Co by měl vědět každý lékař
Paracetamol (APAP) v běžných dávkách pro dospělé je obecně považován za bezpečný pro užívání těhotnými ženami, např. do maximální dávky asi 3 gramy za 24 hodin při krátkodobém užívání, např. 1 až 3 dny. Při delším trvání léčby může být vhodnější podpořit mírně nižší denní dávku.
Akutní jednorázové velké předávkování je u těhotných žen vzácné. Léčba předávkování u těhotných pacientek je podobná léčbě u netěhotných pacientek.
Chronické nadměrné denní dávky, vyšší než 4 g denně, jsou u těhotných žen vzácné.
Hlavním nežádoucím účinkem / toxicitou APAP je hepatotoxicita. Po jednorázovém velkém předávkování (např. větším než 150mg/kg po) mohou být pacienti zpočátku asymptomatičtí. Nástup příznaků se může objevit až přibližně 24 hodin po požití a může zahrnovat nevolnost, zvracení, malátnost, bledost a diaforézu. Může se objevit bolest a/nebo citlivost v pravém horním kvadrantu. Zvýšené hodnoty LFT v séru obvykle dosahují vrcholu přibližně 72 hodin po požití. Sérovou hladinu APAP za 4 hodiny po požití nebo později lze porovnat s nomogramem a rozhodnout o nutnosti podání antidota N-acetylcysteinu (NAC) (obchodní názvy zahrnují Mucomyst po; Acetadote iv).
Plod je ohrožen hepatotoxicitou, ale nepovažuje se za více ohrožený ve srovnání s matkou. Pro další podrobnosti o postupu se doporučuje zavolat na regionální toxikologické centrum, 800-222-1222. Těhotné ženy s toxicitou APAP v prvním trimestru mají zvýšené riziko spontánního potratu; ve třetím trimestru existuje riziko hepatotoxicity plodu. Pro snížení stupně toxicity je důležité včasné nasazení NAC.
Těhotné ženy s těžkou depresí jsou považovány za více ohrožené požitím předávkovaného léku.
Diagnostika a diferenciální diagnóza
Pro stanovení diagnózy předávkování paracetamolem je buď dostupná anamnéza, nebo existuje podezření na požití. Je důležité získat sérovou hladinu paracetamolu po 4 hodinách od doby hlášeného požití nebo později, pokud se pacient dostaví později, včetně až 24 hodin nebo později. Vyšetřete LFT v séru včetně ALT, AST, bilirubinu, PT, PTT. V závislosti na výsledcích může být nutné je zopakovat k posouzení klinického vývoje.
Čtyřhodinová hladina APAP v séru nižší než 150 mg/l se obecně interpretuje jako nevyžadující použití NAC. Zvýšení ALT /AST na více než trojnásobek horní hranice normy odpovídá časné nebo velmi mírné hepatotoxicitě APAP; při těžké hepatotoxicitě může být ALT /AST 10 000 IU/L nebo více. Velmi nízká hladina APAP v séru, ale známky hepatotoxicity mohou naznačovat opožděnou prezentaci po požití; v takových případech je často indikována léčba NAC, protože riziko pro plod a matku je u NAC poměrně nízké.
Jestliže anamnéza a laboratorní vyšetření nesvědčí pro toxicitu APAP, je třeba zvážit jiné příčiny hepatotoxicity. Může být nutné zvážit jiné léky nebo nelékové příčiny
Management
Zjistěte anamnézu. Zjistěte počáteční hladinu APAP v séru. Zavolejte na regionální toxikologické centrum 800-222-1222. Zahajte podávání NAC, pokud je to indikováno. Perorální přípravek Mucomyst – počáteční dávka 140mg/kg po. Následné dávky 70mg/kg po q4h po dobu 72 hodin. Zvažte i.v. ondansetron (Zofran) při nevolnosti způsobené NAC. NAC může být podáván NG sondou ke snížení nevolnosti spojené s pachem síry. Alternativně lze podat NAC iv (Acetadote), 150mg/kg iv během 60 minut, poté 50mg/kg během 4 hodin, poté 100mg/kg během 16 hodin.
Komplikace
Závažnou, ale velmi vzácnou komplikací by byla závažná mateřská hepatotoxicita včetně jaterního selhání vyžadujícího transplantaci jater.Spontánní potrat nebo předčasný porod ve třetím trimestru s neonatální hepatotoxicitou by byly zcela výjimečné.
Komplikace při léčbě jsou vzácné. Příliš rychlá infuze NAC vedla vzácně k anafylaxi, o níž se předpokládá, že je způsobena narušením disulfidových vazeb v cirkulujících bílkovinách
Prognóza a výsledek
Všeobecně je prognóza dobrá. Nejsou známy žádné dlouhodobé nepříznivé následky po zotavení z akutního požití jedné dávky. Chronické nadměrné denní požití může představovat riziko anatomických abnormalit plodu (např. renálních anomálií), pokud k expozici došlo v prvním trimestru.
Všeobecně nejsou známy žádné dlouhodobé nepříznivé dopady na matku po zotavení z hepatotoxicity vyvolané APAP.
Jaké jsou důkazy pro specifické řízení a doporučení pro léčbu
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. „Předávkování paracetamolem v těhotenství: analýza výsledků 300 případů předaných Teratologické informační službě“. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. s. 85-94. (Žádné hlášené případy mateřské nebo fetální toxicity, pokud je sérum APAP pod hranicí léčby podle nomogramu.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. „Akutní předávkování paracetamolem během těhotenství“. Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Nebyly hlášeny žádné případy mateřské nebo fetální toxicity, pokud byl léčen NAC do 10 hodin po požití)
.