Wise Buy, seriál MedPage Today, hodnotí terapie – nové i staré – s cílem zjistit, zda je léčba nejen rozumnou volbou, ale také rozumnou koupí.
Pokud pacienti s těžkou depresí nereagují na léky, je jim často předepisována elektrokonvulzivní terapie neboli EKT, při níž se pomocí elektrického šoku simuluje aktivita v prefrontální kůře mozkové — často dochází ke zmírnění příznaků.
Je to účinné, ale má to významné vedlejší účinky. Důvodem je, že neexistuje způsob, jak omezit proud na prefrontální kůru. Elektřina přiváděná do kůže zaplavuje celý mozek a stimuluje oblasti, které vyvolávají záchvaty a ztrátu paměti. Navíc má EKT dlouhou a temnou historii z dob, kdy se používalo mnohem vyšší napětí, než se používá nyní, což ji pro mnoho pacientů stále činí nesnesitelně děsivou.
Je také drahá, částečně proto, že vyžaduje dohled lékaře. Psychiatři dlouho hledali něco lepšího.
Mnozí nyní věří, že to našli. Touto léčbou je opakovaná transkraniální magnetická stimulace neboli rTMS, při níž je prefrontální kůra stimulována magnetickým polem – namísto elektrických šoků. Tvar pole lze řídit tak, aby bylo omezeno jen na potřebná místa, což eliminuje vedlejší účinky EKT.
RTMS je také mnohem levnější než EKT. Je však dostatečně levná a účinná, aby ospravedlnila její použití jako rutinní léčby pacientů s depresí rezistentních na léky?
Mark S. George, MD, zobrazovač mozku, psychiatr a neurolog na Lékařské univerzitě v Jižní Karolíně, jako první použil rTMS u deprese, a to na počátku 90. let 20. století. Tehdy v Národním ústavu duševního zdraví začal se zkoumáním využití TMS jako experimentálního nástroje ke studiu neuronálních okruhů souvisejících s náladou. Později zkoumal její použití jako antidepresiva. V roce 1993 zjistil, že každodenní několikatýdenní léčba pomocí TMS může léčit deprese, které nereagovaly na léky.
Podle jeho slov provedl první rozsáhlou studii NIH o této technice, která „jasně a přesvědčivě ukázala, že má účinky“ při léčbě deprese. Zjistil přibližně 15-20% míru remise u aktivních skupin ve srovnání s pouhými 5 % u těch, kteří dostávali předstíranou léčbu. Pro George to bylo dobré – ale ne dost dobré. „Většina lidí byla stále nemocná,“ říká. „Bylo to trochu zklamání.“
Jedním z následných zjištění bylo, že pokračování v léčbě po delší dobu přináší lepší výsledky. Stejně tak přidání přídatných léků. V roce 2008, především díky jeho práci, schválila FDA používání rTMS při depresi. Protokol stanovil, že by měla být podávána pětkrát týdně po dobu 6 týdnů spolu s léky.
„Když se používá po dobu šesti týdnů a jako přídavek, můžete dosáhnout remise až 30-40 %,“ říká. V současné době bylo provedeno asi 15 metaanalýz údajů, které podporují její účinnost, říká. „Když se zeptáte psychiatrů, kteří jsou informováni o depresi, řeknou vám, že je to skvělý nástroj.“
Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil rTMS v roce 2008 na základě experimentů, které George provedl s přístrojem od společnosti Neuronetics se sídlem v Malvernu ve státě Pa. Od té doby získaly schválení FDA další tři přístroje.
rTMS posiluje obvody v prefrontální kůře podobným způsobem, jako vzpírání stimuluje a posiluje svaly. Jediná série bicepsových zdvihů málo přispívá k budování svalové hmoty. Ale když v tom budete pokračovat po dobu několika týdnů, tyto svaly se zvětší a zesílí. Podobně je to i s rTMS. Magnetické pole vytváří proudy v neuronech v prefrontální kůře, ale k dosažení účinku jsou nutné každodenní, opakované aplikace pole. Mnoho pacientů pociťuje malé nebo žádné změny až po několika týdnech léčby. Pak se však jejich deprese často začnou odstraňovat, což je důsledek silnější, zvětšené prefrontální kůry. Vytvářejí se nové neurony a zapínají se nové obvody.
Léčba se stále zlepšuje. George právě dokončil studii, při níž mohli být někteří pacienti udržováni jako ambulantní pacienti bez léků.
Nežádoucí účinky jsou minimální. Někteří pacienti uvádějí mírnou bolest hlavy na kůži v blízkosti cívky. Jiní říkají, že cítí něco, jako když jim na čelo ťuká datel.
Určení, zda je rTMS rozumnou koupí, vyžaduje žonglování s řadou faktorů. Samotná léčba stojí přibližně 200-300 dolarů za denní sezení. To je 3 000-5 000 magnetických pulzů po dobu asi 20 minut. Vynásobte tyto náklady pěti sezeními týdně (s volnými víkendy) po dobu 4 až 6 týdnů a cena se bude pohybovat od 5 000 do 10 000 USD. Pacienti, kteří potřebují doplňkovou medikaci nebo psychoterapii, si budou muset připlatit. Léky na 6 týdnů mohou stát „pár stovek dolarů“, říká George.
ECT stojí podle něj přibližně dvakrát tolik. Pacienti jsou anestetizováni, takže potřebují anesteziologa. Mnoho těchto těžce nemocných pacientů také vyžaduje hospitalizaci. A pacienti musí být z ošetření odvezeni domů. Naproti tomu pacienti, kteří podstoupí rTMS, mohou poté naskočit do auta a odjet domů sami.
Pacienti s rTMS také potřebují dohled lékaře. rTMS zpočátku potřebuje dohled lékaře, ale jakmile psychiatr určí dávku, mohou následnou léčbu provádět zdravotní sestry nebo technici, říká George.
Linda L. Carpenterová, doktorka medicíny, profesorka psychiatrie a lidského chování na Brownově univerzitě, otevřela v roce 2009 kliniku s přístrojem Neuronetics a nyní má dva přístroje v plném provozu od půl osmé ráno do půl sedmé večer. „Polovina lidí, kteří přicházejí na mou kliniku, byla hospitalizována,“ říká. „Mnozí z nich prodělali EKT.“ Někteří se sotva drží v práci a nemohou se přihlásit do nemocnice.
Kurz rTMS je na její klinice stojí 6-12 tisíc dolarů. Ale i úspory jsou značné. „Můžeme eliminovat hospitalizace,“ říká. „Míra odezvy na naší klinice je 60 %.“ Hospitalizace na EKT stojí 10 000 až 20 000 dolarů, říká.
Kit Simpson, profesor veřejného zdraví na Lékařské univerzitě v Jižní Karolíně, analyzoval náklady na rTMS z hlediska QALY neboli let života přizpůsobených kvalitě. V USA je měřítkem toho, zda je léčba nákladově efektivní, to, zda náklady na QALY vyjdou na méně než 50 000 dolarů. V případě TMS stojí podle Simpsonovy analýzy vytvoření jednoho QALY 36 000 dolarů.
„To je dobrý obchod. Je to moudrá koupě,“ říká. To platí pro pojišťovny i pro samotné pacienty. Mají velkou šanci, že nebudou v depresi.
„Podstatná část spotřebitelů, kteří mají zdravotní pojištění, má přístup k pojistce, která alespoň částečně hradí léčbu rTMS,“ říká doktor Mark Demitrack, psychiatr a vedoucí lékař společnosti Neuronetics. „A ve většině jurisdikcí ji hradí i systém Medicare.“
Demitrack odhaduje, že pomocí TMS bylo léčeno přibližně 30 000 lidí a že by z ní mohly mít prospěch asi 4 miliony lidí. „Jsme na mimořádně malé klinické penetraci,“ říká. Naproti tomu pomocí EKT se podle něj ročně léčí asi 100 000 až 150 000 lidí.
Demitrack nechce říci, kolik stojí jeden z jeho přístrojů rTMS, ale jak říká: „Naším záměrem je stanovit cenu této technologie tak, aby náklady byly pro lékaře přiměřené. Naším hlavním zákazníkem je praktický psychiatr.“
George je přesvědčen, že náklady na léčbu se v důsledku dalšího výzkumu sníží. „Co kdybychom to dokázali udělat tak, aby museli přijít jen na poloviční dobu nebo mohli přijít na jeden den a uzdravit se? Z vědeckého hlediska pracuji na tom, aby to bylo efektivnější – méně času na křesle,“ říká.
Jiní se zabývají mnoha dalšími onemocněními, která by se jednou mohla léčit pomocí rTMS nebo podobných technik stimulace mozku.
Sarah H. Lisanby, MD, psychiatrička a ředitelka divize translačního výzkumu v Národním ústavu duševního zdraví, se zabývá technikou zvanou CTMS neboli řízená transkraniální magnetická stimulace, při níž lze upravovat tvar magnetického pole, a DTMS, pro hlubokou TMS, při níž pole proniká hlouběji do mozku. Experimentuje také s jejím využitím k vytváření záchvatů (magnetická záchvatová terapie neboli MST), možná bezpečněji, než se to dělá pomocí EKT.
„Jsme v rané fázi, učíme se, jak optimalizovat dávku léčby,“ říká. „Byla schválena dávka, která funguje v mírné míře.“
Právě dokončila studii o použití rTMS u bipolární poruchy. (Výsledky zatím nebyly zveřejněny.) Studuje také transkraniální stimulaci stejnosměrným proudem neboli TDCS, „která vypadá velmi slibně“ jako léčba deprese, říká. A je to ještě jednodušší. „Je to krabička s baterií,“ říká.
Carpenterová říká, že rTMS se nyní zkoumá u různých poruch, včetně rehabilitace po mrtvici a Parkinsonovy choroby. Podílí se na studii, která synchronizuje pulzy s pacientovými vlastními alfa vlnami, možná proto, aby se tyto vlny podchytily a rychleji se obnovila zdravá komunikace mezi neurony.
Všechno to naznačuje ještě jednu možnost:
„Už se to děje,“ říká Carpenterová.
Mohla by být rTMS jednoho dne použita ke zvýšení mozkové aktivity u lidí, kteří nejsou nemocní, ale chtějí mít rychlejší mozek?