Abstrakt
Pelvické lymfokély jsou vzácnou komplikací po pánevních operacích a ve většině případů vznikají krátce po operaci. Zažili jsme případ opožděné infekce lymfokély 6 měsíců po roboticky asistované radikální prostatektomii (RARP) a pánevní lymfadenektomii. V tomto případě byla účinná antimikrobiální chemoterapie a perkutánní drenáž a nedošlo k recidivě onemocnění. Většina urologů si neuvědomuje, že infikované lymfokély mohou vzniknout dlouhou dobu po operaci; na infikované lymfokély je proto třeba pamatovat u pacientů s nespecifickými infekčními příznaky bez ohledu na délku doby po operaci.
1. Úvod
Vznik lymfokély je znám jako nezřídka se vyskytující komplikace po radikální prostatektomii a pánevní lymfadenektomii . Většina lymfokél vzniká krátce po operaci a neprojevuje se symptomy, i když některé z nich mohou způsobit například bolest, hlubokou žilní trombózu, plicní embolii a infekci. Asymptomatické lymfokély však mohou být infikovány i několik měsíců po operaci. Většina případů opožděné infekce lymfokély si nestěžuje na žádné specifické příznaky. Proto je její diagnostika obvykle opožděná. Většina urologů si navíc neuvědomuje, že infikované lymfokély mohou vzniknout několik měsíců nebo více než 1 rok po radikální prostatektomii a lymfadenektomii. Byly publikovány pouze 4 zprávy o 7 pacientech s opožděnou infekcí lymfokély po operaci:
2. Prezentace případu
Na naše oddělení se dostavil 79letý Japonec s hladinou prostatického specifického antigenu 6,5 μg/ml. Byl u něj diagnostikován lokalizovaný adenokarcinom prostaty, Gleason 3+3, cT2c N0 M0. Podstoupil transperitoneální nervy nešetřící roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomii (RARP) s disekcí pánevních lymfatických uzlin a na 3 dny mu byl zaveden pánevní drén. Patologické vyšetření ukázalo, že nádor byl pT2c s Gleasonem 3+5 a žádná z disekovaných lymfatických uzlin nebyla maligní. Sedmý den po operaci byl propuštěn z nemocnice bez komplikací. Šest měsíců po operaci navštívil lékaře primární péče a stěžoval si na horečku a únavu. Po dobu jednoho týdne jeho příznaky přetrvávaly. Byl odeslán na oddělení všeobecného lékařství v naší nemocnici. Počítačová tomografie (CT) pánve prokázala pánevní cystu a krevní test odhalil abnormálně vysokou zánětlivou reakci; poté byl odeslán na naše oddělení a přijat.
Při přijetí byla jeho tělesná teplota 39,3 °C. Při vyšetření byl zjištěn zánět v oblasti pánve. Při fyzikálním vyšetření nebyly pozorovány žádné specifické nálezy s výjimkou bolesti v pravém podbřišku. Laboratorní údaje odhalily CRP 22,38 mg/dl a WBC 12600/μl. Vyšetření moči neprokázalo žádné abnormální nálezy. Ultrasonografie břicha (USG) a CT vyšetření pánve odhalily cystickou lézi o velikosti 80 mm vytlačující močový měchýř (obr. 1).
Průběh léčby je znázorněn na obrázku č. 2. Léčbu jsme zahájili intravenózním podáváním 3 g flomoxefu denně. Druhý den po přijetí jsme provedli drenáž kolekce tekutiny pod US kontrolou a aspirovali hnisavou tekutinu. Barvení tekutiny podle Grama prokázalo grampozitivní koky. Tři dny po drenáži jsme změnili medikaci na cefazolin 4 g denně, protože v kultivaci tekutiny byl zjištěn S. aureus citlivý na meticilin. Sedm dní po drenáži se jeho drenáž postupně snížila na 10 ml, proto jsme drenážní trubici uzavřeli. A few days after clamping, a CT scan showed reduction of the lymphocele (Figure 3), and then we removed the drainage tube. He was discharged from our hospital with treatment of cephalexin 1 g per day until the 15th day after drainage. A CT scan taken 2 months after discharge showed that the lymphocele had resolved. He has experienced no recurrence since then.
3. Discussion
Naselli et al. showed a 30% incidence of asymptomatic lymphocele after prostatectomy regardless of surgical procedures, open surgery, or laparoscopic surgery . Některé studie také uvádějí, že symptomatická lymfokéla vznikla u 2-5 % případů, kdy byla provedena otevřená operace nebo RARP .
V tomto případě nebyly přítomny již známé rizikové faktory vzniku lymfokély, jako je diabetes, počet odstraněných lymfatických uzlin, extraperitoneální přístup a použití nízkomolekulárního heparinu, které již dříve jako faktory predikující vznik lymfokély uvedli Raheem et al . Náš pacient navíc neměl zvláštní charakteristiky podobné ostatním případům prostatektomie.
Keskin et al. při provádění US sledování po RARP zaznamenali poměrně vysoký výskyt lymfokély do 1 měsíce po RARP; většina lymfokély (76 %) zmizela do 3 měsíců. Značný počet (64 %) lymfokél, které přetrvávaly déle než 3 měsíce po RARP, se však stal symptomatickým. Proto doporučili, aby se během prvních 3 měsíců po operaci provádělo rutinní USG zobrazování. Pokud je US vyšetřením zjištěna lymfokéla, měla by být zvážena perkutánní drenáž.
4. Závěr
Při větším počtu případů prostatektomie s RARP by počet opožděných infekcí lymfokély narůstal. Proto bychom si měli být vědomi této vzácné komplikace, pokud se u pacienta, který podstoupil RARP s disekcí lymfatických uzlin, objeví horečka nebo jiné nespecifické příznaky.
Zveřejnění informací
Tento výzkum nezískal žádný konkrétní grant od finančních agentur z veřejného, komerčního ani neziskového sektoru.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.