Močové cesty
Postižení ledvin, které se v některých případech projevuje jako akutní selhání ledvin, je dobře známou komplikací hydroxyethylškrobu, jak dokládají kazuistiky a rozsáhlé přehledy, bez ohledu na molekulovou hmotnost, molární substituce a poměry C2-C6. Vzhledem k rostoucímu používání hydroxyethylškrobu je bezpečnostní profil hydroxyethylškrobu, včetně jeho potenciálního poškození ledvin, důvodem k obavám. Škroby s vyšší molekulovou hmotností mají výraznější účinek, který je důsledkem dlouhodobé expozice. V kardiochirurgii se škodlivý účinek hydroxyethylškrobu na funkci ledvin vyskytuje u dospělých i dětí. Výdej moči během bypassu je významně nižší u osob léčených 6% hydroxyetylškrobem 200/0,5 ve srovnání s 20% albuminem podávaným jako intraoperační expander objemu. Kromě toho může dojít k selhání ledvin i bez již existující renální dysfunkce , v některých případech s fatálním koncem .
V systematickém přehledu nefrotoxicity tetraškrobů v chirurgické praxi šest ze sedmi studií neprokázalo žádné nežádoucí účinky na ledviny, ačkoli autoři dospěli k závěru, že údaje nejsou dostatečně spolehlivé, aby definitivně potvrdily bezpečnost . V systematickém přehledu 11 randomizovaných studií hyperonkotického albuminu (n = 7) a hyperonkotického hydroxyethylškrobu (n = 4) u 1220 pacientů však hyperonkotický albumin snížil pravděpodobnost akutního poškození ledvin o 76 % (OR = 0,24; CI = 0,12, 0.48), zatímco hyperonkotický hydroxyetylškrob zvýšil pravděpodobnost o 92 % (OR = 1,92; CI = 1,31, 2,81); paralelní účinky byly i na mortalitu .
U pacienta s normální funkcí ledvin je možné, že ledviny představují selektivní bariéru pro všechny molekuly škrobu kromě těch nejmenších. Produkty rozkladu jsou pak vyloučeny vylučováním močí. Etherifikovaný škrob může být spojen se zvýšením sérové koncentrace kreatininu . Mezi přidružené klinické příznaky a známky patří bolest v oblasti ledvin a otok ledvinného parenchymu. Ve studii s 25 pacienty náhodně rozdělenými do kontrolní a léčebné skupiny (druhé skupině bylo podáváno 10 % etherifikovaného škrobu 12 ml/kg) byly u druhé skupiny zjištěny rozdíly ve funkci renálních tubulů. U těch, kteří dostávali etherifikovaný škrob, se zvýšilo vylučování alfa1-mikroglobulinu, Tamm-Horsfallova proteinu a kartáčového enzymu acetyl-beta-glukosaminidázy. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve funkci glomerulů. Tyto nálezy naznačují primární renální tubulární lézi způsobenou etherifikovaným škrobem.
Riziko akutní renální insuficience spojené s používáním etherifikovaného škrobu při objemové substituční terapii bylo kriticky přezkoumáno . Autor upozornil na důležitou skutečnost, že ne všechny přípravky s etherifikovaným škrobem jsou stejné – značně se liší fyzikálně-chemickými vlastnostmi. Tyto rozdíly mají důsledky pro nežádoucí účinky, včetně zhoršené funkce ledvin. Kromě toho mají všechny objemové substituční terapie potenciální nebezpečí. Autor proto dospěl k závěru, že etherifikovaný škrob, zejména výrobky obsahující etherifikovaný škrob s nízkou nebo střední molekulovou hmotností (např. 70, 130 nebo 200 kDa) a nízkým stupněm substituce (0,4 nebo 0,5), lze zvážit pro použití u pacientů bez již existující poruchy funkce ledvin. Doporučuje se, aby všechny přípravky etherifikovaného škrobu, včetně nejnovějších (molekulová hmotnost 130, stupeň substituce 0,4), byly používány jen velmi opatrně u pacientů s určitým stupněm poruchy funkce ledvin (plazmatická koncentrace kreatininu vyšší než 365 μmol/l, 3 mg/l) a pravděpodobně je lepší se jim při alternativních režimech vyhnout.
U příjemců transplantované ledviny byly hlášeny léze podobné osmotické nefróze, které byly přisuzovány etherifikovaným škrobům, které byly použity u pacientů s mozkovým kmenem zemřelým před odběrem orgánu . Výskyt těchto lézí nebyl ovlivněn dobou studené ischemie, přítomností a délkou zpožděné funkce štěpu ani imunosupresivním režimem (včetně použití cyklosporinu). Léze neměly významný škodlivý vliv na výskyt opožděné funkce štěpu ani na sérový kreatinin po 3 a 6 měsících po transplantaci. Léze podobné osmotické nefróze mohou být dlouhodobé, protože u tří pacientů byly při rutinní renální biopsii přítomny ještě 3 měsíce po transplantaci. U pacientů bez lézí podobných osmotické nefróze nedošlo ke ztrátě žádné ledviny, zatímco u pacientů s těmito lézemi došlo ke ztrátě sedmi z 31 ledvin. Přestože nebyl zjištěn žádný zjevný krátkodobý škodlivý vliv na funkci ledvin, mohou tyto léze zkreslovat již tak obtížnou interpretaci biopsií po transplantaci ledvin, zejména pokud jde o nefrotoxicitu vyvolanou cyklo-sporinem. Autoři doporučili vyhýbat se etherifikovaným škrobům u potenciálních dárců orgánů.
Byly zaznamenány dva případy lézí podobných osmotické nefróze, u nichž byly zaznamenány podobné změny doprovázené důkazy renální insuficience. První případ se vyskytl po podání etherifikovaného škrobu během operace .
–
67leté ženě bez anamnézy nefritidy byl během operace podán etherifikovaný škrob (500 ml) a Ringerův laktát (2,5 litru) kvůli hypotenzi. Pooperačně se u ní rozvinula akutní renální insuficience (výdej moči pod 600 ml/den) a její sérový kreatinin se zvýšil na 443 μmol/l, a to i přes výzvu k doplnění tekutin. Ultrazvuk neprokázal žádnou močovou obstrukci, žádnou trombózu v ledvinných cévách a normální ledviny. Renální biopsie prokázala velké léze podobné osmotické nefróze v proximálních tubulech, ale žádné léze svědčící pro akutní tubulární nekrózu. Funkce ledvin se vrátila k normálu do 14 dnů po operaci.
Autoři se domnívají, že renální insuficience byla způsobena perioperační infuzí etherifikovaného škrobu, přestože dostala mnohem menší dávku (méně než 10 ml/kg), než obvykle dostávají dárci ledvin. Dále naznačili, že k nefrotoxicitě může dojít během několika hodin po infuzi i nízkých dávek etherifikovaného škrobu.
–
Dvacetiletému muži z Mali s polymyozitidou, která nereagovala na prednisolon, měsíční infuze imunoglobulinu a výměnu plazmy s albuminem a modifikovanou želatinou, byl podán ciclosporin, což vedlo k výraznému zlepšení . Když se u něj rozvinula jaterní cirhóza, byl ciclosporin vysazen a znovu byly zavedeny glukokortikoidy spolu s výměnou plazmy třikrát týdně s 6% etherifikovaným škrobem a 4% albuminem. Po sedmi výměnách plazmy (kumulativní dávka 320 g) se jeho sérový kreatinin zvýšil na 216 μmol/l bez proteinurie nebo hematurie. Renální biopsie prokázala difuzní mikrovakuolizaci tubulárních epiteliálních buněk (léze podobné osmotické nefróze). Byla obnovena výměna plazmy pouze se 4% albuminem, po které se jeho renální funkce zlepšily a polymyozitida se stabilizovala.
Autoři dospěli k závěru, že nejpravděpodobnější příčinou renální insuficience byla tubulopatie vyvolaná etherifikovaným škrobem, a vyslovili hypotézu, že i malé množství etherifikovaného škrobu jako náhradní tekutiny při výměně plazmy může u pacientů predisponovaných z jiných důvodů (např. léky nebo hypoperfuze ledvin) k renální insuficienci způsobit renální tubulární léze. V této souvislosti by měl být albumin kombinován s jinými náhradními tekutinami než s etherifikovaným škrobem.
Léze osmotické nefrózy zahrnují proximální a distální tubuly. Závažné změny v proximálních tubulech byly popsány u psů po kompletní výměně krve s etherifikovaným škrobem. Předpokládá se, že menší molekuly (molekulová hmotnost pod 50 kDa) jsou vylučovány glomerulární filtrací v nezměněné podobě, což vede k velkému množství osmoticky aktivních malých molekul v ultrafiltrátu. V důsledku snížené glomerulární filtrace u těchto pacientů mohl vzniknout vysoce viskózní ultrafiltrát komplikovaný tubulární stází a osmotickou nefrózou tubulárních buněk způsobenou reabsorpcí etherifikovaných škrobů, což vedlo k akutní renální insuficienci. Ve dvou případech popsaných v této zprávě a při absenci výrazné hypotenze nebo oligurie byla akutní renální insuficience z čistě prerenálních (hypovolemických) příčin nepravděpodobná .
Hetaškrob může způsobit rozpor mezi specifickou hmotností moči a osmolalitou . Vysokomolekulární molekuly přítomné v roztoku hetaškrobu způsobily neúměrné zvýšení specifické hmotnosti moči ve srovnání s osmolalitou. U dvou pacientů se předpokládalo, že kombinovaný účinek akutní tubulární nekrózy sekundárně způsobené hypotenzí a abnormální glomerulární permeability umožnil vylučování vysokomolekulárních částic hetaškrobu močí. Částice hetaškrobu zvýšily specifickou hmotnost moči, ale měly odpovídajícím způsobem menší vliv na osmolalitu. Nepředpokládalo se, že by samotný hetaškrob byl nefrotoxický. Autoři dospěli k závěru, že v případě již existujícího onemocnění ledvin může hetaškrob zvýšit specifickou hmotnost moči, aniž by nepřiměřeně ovlivnil schopnost ledvin koncentrovat moč. Doporučili, aby se za preferovanou metodu hodnocení moči po podání vysokomolekulárních koloidních roztoků považovala spíše osmolalita moči než specifická hmotnost.
Hemodiluční terapie etherifikovaným škrobem způsobila ve dvou případech akutní zhoršení již existující nefropatie . Autoři z teoretických důvodů předpokládali, že zhoršení funkce ledvin bylo pravděpodobně důsledkem zvýšené propustnosti způsobené poškozením glomerulární bazální membrány. Eterifikované molekuly škrobu jsou filtrovány nad fyziologický práh ledvin, což zvyšuje viskozitu moči. Tomu lze čelit podporou diurézy. Autorům se podařilo zabránit precipitaci renální insuficience zajištěním příjmu tekutin v množství přibližně 3 l/den. Bez adekvátní diurézy dochází u pacientů s poruchou funkce ledvin ke kumulaci etherifikovaných škrobů, což má za následek další poškození nemocných ledvin.
Závěry ohledně toho, zda použití etherifikovaného škrobu u dárců orgánů s mozkovou smrtí ovlivňuje funkci ledvinového štěpu po 1, 3 a 6 měsících po transplantaci, se liší . V jedné zprávě , během prvních 10 dnů po transplantaci byla u příjemců, kterým byl podán etherifikovaný škrob plus želatina, zaznamenána snížená funkce ledvinového štěpu s vyšší kreatininémií nebo zvýšenými požadavky na hemodialýzu. Někteří další pracovníci toto zjištění nepotvrdili , ale není ojedinělé. U 69 dalších pacientů s mozkovou smrtí sledovaných prospektivně po dobu 18 měsíců vyžadovalo 33 % těch, kteří dostávali etherifikovaný škrob až do 33 ml/kg během prvních 8 dnů po transplantaci k expanzi objemu koloidní plazmy, extrarenální hemodialýzu nebo hemodiafiltraci ve srovnání s 5 % v kontrolní skupině, která dostávala pouze želatinu . Sérové koncentrace kreatininu byly v kontrolní skupině významně nižší. Výsledky naznačují, že etherifikovaný škrob používaný jako expander plazmatického objemu u dárců se smrtí mozku zhoršuje funkci ledvin.