Nitroprusid sodný
Nitroprusid sodný je krátkodobě působící přímý vazodilatátor vyžadující konstantní intravenózní infuzi, který dokáže snížit tlak u všech pacientů bez ohledu na závažnost hypertenze. Účinnost nitroprusidu sodného byla porovnávána s fenoldopamem10,11 s diazoxidem a hydralazinem12 a s urapidilem13,14 u hypertenzních krizí a bylo zjištěno, že je účinný téměř ve 100 % případů.
Léčivo je citlivé na světlo a mělo by být chráněno před světlem, aby se zabránilo jeho degradaci. Nitroprusid sodný dilatuje arteriální rezistenci i venózní kapacitu cév, čímž snižuje periferní rezistenci, aniž by způsobil zvýšení žilního návratu.2 Lék nemá žádné přímé negativní inotropní nebo chronotropní účinky na srdce. Snížením preloadu a afterloadu zlepšuje nitroprusid sodný funkci levé komory u pacientů s městnavým srdečním selháním a nízkým srdečním výdejem a snižuje potřebu kyslíku v myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Výhody nitroprusidu sodného při zvládání hypertenzní krize u kardiaků byly podrobně studovány. Nedávno Khot a spol.15 popsali své zkušenosti s nitroprusidem u 25 normotenzních pacientů s těžkou aortální stenózou a dysfunkcí levé komory. Nitroprusid zvýšil srdeční index, který byl spojen s významným zvýšením zdvihového objemu a významným poklesem systémové cévní rezistence a tlaku v plicním kapilárním zaklínění. Nitroprusid byl také dobře tolerován a zlepšil funkci ledvin.
Několik studií hodnotilo účinnost a bezpečnost nitroprusidu u ischemické choroby srdeční. Kaplan a Jones16 porovnávali účinky nitroprusidu sodného a intravenózního nitroglycerinu u 20 pacientů během elektivní koronární operace. Oba režimy byly účinné při snižování intraoperačního tlaku. Nitroglycerin však zlepšil elektrokardiografickou depresi úseku ST u 8 z 10 pacientů, zatímco nitroprusid sodný způsobil, že deprese úseku ST byla výraznější u 3 z 10 pacientů. Na zhoršení ischemie pozorované u pacientů, kteří dostávali nitroprusid sodný, se může podílet snížený koronární perfuzní tlak a intrakoronární steal syndrom. Flaherty a spol.17 zjistili, že nitroprusid sodný zvyšuje intrapulmonální zkrat, zatímco nitroglycerin jej snižuje, a proto je nitroglycerin užitečnější pro léčbu pacientů s velkým intrapulmonálním zkratem nebo plicní hypertenzí.
Fremes a spol.18 zjistili, že nitroglycerin způsobil větší snížení potřeby a spotřeby kyslíku v myokardu než nitroprusid sodný u hypertenzních pacientů po elektivním koronárním bypassu. Pokud je tedy podezření na perioperační ischemii myokardu při pooperační hypertenzi, může být nitroglycerin lepším antihypertenzivem.
Přestože nitroprusid sodný může zvyšovat intrakraniální tlak,2 pokles systémového tlaku zřejmě blokuje zvýšení mozkového krevního průtoku. Proto je stále doporučován pro léčbu některých pacientů s encefalopatií a cerebrovaskulárními příhodami.19 Navzdory své účinnosti jako antihypertenziva není nitroprusid sodný v těhotenství široce používán kvůli negativním výsledkům v pokusech na zvířatech.2
Interakcí nitroprusidu sodného se sulfhydrylovými skupinami v erytrocytech a tkáních vznikají kyanidové ionty, které jsou v játrech přeměněny na thiokyanatany a poté vyloučeny ledvinami. Při dlouhodobém podávání nitroprusidu sodného nebo u pacientů s poruchou funkce jater či renální insuficiencí se však může volný kyanid hromadit a narušovat aerobní metabolismus, což vede k metabolické acidóze. Kyanid také interferuje s vazodilatačním účinkem nitroprusidu sodného a může nakonec vést k tachyfylaxi. Proto by měla být hladina thiokyanatanu pravidelně monitorována a udržována pod 10 mg/100 ml u pacientů s poruchou funkce jater, renální insuficiencí a u pacientů, kteří dostávají vysoké dávky nitroprusidu sodného (3 µg/kg/min) nebo prodlouženou infuzi (>24-48 hodin). Je třeba poznamenat, že vývoj kumulace thiokyanátu nelze předvídat a i dávka, která je považována za bezpečnou, může být toxická.2 Toxicita thiokyanátu zahrnuje únavu, nevolnost, bolesti hlavy, dezorientaci, psychotické chování, kožní vyrážky, anorexii, křeče, nevysvětlitelnou kardiopulmonální zástavu, kóma, difuzní encefalopatii a dokonce smrt.2 Pokud je diagnostikována kyanidová toxicita, lze ji léčit podáváním amylnitrátu, dusičnanu sodného a sulfidrylové sloučeniny, jako je thiosíran sodný. Thiosíran lze použít k prevenci thiokyanátové toxicity. Bylo také prokázáno, že hydroxokobalamin je bezpečný a účinný při prevenci a léčbě kyanidové toxicity spojené s užíváním nitroprusidu.3 V případě, že na tuto léčbu nereaguje, může být prospěšná hyperbarická oxygenoterapie, hemodialýza nebo hemoperfuze dřevěným uhlím; zkušenosti s těmito způsoby léčby jsou však omezené.2 Vzhledem k možnosti závažné toxicity nitroprusidu by se tento lék měl používat pouze v případě, že nejsou k dispozici jiná intravenózní antihypertenziva, a pak pouze za specifických klinických okolností a u pacientů s normální funkcí ledvin a jater. Doba trvání léčby by měla být co nejkratší a rychlost infuze by neměla překročit 2 µg/kg za minutu.