uzávěr perforace. 2 Objem chyleu lze snížit podáváním triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (MCT). Na rozdíl od triglyceridů s dlouhým řetězcem se MCT vstřebávají přímo do portálního systému. 13 Tato léčba prokazatelně řeší až 50 % případů vrozeného a traumatického chylotoraxu. 26 Pokud se průtok chilu dostatečně nesníží, prokázalo se, že TPN podávání MCT, zatímco je pacient NPO, dále inhibuje sekreci chilu. 27,28
Farmakologicky se jako velmi přínosný při snižování produkce chyleu prostřednictvím inhibice žaludeční sekrece ukázal somatostatin. 19,29 Studie naznačují, že somatostatin má úspěšnost kolem 50 % v pediatrických případech, kdy samotné dietní omezení nedokáže inhibovat únik chyle. 30 Syntetický analog somatostatinu, oktreotid, byl uváděn jako bezpečná a účinná alternativa s lepšími výsledky. 31 Fujita et al prokázali 40% nárůst počtu pacientů reagujících na konzervativní léčbu při kombinaci dietních změn a oktreotidu. Oktreotid má oproti somatostatinu několik výhod, včetně delšího poločasu a subkutánního a intravenózního podání. 32 Sympatomimetikum Etilefrin je dalším farmakologickým prostředkem, který se osvědčil při omezování chylotoraxu. 33 Na rozdíl od somatostatinu a oktreotidu vyvolává intravenózní podání etilefrinu kontrakci hladkého svalstva v okolí hrudního kanálu, což omezuje průtok. Významným vedlejším účinkem je bohužel tachyfylaxe. 33 Z fyziologického hlediska, pokud je u ventilovaného pacienta po operaci rozpoznán chylotorax, může použití pozitivního tlaku na konci výdechu rovněž pomoci omezit únik z hrudního kanálu. 34
Všeobecně by se u dospělých mělo uvažovat o agresivní léčbě, pokud je únik chyloru >500 ml během prvních 24 hodin navzdory hladovění, >1000 ml denně po dobu 5 po sobě jdoucích dnů nebo pokud se únik chyloru nezmenšil v průběhu 2 týdnů. 2 Většina sérií popisujících chylotorax u dětí navrhuje větší okno 2-4 týdny před operačním zákrokem, a to z důvodu 80% úspěšnosti při použití konzervativních metod. 7,35,36 Pokud však míra úniku přesáhne 100 mg/kg tělesné hmotnosti denně, měla by být projednána agresivní terapie. 37 Nedílnými faktory pro výběr správné agresivní léčby jsou věk pacienta, aktuální zdravotní stav a vizualizace místa úniku.
Procedurální intervence:
Pokud se chylotorax přestane rozpouštět při konzervativním postupu, je k dispozici několik možností léčby. Jedná se o použití terapeutických prostředků, minimálně invazivní zákroky a otevřenou operaci. Ačkoli bylo navrženo několik léčebných plánů, v současné době neexistuje konsenzus, který by určoval, kdy by měl agresivní zákrok nahradit konzervativní péči. Některé studie tvrdí, že načasování agresivní léčby by mělo záviset na konkrétním případu, zejména pokud jde o iatrogenní etiologii a novotvary. 3,38,39
Postupy:
Perkutánní embolizace hrudního kanálu (TDE):
Perkutánní embolizace hrudního kanálu (TDE) je vzácnou, avšak zavedenou alternativou torakoskopické léčby úniku chilu. 40 Tento minimálně invazivní postup využívá lymfangiografii k vedení katetrizace a embolizace cisterny chilu nebo hrudního kanálu. 19 U TDE se uvádí 70% úspěšnost, morbidita je nižší než 2 % a není s ní spojena žádná mortalita. 41,42 Vzácné přidružené problémy zahrnují embolizaci plicních tepen z embolického lepidla a chylózní ascites. 43,44
Postup probíhá ve dvou fázích 1) vizualizace a 2) kanylace / embolizace. K vizualizaci hrudního řečiště se používá několik technik. Tradiční metodou je pedální lymfangiografie, tento postup však může být technicky náročný. 42 V poslední době se ukázalo, že metody zahrnující tříselnou lymfangiografii pod ultrazvukovou kontrolou jsou technicky méně náročné a doba zákroku se zkracuje. 40,42 Mezi problémy tohoto postupu však patří nalezení vhodných lymfatických uzlin a problémy s přístupem u obézních. 42 Retrográdní transvenózní přístup je rovněž možný, ale představuje značnou výzvu kvůli obtížím s umístěním a usazením katétru v ústí hrudního kanálu. 42 Pokud jsou lymfatiky příliš malé nebo se nepodaří je opacifikovat, může využití techniky přerušení jehlou zlepšit vizualizaci horních retroperitoneálních lymfatik.44
Procedurálně se kanylace a embolizace provádí pomocí transabdominálního přístupu z pravého vnitřního šikmého boku, aby se zabránilo aortě. 42 Pomocí jehly ráže 21 nebo 22 pod úhlem 30° se k přístupu do hrudního kanálu používá technika „gun site“. 42 Embolika zahrnuje dehydratovaný alkohol, fibrinové lepidlo, platinové cívky nebo jejich kombinaci, které se podávají mikrokatétrem k utěsnění místa úniku. 19
Videoasistovaná torakoskopická operace a otevřená torakotomie:
Videoasistovanou torakoskopickou operaci (VATS) lze v případě chylotoraxu použít jak pro podvaz hrudního kanálu, tak pro pleurodézu. Ukázalo se, že je bezpečnější a nákladově efektivnější při léčbě chylotoraxu ve srovnání s otevřenou torakotomií. 45 Z tohoto důvodu se někteří domnívají, že VATS může být prospěšná spíše při časnějším zákroku než po týdnech konzervativní péče. 3,39,46 To je zdůrazněno v případech iatrogenního chylotoraxu po ezofagektomii, kdy mortalita údajně klesá o 40 %, pokud je chirurgická intervence provedena před konzervativní péčí. 3,39,46
Existuje několik popsaných chirurgických přístupů k podvázání hrudního kanálu v závislosti na etiologii a lokalizaci úniku. Vizualizaci hrudního vývodu během VATS nebo otevřené torakotomie lze zlepšit předoperačním požitím smetany nebo mléka nebo injekcí 1% barviva Evans Blue do stehna. 47 Zákrok se obvykle provádí při ventilaci jedné plíce a tradičně se používají 3 porty s umístěním v závislosti na lokalizaci netěsnosti. 48,49 V případech zahrnujících oboustranný chylotorax je chirurgický zákrok častější vzhledem k většímu objemu s ním spojenému. V pravostranných případech je první port určen pro 30° rozsah a zavádí se do pravého 6. mezižeberního prostoru. Druhý port je umístěn v pravém zadním 8. mezižeberním prostoru pro disekci a třetí port je umístěn v přední a zadní axilární čáře pro retrakci plic a instrumentaci. 3
Pokud není hrudní vývod po resekci pleury vizualizován, osvědčila se při řešení problému masivní ligace. 50 Procedurálně to zahrnuje podvázání prostoru v zadním mediastinu po identifikaci aorty, azygosní žíly a jícnu. Vzhledem k rozsáhlé síti přítoků nebude ovlivněn celkový tok lymfy, ale chylotorax by se měl vyřešit. Tradičně se hromadná ligace provádí supradiaframicky v pravém pleurálním prostoru nevstřebatelnými stehy. 3 Hrudní vývod zůstává na pravé straně až do T-6, proto ligace na úrovni bránice nabízí výhodu zablokování nerozpoznaných přítoků. 51 Při operacích jícnu a kardiochirurgických operacích lze ligaci použít také jako profylaktické opatření. 52
Reparace pomocí otevřené torakotomie je obvykle poslední možností vzhledem k vysoké morbiditě (38,8 %) a mortalitě (2,1 %). 11
Pleurodéza:
Obliterace pleurálního prostoru (pleurodéza) se ukázala jako účinná léčba případů chylotoraxu, zejména těch, které se týkají malignit a vybraných dětských etiologií. 7,38 Pleurodéza je také významnou volbou v případě, že nelze identifikovat místo úniku. 3 Procedurálně ji lze provést v neoperačním nebo operačním režimu za použití jednoho z několika farmakologických přípravků. Mezi tyto látky patří tetracyklin, bleomycin, mastek nebo betadin. Při neoperačním podání se jako místo podání používá hrudní sonda pacienta. 53 Operační pleurodéza zahrnuje chirurgický vstup do pleurálního prostoru s následným přímým podáním sklerotizační látky, například prášku Talc. Obvykle se však provádí během VATS a vykazuje až 95% úspěšnost s velmi omezenou morbiditou. 54 U novorozenců se pleurodéza s použitím OK-425 (Streptococcus Pyogenes) podílí na prevenci plicní hypoplazie a zlepšení respiračních funkcí při narození. 55 Kontraindikace se týkají jedinců s cystickou fibrózou z důvodu budoucích obtíží při transplantaci. Vzhledem k trvalosti tohoto zákroku je u zdravých jedinců obvykle sekundární možností po TED a VATS.
Pleuroperitoneální zkrat:
Pleuroperitoneální zkrat je zákrok používaný k paliativní léčbě chylotoraxu u pacientů, u nichž obvykle selhala pleurodéza, ozařování a chemoterapie. 56 Tento postup se rovněž ukázal jako bezpečný a účinný při léčbě přetrvávajícího dětského chylotoraxu. 57 Pleuroperitoneální shunting se používá u všech forem pleurálního výpotku, avšak u chylotoraxu má navíc výhodu recyklace chyleu dříve ztraceného v pleurálním prostoru. Shunt zajišťuje jednosměrné spojení z pleurálního prostoru do břišního peritonea a aktivuje se manuálním pumpováním. 58 Mezi komplikace při shuntingu patří infekce a okluze trubice. Pokud se u pacienta opakovaně vyskytl chylotorax nebo jiné formy pleurálního výpotku, mohla by lokalizace pleurální tekutiny ztížit umístění a drenáž shuntu. 58
Shrnutí:
Chylotorax je vzácný stav, který má různou etiologii a různé možnosti léčby. Vysoká míra úspěšnosti doprovázející konzervativní léčbu z ní činí preferovanou počáteční volbu pro většinu případů. Pokud příznaky neustoupí, je naštěstí k dispozici několik agresivních alternativ. Neoperační i operační léčba významně snížila 50% úmrtnost spojenou s chylotoraxem před šedesáti lety. Ačkoli někteří tvrdí, že péče musí být řízena případ od případu, rozsáhlá kontrolní studie zaměřená na optimální načasování chirurgického zákroku by mohla prokázat další snížení budoucí morbidity a mortality.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabistonova a Spencerova chirurgie hrudníku. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylotorax: Přehled současných strategií léčby. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Etiologie a léčba chylotoraxu u dospělých. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontánní chylotorax u novorozenců. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Prenatální diagnostika chylotoraxu. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylotorax: Diagnostika a léčba u dětí. Pediatrické respirační přehledy. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylotorax vyskytující se 23 let po ozáření: Přehled literatury a strategie léčby. Respirologie. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Variace hrudního kanálu. BMC surgery. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Přehled anatomických variací hrudního kanálu a klinické důsledky. Klinická anatomie. 2014;27(4):637-644.
11. Srov. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Pooperační chylotorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Kardiovaskulární chirurgie. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Management pooperačního chylotoraxu. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylotorax: etiologie, diagnostika a terapeutické možnosti. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Dýchací cesty. Hillerdal G. Chylotorax a pseudochylotorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Etiologie chylotoraxu u 203 pacientů. . 2005;80(7):867-870.
16. Srov. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Zpráva o 2 případech a přehled literatury. Medicine. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Charakteristiky pleurální tekutiny u chylotoraxu . 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Role intervenční radiologie v léčbě chylotoraxu: Přehled současné léčby chylotoraxu s vysokým výdejem. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinální lymfangiom a chylotorax: Úloha radioterapie. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymfoscintigrafie s využitím dynamického zobrazování a SPECT/CT u chylotoraxu. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymfangiografie: Zapomenutý nástroj nebo vycházející hvězda v diagnostice a terapii pooperačního úniku lymfatických cév. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T a kol. Účinnost lymfangiografie jako metody léčby různých úniků chilu. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Lymfografie: Stará technika si zachovává svou užitečnost 1. Radiografie. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Perkutánní léčba chylotoraxu s vysokým výdejem: Přehled případů. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Léčba spontánního vrozeného chylotoraxu: Perorální triglyceridy se středně dlouhým řetězcem versus celková parenterální výživa. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Nutriční management píštělí hrudního kanálu. Srovnávací studie parenterální versus enterální výživy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Srov. např. Robinson C. Léčba chylotoraxu. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Snížení lymfokély z prasklého hrudního kanálu pomocí somatostatinu. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. Úloha somatostatinu v léčbě přetrvávajícího chylotoraxu u dětí. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Srov. např. Fujita T, Daiko H. Účinnost a predikce léčby oktreotidem u pooperačního chylotoraxu po hrudní ezofagektomii. World J Surg. 2014:1-7.
32.
3. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Oktreotid v léčbě poranění hrudních cest. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Srov. např. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Použití etilefrinu v léčbě pooperačních úniků chilu v hrudní chirurgii. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Srov. např. Kurtz TW, Hsu CH. Řešení chylotoraxu po ventilaci s pozitivním tlakem na konci výdechu. Archives of Surgery [Archivy chirurgie]. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Pooperační chylotorax u dětí: Algoritmus léčby založený na důkazech. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiology and management of chylothorax following pediatric heart surgery. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Konzervativní versus chirurgická léčba chylotoraxu. The American Journal of Chirurgie. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Srov. např. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talková pleurodéza. zkušenosti s 360 pacienty. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylotorax po ezofagektomii. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Embolizace hrudního kanálu pro léčbu chylotoraxu. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Srov. např. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Perkutánní léčba poranění hrudních cest. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Intervence pod obrazovou kontrolou: Expertní radiologická série. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylózní ascites: Vzácná komplikace embolizace hrudního kanálu pro chylotorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Perkutánní léčba vysoce výkonného chylotoraxu technikou embolizace nebo přerušení jehlou. Journal of vascular and interventional radiology. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Současná léčba pooperačního chylotoraxu. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Agresivní léčba chylotoraxu komplikujícího transhiatální ezofagektomii bez torakotomie. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Torakoskopická ligace hrudního kanálu u dítěte se spontánním chylotoraxem. Journal of Laparoendoscopic & Pokročilé chirurgické techniky. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Využití videoasistované hrudní chirurgie při léčbě chylotoraxu. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Torakoskopická ligace hrudního vývodu. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Torakoskopická ligace hrudního vývodu. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Podvázání hrudního kanálu transabdominální frenotomií při chylotoraxu po operacích srdce. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Vrozený idiopatický chylotorax u novorozenců: Chemická pleurodéza s povidon-jódem (betadinem). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Léčba chylotoraxu výrobou pleurodézy pomocí jodovaného mastku. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Léčba těžkého chylotoraxu plodu spojeného s výrazným hydropsem pomocí intrapleurální injekce OK-432. Ultrazvuk v porodnictví & gynekologii. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneální shunting. alternativní léčba pleurálních výpotků. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. Použití pleuroperitoneálních zkratů v léčbě perzistujícího chylotoraxu u kojenců. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Zpráva o pleuroperitoneálním shuntu pro chylotorax a chyloperikard u karcinomu plic: A case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.