Léčba periferní neuropatie se liší v závislosti na příčině onemocnění a léčba základního onemocnění může pomoci při léčbě neuropatie. Je-li periferní neuropatie důsledkem cukrovky nebo prediabetu, je pro léčbu klíčová kontrola hladiny cukru v krvi. Zejména u prediabetu může přísná kontrola hladiny cukru v krvi významně změnit průběh neuropatie. U periferní neuropatie, která je důsledkem imunitně zprostředkovaných onemocnění, se základní onemocnění léčí intravenózním imunoglobulinem nebo steroidy. Pokud je periferní neuropatie důsledkem nedostatku vitamínů nebo jiných poruch, léčí se i ty.
Přehled Cochrane z roku 2009 uvádí, že neexistují žádné důkazy z randomizovaných studií o jakékoliv formě léčby neuralgické amyotrofie
LékyEdit
K symptomatické léčbě neuropatické bolesti se používá řada léků, které působí na centrální nervový systém. Mezi běžně používané léky patří tricyklická antidepresiva (např. nortriptylin, amitriptylin. imapramin a desipramin), léky inhibující zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) (duloxetin, venlafaxin a milnacipran) a antiepileptika (gabapentin, pregabalin, oxkarbazepin zonisamid levetiracetam, lamotrigin, topiramát, klonazepam, fenytoin, lakosamid, valproát sodný a karbamazepin). K léčbě neuropatické bolesti se také často používají opioidní a opiátové léky (například buprenorfin, morfin, metadon, fentanyl, hydromorfon, tramadol a oxykodon).
Jak vyplývá z mnoha systematických přehledů Cochrane uvedených níže, studie těchto léků pro léčbu neuropatické bolesti jsou často metodologicky chybné a důkazy potenciálně podléhají velkému zkreslení. Obecně lze říci, že důkazy nepodporují používání antiepileptik a antidepresiv k léčbě neuropatické bolesti. K posouzení toho, nakolik jsou tyto léky pro pacienty skutečně užitečné, jsou nutné lépe navržené klinické studie a další přezkoumání nezaujatými třetími stranami. Revize těchto systematických přehledů jsou rovněž nezbytné k posouzení jejich nedostatků.
Často se také stává, že výše uvedené léky jsou předepisovány na stavy neuropatické bolesti, u kterých nebyly výslovně testovány nebo u kterých kontrolovaný výzkum velmi chybí; nebo dokonce u kterých důkazy naznačují, že tyto léky nejsou účinné. NHS například výslovně uvádí, že amitriptylin a gabapentin lze použít k léčbě bolesti ischias. A to i přesto, že chybí jak vysoce kvalitní důkazy, které by prokazovaly účinnost těchto léků na tento symptom, tak i prominentní obecně středně až vysoce kvalitní důkazy, které odhalují, že konkrétně antiepileptika, včetně gabapentinu, nevykazují při léčbě žádnou účinnost.
AntidepresivaEdit
Všeobecně se podle systematických přehledů Cochrane ukázalo, že antidepresiva jsou při léčbě neuropatické bolesti buď neúčinná, nebo že dostupné důkazy nejsou jednoznačné. Důkazy také bývají zkreslené zkreslením nebo problémy s metodikou.
Cochrane systematicky přezkoumala důkazy pro antidepresiva nortriptylin, desipramin, venlafaxin a milnacipran a ve všech těchto případech zjistila nedostatečné důkazy podporující jejich použití pro léčbu neuropatické bolesti. Všechny přehledy byly provedeny v letech 2014 až 2015.
Systematický přehled amitriptylinu provedený společností Cochrane v roce 2015 zjistil, že neexistují žádné důkazy podporující použití amitriptylinu, které by neměly vnitřní zkreslení. Autoři se domnívají, že amitriptylin může mít u některých pacientů účinek, který je však přeceňován. Systematický přehled Cochrane z roku 2014 týkající se imipraminu uvádí, že důkazy naznačující přínos byly „metodologicky chybné a potenciálně podléhaly velkému zkreslení“
Systematický přehled Cochrane z roku 2017 hodnotil přínos antidepresiv u několika typů chronických nenádorových bolestí (včetně neuropatické bolesti) u dětí a dospívajících a autoři shledali důkazy neprůkaznými.
AntiepileptikaEdit
Systematický přehled Cochrane z roku 2017 zjistil, že denní dávky v rozmezí (1800 – 3600) mg gabapentinu mohou poskytnout dobrou úlevu od bolesti pouze u bolesti spojené s diabetickou neuropatií. K této úlevě došlo zhruba u (30 – 40)% léčených pacientů, zatímco u placeba byla odpověď (10 – 20)%. Tři ze sedmi autorů přehledu měli deklarovaný střet zájmů. V Cochranově přehledu pregabalinu z roku 2019 autoři dospěli k závěru, že existují určité důkazy o účinnosti v léčbě bolesti pocházející pouze z postherpetické neuralgie, diabetické neuropatie a posttraumatické neuropatické bolesti. Upozornili také, že mnoho léčených pacientů nebude mít žádný přínos. Dva z pěti autorů deklarovali příjem plateb od farmaceutických společností.
Systematický přehled Cochrane z roku 2017 zjistil, že oxkarbazepin má jen málo důkazů podporujících jeho použití k léčbě diabetické neuropatie, radikulární bolesti a dalších neuropatií. Autoři také vyzývají ke kvalitnějším studiím. V systematickém přehledu Cochrane z roku 2015 autoři zjistili nedostatek důkazů prokazujících jakoukoli účinnost zonisamidu při léčbě bolesti plynoucí z jakékoli periferní neuropatie. V přehledu Cochrane z roku 2014 bylo zjištěno, že studie levetiracetamu neprokázaly žádnou indikaci jeho účinnosti při léčbě bolesti plynoucí z jakékoli neuropatie. Autoři také zjistili, že důkazy jsou pravděpodobně zkreslené a že u některých pacientů se vyskytly nežádoucí účinky.
Systematický přehled Cochrane z roku 2013 dospěl k závěru, že existují vysoce kvalitní důkazy, které naznačují, že lamotrigin není účinný při léčbě neuropatické bolesti, a to ani při vysokých dávkách (200 – 400) mg. Systematický přehled Cochrane z roku 2013 týkající se topimirátu zjistil, že u zahrnutých údajů je velká pravděpodobnost významného zkreslení; navzdory tomu nezjistil žádnou účinnost tohoto léku při léčbě bolesti spojené s diabetickou neuropatií. U žádného jiného typu neuropatie nebyl testován. Cochrane přehledy klonazepamu a fenytoinu z roku 2012 neodhalily žádné důkazy dostatečné kvality, které by podporovaly jejich použití u chronické neuropatické bolesti.“
Systematický přehled Cochrane z roku 2012 týkající se lakosamidu zjistil, že je velmi pravděpodobné, že tento lék je při léčbě neuropatické bolesti neúčinný. Autoři varují před pozitivní interpretací důkazů. U valproátu sodného autoři přehledu Cochrane z roku 2011 zjistili, že „tři studie pouze naznačují, že valproát sodný může snižovat bolest u diabetické neuropatie“. Diskutují o tom, že pravděpodobně dochází k nadhodnocení účinku v důsledku inherentních problémů s údaji, a uzavírají, že důkazy nepodporují jeho použití. V systematickém přehledu karbamazepinu z roku 2014 se autoři domnívají, že tento lék je pro některé osoby přínosný. Žádná studie nebyla považována za důkaz vyšší než úrovně III; žádná nebyla delší než 4 týdny ani nebyla považována za studii s dobrou kvalitou hlášení.
Systematický přehled Cochrane z roku 2017 zaměřený na posouzení přínosu antiepileptik u několika typů chronických nenádorových bolestí (včetně neuropatické bolesti) u dětí a dospívajících shledal důkazy neprůkaznými. Dva z deseti autorů této studie deklarovali příjem plateb od farmaceutických společností.
OpioidyEdit
Přehled Cochrane týkající se buprenorfinu, fentanylu, hydromorfonu a morfinu, všechny z let 2015 až 2017 a všechny pro léčbu neuropatické bolesti, zjistil, že neexistuje dostatek důkazů, aby se mohl vyjádřit k jejich účinnosti. Autoři tohoto přehledu deklarovali střet zájmů. Cochraneův přehled metadonu z roku 2017 zjistil velmi nízkou kvalitu důkazů, tři studie s omezenou kvalitou, o jeho účinnosti a bezpečnosti. Nemohli formulovat žádné závěry o jeho relativní účinnosti a bezpečnosti ve srovnání s placebem.
Pro tramadol Cochrane zjistil, že existují pouze skromné informace o přínosu jeho užívání při neuropatické bolesti. Studie byly malé, měly potenciální riziko zkreslení a zjevný přínos se zvyšoval s rizikem zkreslení. Celkově byly důkazy nízké nebo velmi nízké kvality a autoři uvádějí, že „neposkytují spolehlivý údaj o pravděpodobném účinku“. U oxykodonu autoři nalezli důkazy velmi nízké kvality, které prokazují jeho užitečnost pouze při léčbě diabetické neuropatie a postherpetické neuralgie. Jeden ze čtyř autorů deklaroval příjem plateb od farmaceutických společností.
Všeobecněji řečeno, v přehledu z roku 2013, který zkoumal celkovou účinnost opioidní terapie při léčbě neuropatické bolesti, bylo zjištěno, že studie často podléhají zkreslení a že jejich účinnost a bezpečnost nelze na základě dostupných důkazů odvodit. Cochraneův přehled z roku 2017 zkoumající léčbu opioidy jako léčbu mnoha syndromů nenádorové bolesti (včetně neuropatické bolesti) dospěl k závěru: „Z randomizovaných kontrolovaných studií nevyplynuly žádné důkazy, které by podporovaly nebo vyvracely používání opioidů k léčbě chronické nenádorové bolesti u dětí a dospívajících.“
OstatníEdit
Přehled Cochrane z roku 2016 týkající se paracetamolu pro léčbu neuropatické bolesti dospěl k závěru, že jeho přínos samostatně nebo v kombinaci s kodeinem nebo dihydrokodeinem není znám.
Málo studií zkoumalo, zda jsou nesteroidní protizánětlivé léky účinné při léčbě periferní neuropatie.
Existují určité důkazy, že symptomatické úlevy od bolesti při periferní neuropatii lze dosáhnout aplikací lokálního kapsaicinu. Kapsaicin je faktor, který způsobuje pálivost chilli papriček. Důkazy naznačující, že kapsaicin aplikovaný na kůži snižuje bolest u periferní neuropatie, jsou však středně kvalitní až nekvalitní a před použitím této možnosti léčby by měly být pečlivě interpretovány.
Důkazy podporují použití kanabinoidů u některých forem neuropatické bolesti. Cochraneův přehled léčivých přípravků na bázi konopí pro léčbu chronické neuropatické bolesti z roku 2018 zahrnoval 16 studií. Všechny tyto studie zahrnovaly THC jako farmakologickou složku testované skupiny. Autoři hodnotili kvalitu důkazů jako velmi nízkou až střední. Jako primární výsledek bylo uvedeno: „Léčivé přípravky na bázi konopí mohou zvýšit počet osob, které dosáhnou 50% nebo větší úlevy od bolesti ve srovnání s placebem“, ale „důkazy o zlepšení celkového dojmu pacienta ze změny (PGIC) pomocí konopí za velmi nízké kvality“. Autoři také uzavírají: „Potenciální přínosy léků na bázi konopí… mohou být převáženy jejich potenciálními škodami.“
Přehled Cochrane z roku 2014 o lokálním lidokainu pro léčbu různých periferních neuropatií zjistil, že jeho použití je podpořeno několika málo studiemi s nízkou kvalitou. Autoři uvádějí, že neexistují žádné vysoce kvalitní randomizované kontrolní studie, které by prokazovaly jeho účinnost nebo bezpečnostní profil.
Přehled Cochrane z roku 2015 o lokálním klonidinu pro léčbu diabetické neuropatie zahrnoval dvě studie o délce 8 a 12 týdnů; obě porovnávaly lokální klonidin s placebem a obě byly financovány stejným výrobcem léku. Z přehledu vyplynulo, že lokální klonidin může mít určitý přínos oproti placebu. Autoři však uvádějí, že zahrnuté studie potenciálně podléhají značnému zkreslení a že důkazy jsou nízké až střední kvality.
Přehled Cochrane z roku 2007 týkající se inhibitorů aldózoreduktázy pro léčbu bolesti plynoucí z diabetické polyneuropatie nezjistil, že by byly lepší než placebo.
Zdravotnické prostředkyEdit
Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) se často používá k léčbě různých typů neuropatie. Přehled tří studií z roku 2010, určených výslovně k léčbě diabetické neuropatie, kterých se zúčastnilo celkem 78 pacientů, zjistil určité zlepšení skóre bolesti po 4 a 6, nikoli však po 12 týdnech léčby a celkové zlepšení neuropatických příznaků po 12 týdnech. Další přehled čtyř studií z roku 2010 zaměřených na léčbu diabetické neuropatie zjistil významné zlepšení bolesti a celkových příznaků, přičemž 38 % pacientů v jedné studii se stalo asymptomatickými. Léčba zůstává účinná i po delším užívání, ale příznaky se do měsíce od ukončení léčby vracejí na výchozí úroveň.
Tyto starší přehledy lze porovnat s novějším přehledem TENS pro neuropatickou bolest od společnosti Cochrane z roku 2017, který dospěl k závěru, že: „Tento přehled není schopen uvést účinek TENS oproti falešné TENS pro úlevu od bolesti vzhledem k velmi nízké kvalitě zahrnutých důkazů…“. Velmi nízká kvalita důkazů znamená, že máme velmi omezenou důvěru v uváděný odhad účinku.“ Velmi nízká kvalita důkazů znamená, „více zdrojů potenciálního zkreslení“ s „malým počtem a velikostí studií“.
DietEdit
Podle jediného přehledu (2019) je přísná bezlepková dieta účinnou léčbou, pokud je neuropatie způsobena citlivostí na lepek, a to s přítomností nebo bez přítomnosti zažívacích příznaků nebo poškození střev.
PoradenstvíEdit
Přehled léčby neuropatické bolesti pomocí psychologické terapie z roku 2015 dospěl k závěru, že: „Neexistují dostatečné důkazy o účinnosti a bezpečnosti psychologických intervencí u chronické neuropatické bolesti. Dvě dostupné studie neprokázaly žádný přínos léčby oproti čekacím nebo placebovým kontrolním skupinám.“
Alternativní medicínaEdit
Přehled Cochrane z roku 2019 o léčbě rostlinnými léčivými přípravky u osob trpících neuropatickou bolestí po dobu nejméně tří měsíců dospěl k závěru, že: „Nebyl k dispozici dostatek důkazů pro určení, zda muškátový oříšek nebo třezalka tečkovaná mají u stavů neuropatické bolesti nějakou významnou účinnost.Kvalita současných důkazů vyvolává vážné nejistoty ohledně odhadů sledovaného účinku, proto máme velmi malou důvěru v odhad účinku; skutečný účinek se pravděpodobně bude podstatně lišit od odhadu účinku.“
Přehled Cochrane z roku 2017 o využití akupunktury jako léčby neuropatické bolesti dochází k závěru: „Vzhledem k omezenému množství dostupných údajů neexistuje dostatek důkazů, které by podpořily nebo vyvrátily použití akupunktury u neuropatické bolesti obecně nebo u jakéhokoli konkrétního stavu neuropatické bolesti ve srovnání s falešnou akupunkturou nebo jinými aktivními terapiemi.“ Také: „Většina studií zahrnovala malý vzorek (méně než 50 účastníků v každém léčebném rameni) a u všech studií bylo vysoké riziko zkreslení z důvodu zaslepení účastníků a personálu.“ Autoři také uvádějí, že „jsme neidentifikovali žádnou studii, která by srovnávala akupunkturu s obvyklou léčbou.“
Přehled Cochrane z roku 2018 o akupunktuře a souvisejících intervencích pro léčbu syndromu karpálního tunelu dospěl k závěru, že „akupunktura a laserová akupunktura mohou mít v krátkodobém horizontu malý nebo žádný účinek na příznaky syndromu karpálního tunelu (CTS) ve srovnání s placebem nebo falešnou akupunkturou“. Bylo také konstatováno, že všechny studie měly nejasné nebo vysoké celkové riziko zkreslení a že všechny důkazy byly nízké nebo velmi nízké kvality.
Kyselina alfa-lipiová (ALA) s benfothiaminem je navrhována pouze jako patogenetická léčba bolestivé diabetické neuropatie. Výsledky dvou systematických přehledů uvádějí, že perorální ALA nepřináší žádný klinicky významný přínos, intravenózní ALA podávaná po dobu tří týdnů může zlepšit příznaky a že dlouhodobá léčba nebyla zkoumána.