Konsensus a kontroverze padesát let po Harvardské zprávě: případ Jahi McMathové
Od začátku jsem případ Jahi McMathové sledoval s velkým zájmem prostřednictvím zpravodajských médií. V prosinci 2013 jednoznačně splňovala diagnostická kritéria mozkové smrti. Počátkem ledna média informovala o tom, že se zhoršuje stav více tělesných systémů a že hrozí kardiovaskulární kolaps, což je nevyhnutelná trajektorie pro mrtvolu na ventilátoru.1 Jeden z jejích lékařů takto vypovídal před soudem2 a komentátor neurointenzivista totéž vysvětloval novinám.3 Zhoršování stavu bylo vydáváno za důkaz, že její tělo již není „organismus jako celek“, ale soubor orgánů a tkání, které se doslova rozpadají.
Jako neurologa se zvláštním zájmem o chronickou smrt mozku mě později nepřekvapilo, že poté, co byla letecky převezena do New Jersey, kde se stala statutárně vzkříšenou a byla léčena jako pacientka v kómatu, se Jahiin stav rychle zlepšil. Při zpětném pohledu bylo multisystémové zhoršení přisuzované smrti ve skutečnosti způsobeno čtyřmi týdny bez výživy a neléčenou nedostatečností štítné žlázy a nadledvinek. Díky výživě sondou a hormonální substituci se její stav stabilizoval natolik, že mohla být propuštěna do bytu, kde zůstala další téměř čtyři roky v péči rodiny a nepřetržité péče zdravotních sester.
Když začátkem roku 2014 bylo jasné, že Jahi může potenciálně dlouho přežívat, oslovil jsem její rodinu prostřednictvím jejího právníka s tím, že její případ dokonale zapadá do série případů chronické mozkové smrti, které jsem již dříve publikoval.4 Přibližně ve stejné době začala její rodina hlásit, že občas reaguje na jednoduché motorické povely. Sdílel jsem obecnou skepsi ohledně těchto zpráv a předpokládal jsem, že rodina popírá a mylně interpretuje spinální myoklonus (rychlé, mimovolní záškuby generované míchou) jako dobrovolný.
Rodina si všimla, že když byla Jahiina tepová frekvence vyšší než osmdesát úderů za minutu, častěji reagovala, jako by tepová frekvence odrážela nějakou vnitřní úroveň vzrušení. Začali tedy pořizovat videozáznamy sezení s povely a odpověďmi v takových chvílích. Měl jsem tu čest, že mi byly svěřeny kopie těchto nahrávek, celkem šedesát, z nichž čtyřicet osm se ukázalo jako vhodných pro posouzení údajné reaktivity. Zahrnují období dvou let a každý z nich trvá od třinácti sekund do dvanácti minut, celkem tedy devadesát sedm minut. Všechny byly potvrzeny soudním znalcem z oboru videozáznamů jako nezměněné.
První, co mě zarazilo, bylo, že velká většina údajných reakcí nebyla spinálním myoklonusem. Ve skutečnosti se nepodobaly žádnému typu spontánních, mimovolních pohybů popsaných u pacientů ochrnutých v důsledku vysokých míšních lézí. Většina se týkala diskrétních částí těla a byla pomalejší než myoklonus. Jiné zahrnovaly více než jednu část těla nebo sled pohybů trvajících několik sekund.
Provedl jsem průzkum u některých Jahiho zdravotních sester, které jednomyslně potvrdily, že k takovým pohybům spontánně nedocházelo. Na videozáznamech se nemyoklonické pohyby během základních období skutečně vyskytovaly zřídka. Četnost pohybů byla mnohem vyšší během období povelů a přemlouvání než v základním období. Také latence mezi povelem a dalším pohybem byla mnohem kratší, než by se dalo očekávat náhodou. Anatomická specifičnost mezi povelem a dalším pohybem byla nápadná a těžko vysvětlitelná náhodou. Po nesčetných hodinách studia videí a přístupu ďáblova advokáta na každém kroku se nemohu vyhnout závěru, že údajné reakce byly pravé.
Některá videa se zdají vykazovat překvapivý stupeň porozumění. Například: vysunutí palce nahoru po předchozím ohnutí a pokynu, aby ho místo toho posunul nahoru; nebo provedení silnějšího opakovaného pohybu rukou, když se řekne, aby „pohyboval silněji“; nebo po předchozí motorické reakci, kdy číslice a ruka zůstaly napjaté, jejich rychlé uvolnění po pokynu, aby je uvolnily; nebo důsledné pohybování prostředníčkem na dotaz, který prst je „eff you“, či jiné obezličky. Tyto projevy nebyly třešničkou na dortu vybranými náhodnými spontánními pohyby, protože k takovým pohybům během základních období nikdy nedocházelo.
Podle matky se Jahiho období reaktivity objevovala v průměru asi třikrát týdně a trvala vždy několik minut až půl hodiny. Je proto nepravděpodobné, že by během náhodně načasovaného vyšetření vykazovala reaktivitu. Když jsem ji vyšetřoval 2. prosince 2014, skutečně nereagovala na povely; nevykazovala také žádné reflexy mozkového kmene a nedýchala nad ventilátorem ani během dvaceti sekund mimo něj. (Formální apnoický test nebylo možné v bytě provést a ani by nebyl povolen). Proto je videozáznam tak důležitý: přesvědčivě zařazuje Jahi do kategorie „stav minimálního vědomí“.5
Aby se objasnil strukturální a funkční stav Jahiina mozku, byla 26. září 2014 převezena do Rutgers University Hospital na magnetickou rezonanci, MR angiogram a venogram, elektroencefalogram (EEG) a multimodální evokované potenciály. Magnetická rezonance ukázala rozsáhlé poškození bílé hmoty mozkové a středního až dolního mozkového kmene, ale překvapivé zachování vnitřní a povrchové anatomie mozkové a mozečkové hemisféry s relativně malou atrofií.6 To výrazně kontrastovalo s magnetickou rezonancí nebo CT snímky pacientů s chronickou mozkovou smrtí, které shodně ukazovaly, že zcela zkapalněný mozek byl nahrazen chaotickou změtí membrán, tekutin a kalcifikací.
Jahiho MR angiogram a venogram nevykazovaly žádný signál související s průtokem krve v mozkové hmotě, ale tyto techniky nejsou dostatečně citlivé, aby odhalily nízký průtok. Z rozsahu zachovalosti struktury lze usuzovat, že ačkoli byl Jahiin průtok krve mozkem výrazně snížen, nikdy nemuselo nastat období, kdy by zcela chyběl, jinak by její mozek zcela zkapalněl, jako v případech chronické mozkové smrti. Stejně tak v době radionuklidového vyšetření provedeného 23. prosince 2013 musel být průtok krve mozkem snížen na úroveň pod rozlišovací schopností vyšetření, tedy příliš nízkou na to, aby podporovala synaptické funkce, ale dostatečnou na to, aby zabránila nekróze tkáně. Jedná se o rozsah nazývaný „ischemická penumbra“, který je v oblasti cévních mozkových příhod dobře znám a o němž Cicero Coimbra vyslovil hypotézu, že se v patogenezi mozkové smrti vyskytuje globálně jako matematická nutnost při přechodu od normálního průtoku k bezprůtoku.7 Jahiho případ může být prvním nepřímým potvrzením Coimbrovy hypotézy.8 Falešná pozitivita diagnostických kritérií mozkové smrti a „potvrzujících“ testů průtoku krve není bezprecedentní.9 („Falešná pozitivita“ zde znamená, že navzdory tomu, že v roce 2013 splnila diagnostická kritéria mozkové smrti , nezůstala nevratně v kómatu).
Důkazy chování o přerušované reaktivitě je obtížné sladit s neurofyziologickými testy v Rutgers. EEG bylo izoelektrické a evokované potenciály nevykazovaly žádné reakce. K tomuto rozporu lze přistupovat dvěma způsoby: buď můžeme dát přednost testům a dojít k závěru, že Jahi nemohla být při vědomí nebo schopná slyšet a že videa by se prostě neměla brát v úvahu, nebo dáme přednost behaviorálním důkazům a dojdeme k závěru, že na testech v jejím případě musí být něco, čemu nerozumíme a co je činí nespolehlivými jako ukazatele úplné a trvalé nefunkčnosti mozku.
Výsledky zrakových a somatosenzorických evokovaných potenciálů nejsou nijak překvapivé a nevypovídají nic o schopnosti slyšet, vědomí nebo dobrovolném pohybu. Pokud jde o sluchový evokovaný potenciál mozkového kmene, kliknutí podnětu má vyšší frekvenční obsah než lidský hlas, proto jej audiologové považují za nevhodný nástroj k posouzení sluchu. Absence vlny I, která je generována periferně, může být způsobena nejen absencí elektrických signálů v akustickém nervu, ale také asynchronií signálů. Sluch může být po operaci akustického neurinomu skutečně zachován i přes absenci všech vln.10 EEG odráží elektrickou aktivitu pouze části mozkové kůry přímo pod skalpem. U dětí s vrozenou absencí mozkové kůry a v podstatě plochým EEG může být přítomno vědomí, sluch, a dokonce i funkční vidění.11 Navíc pokud byla Jahiina reaktivita přerušovaná, mohla být přerušovaná i její EEG aktivita. Calixto Machado a jeho kolegové skutečně zjistili na EEG provedeném v jinou dobu v Jahiině bytě elektricko-mozkovou aktivitu.12 (Zjistili také důkazy o reaktivitě na hlas její matky podle srdeční frekvence).
Zda tato vysvětlení vysvětlují rozpor mezi výsledky Jahiho testů na Rutgers a důkazy o přerušované reaktivitě, nepředstírám, že vím. Jde pouze o to, že takové testy nejsou absolutní a neospravedlňují ignorování přesvědčivých důkazů o chování. Mozková smrt je klinická diagnóza. Pomocné testy mohou podpořit klinické důkazy pro smrt mozku, ale nemohou přebít klinické důkazy proti smrti mozku. Přinejmenším v tak závažné otázce, jako je život versus smrt, by se měla dát přednost pochybnostem.
Místo nedovoluje více než zběžnou zmínku o tom, že poté, co se Jahi stala oficiálně mozkově mrtvou, prošla pubertálním vývojem, včetně tří doložených menstruací. To svědčí o určitém stupni hypotalamické funkce, která není oficiálními protokoly považována za relevantní pro diagnózu smrti mozku, ale je jistě relevantní pro „fungování organismu jako celku“, a tudíž by měla být kvalifikována jako „funkce mozku“ v očích zákonného práva.
Jahi zemřela 22. června 2018 na břišní komplikace nesouvisející s jejím neurologickým stavem. Zatímco nezávislé odborné posouzení její zjevné přerušované reaktivity již není možné, neuropatologické vyšetření jejího mozku je v době psaní tohoto článku v jednání.
Na základě přesvědčivých videozáznamů a hrubého strukturálního zachování jejího mozku na snímku magnetické rezonance z roku 2014 jsem přesvědčen, že od počátku roku 2014 byla Jahi McMathová ve „stavu minimálního vědomí“. Její případ zpochybňuje proklamovanou neomylnost diagnostických kritérií mozkové smrti a podporuje hypotézu, že globální ischemická penumbra může napodobovat jak klinickou smrt mozku, tak i chybějící průtok krve na radionuklidových snímcích.13