Diskuse
V posledních několika desetiletích se zvýšila prevalence poranění kyčelního kloubu a pánve způsobených avulzí, protože se stále více dětí a dospívajících účastní sportovních aktivit. Apofyzární avulze představují 10 až 24 % sportovních úrazů u dětí. Nejčastěji se jedná o fotbal, tenis, šerm, atletiku a přespolní běh, ale také balet. K podobným zraněním dochází také v baseballu, gymnastice a cheerleadingu v USA . V Evropě je nejčastějším sportem, při kterém dochází k avulzi pánve, fotbal, ale stále častějším zdrojem podobných zranění se stává tenis. Stejně jako fotbal i tenis vyžaduje velký rozsah opakovaných a někdy explozivních pohybů všemi směry .
Věk pacienta představuje hlavní faktor určující, kde v řetězci kostí, šlach a svalů dojde k narušení. U mladého dospělého člověka se porucha obvykle týká myotendinového spojení. U staršího dospělého bývá porucha zaměřena na šlachu, která je často oslabena tendinózou. A konečně u dětí a dospívajících je slabým článkem fýza, zejména v době zrychlení růstu .
Apofýza u dítěte nebo dospívajícího je sekundární centrum osifikace, které přispívá ke tvaru nebo velikosti kosti, ale ne k její délce . Apofýza je se svou mateřskou kostí spojena fýzou. Apofýza se také označuje jako „trakční epifýza“, protože je místem úponu svalů nebo šlach.
Obvyklým mechanismem akutní avulze apofýzy u dětí nebo dospívajících je akutní nepřímé poranění, při kterém náhlá silná koncentrická nebo excentrická svalová kontrakce táhne spíše apofýzu (na úrovni růstové chrupavky) než příslušné šlachy nebo svaly, které jsou velmi silné . Akutní avulze apofýzy jsou tedy většinou bezkontaktní poranění a obvykle se projevují silnou a dobře lokalizovanou bolestí. Dalšími méně častými mechanismy jsou přímá kontaktní poranění. Konečně se na vzniku avulze apofýzy podílí také extrémní pasivní protahování a chronické opakované mikrotrauma.
Většina ruptur nebo avulzí apofýzy v oblasti pánve (obr. 4) se vyskytuje na úrovni přední horní kyčelní páteře (původ sartoria a některých vláken tensor fascia lata), přední dolní kyčelní páteře (původ přímé hlavy rectus femoris), ischiatická tuberozita (původ hamstringů tvořených polosvaly, polomembránami a dlouhou hlavou bicepsu femoris), pubická syntéza (původ adduktorů brevis, adduktorů longus a gracilis) a menší trochanter (inzerce iliopsoas) . Avulzní zlomeniny apofýzy kyčelního hřebene jsou mnohem vzácnější, představují pouze 2 % všech zlomenin pánve a typicky se vyskytují u mužů (poměr pohlaví 15:1) ve věku 11-25 let .
Schéma nejčastějších míst avulzních zlomenin pánevních apofýz. a = hřeben kyčelního kloubu (inzerce břišních svalů, tensor fascia lata a gluteus medius); b = přední horní kyčelní trn (inzerce sartoria); c = přední dolní kyčelní trn (inzerce rectus femoris); d = horní roh pubické symfýzy (úpon přímého svalu břišního); e = sedací kost (úpon hamstringových svalů = semitendinózní, semimembranózní a dlouhé hlavy bicepsu femoris); f = menší trochanter (úpon iliopsoas).
Apofýza kyčelního hřebene zůstává až do dospívání chrupavčitá . V tomto období mohou být rentgenové snímky interpretovány jako negativní. Osifikační centra se obvykle poprvé objevují podél anterolaterální strany hřebene kyčelního kloubu, a to přibližně ve věku 13-15 let. Osifikace pokračuje posteromediálním směrem k zadní kyčelní páteři. Splynutí osifikované apofýzy s kyčelní kostí začíná kolem 15. roku věku, ale může se vytvářet až do 25 let věku.
Kyčelní apofýzy slouží jako místo inzerce tří břišních laterálních svalů zahrnujících příčný břišní sval a vnitřní a vnější šikmé svaly. Ke zlomenině může dojít v důsledku a zvýšené tenzi přes růstovou chrupavku apofýzy způsobené náhlou laterální flekční kontrakcí a/nebo kroutivým pohybem laterálních břišních svalů mařících antagonistické působení v podstatě svalů gluteus medius a tensor fascia lata .
Nejčastěji uváděným mechanismem u avulzních zlomenin pánve je kopnutí (19,7 %) a běh (40,9 %) . V námi popisovaném případě byla avulze způsobena kopáním při sálové kopané.
Biomechanika kopání ve fotbale ukazuje, že pohyb kopající nohy (pravé nohy u našeho praváka) vpřed je iniciován rotací pánve kolem opěrné nohy (levé nohy našeho pacienta) a přitažením stehna kopající nohy vpřed. Rotace pánve je větší u rychlejšího kopu než u pomalejšího kopu. Náš pacient, který hrál pravou rukou sálový fotbal, vysvětloval, že kopl míč rychle dominantní pravou nohou v ostrém úhlu doleva, takže musel rotovat pánví daleko doleva při zachování horní části trupu vpravo (obr. 4). Tomuto pohybu napomáhá přednostně levý zevní šikmý sval. Náhlá kontrakce levého zevního šikmého svalu pravděpodobně odtrhne apofýzu od levého kyčelního hřebene. Levý vnitřní šikmý sval a příčný břišní sval se také zasunou do hřebene kyčelního kloubu a pravděpodobně přispějí k poranění . Po avulzi byla apofýza pravděpodobně posunuta laterálně a inferiorně, jak je zřetelně patrné na 3D zobrazeních z antagonistické trakce svalu gluteus medius, ale pouze z tensor fascia lata . V tenise může náhlá kontrakce břišních svalů způsobená prudkou rotací trupu při silovém podání a úderech na zem vést ke stejnému poranění .
Při vzniku avulze má většina pacientů akutní pocit prasknutí okamžitě spojený s akutní bolestí. Při fyzikálním vyšetření se zjišťuje bodová citlivost nad kyčelním hřebenem, lokalizovaný otok a pozitivní Trendelenburgova chůze přičitatelná bolesti a svalovému spasmu . Většina pacientů není schopna chůze ani přenášení váhy .
Přestože byl před akutním poraněním asymptomatický, je více než pravděpodobné, že akutní avulzi u našeho pacienta předcházelo chronické mechanické namáhání kyčelní apofýzy. Na axiálních řezech CT byla totiž jasně patrná hypertrofie a skleróza kosti kyčelní na bázi fýzy, které ilustrují toto chronické mechanické přetěžování.
Plainový rentgenový snímek je počátečním a často jediným zobrazovacím vyšetřením prováděným u akutní traumatické avulze. Sonografie, MRI a CT byly použity k vyhodnocení akutního poranění apofýzy pánve nebo k doplnění falešně negativních či nejednoznačných případů . Chronické stresové poranění – konkrétně hřebene kyčelního kloubu – se hodnotí také pomocí scintigrafie a nověji pomocí MRI .
Vzhledem k obecně nízkému věku poraněných pacientů musí být zajištěna maximální radiační ochrana. Proto by se mělo ultrazvuku nebo MRI dávat jednoznačně přednost před CT. Nicméně CT zůstává nejlepší metodou pro detekci minimálního posunu avulzované osifikované apofýzy. Je také modalitou volby pro získání optimálního 3D zobrazení kostních struktur. V popisovaném případě bylo CT s 3D rekonstrukcí upřednostněno před ultrazvukem z důvodu velmi silného habitu pacienta.
Dislokace u zlomenin pánve je obecně minimální z důvodu četných svalových úponů trupu i nohou. Konzervativní léčba proto obvykle postačuje k úplnému zotavení. Nedislokované nebo minimálně apofyzární avulze pánve se obvykle léčí nesteroidními protizánětlivými léky, úpravou aktivity a rehabilitací. Po odeznění klinických příznaků, které obvykle trvá 4 až 6 týdnů, se pacient může postupně vrátit ke sportovní aktivitě. Operace se zvažuje pouze u recentních avulzních zlomenin apofýzy posunutých o více než 3 cm nebo pokud úlomky zasahují do nervového nebo cévního zásobení .