Pevný pseudopapilární nádor slinivky břišní: Abstrakt Úvod: Klinicko-patologická charakteristika, rizikové faktory malignity a analýza přežití 53 případů z jednoho centra

Abstrakt

Úvod. Solidní pseudopapilární neoplazie (SPN) pankreatu je vzácný nádor s nízkým maligním potenciálem. Cílem této studie bylo zhodnotit klinicko-patologickou charakteristiku, prediktivní faktory malignity a přežití ze zkušeností jednoho centra. Metody. Retrospektivně bylo přezkoumáno 53 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili operaci pro patologicky definitivní SPN. Výsledky. Celkem 53 případů zahrnovalo 7 případů mužů a 46 případů žen s mediánem věku 35,4 let (14-67). Nejčastějšími klinickými projevy byly bolesti břicha a masa. Radiologická prezentace odpovídala solidnímu a cystickému obrazu v 18 případech, solidnímu obrazu v 25 případech a cystickému obrazu v 10 případech. Převažující lokalizací nádoru bylo tělo a ocas pankreatu. Průměrná velikost nádorů byla 6,4 cm. Kdykoli je to možné, měla by být indikována agresivní en bloc resekce v kombinaci s orgán zachovávajícím výkonem. Informace o sledování byly k dispozici u 48 pacientů s průměrnou dobou sledování 48 měsíců. Pětileté přežití specifické pro onemocnění bylo 95,7 %. Inkompletní kapsle byla nejen prediktivním faktorem malignity, ale také významným prediktorem přežití specifického pro onemocnění. Závěr. Neúplná kapsida může naznačovat maligní SPN a být prognostickým ukazatelem přežití specifického pro onemocnění. Doporučujeme, aby chirurgové zvážili radikálnější resekci při neúplném pouzdře nádoru.

1. Úvod

Solidní pseudopapilární novotvar (SPN) je vzácný nádor pankreatu postihující převážně mladé ženy s nízkým maligním potenciálem a byl poprvé popsán Frantzem v roce 1959 . Obvykle má příznivou prognózu, přičemž se uvádí, že po chirurgické resekci je něco přes 95 % pacientů bez onemocnění a mortalita je nižší než 2 % . Cílem této studie bylo zhodnotit klinicko-patologickou charakteristiku, prediktivní faktory malignity a přežití na základě 13letých zkušeností jednoho centra.

2. Materiály a metody

Od ledna 2004 do ledna 2017 bylo retrospektivně přezkoumáno 53 po sobě jdoucích pacientů s definitivní patologickou diagnózou SPN na oddělení všeobecné chirurgie První nemocnice Čínské lékařské univerzity. Z nemocničních záznamů byly získány a vyhodnoceny demografické údaje pacientů, klinický obraz, radiologické údaje, chirurgické údaje, patologické rysy, dlouhodobé přežití a další relevantní údaje. Pro sledování byly použity ambulantní záznamy v kombinaci s telefonickými rozhovory. Kritéria SPN byla definována jako maligní, pokud vykazovala extrapankreatickou invazi, vzdálené metastázy, invazi pankreatického parenchymu, infiltraci peripankreatické tukové tkáně, postižení lymfatických uzlin, kapsulární invazi nebo perineurální či vaskulární invazi . Stav pacienta byl vzhledem k době posledního sledování následující: bez známek onemocnění, živý s onemocněním, zemřelý na onemocnění, chirurgické úmrtí a zemřelý z jiných příčin. Doba přežití byla definována od data první operace do konce sledování z důvodu úmrtí nebo ukončení sběru dat. Při analýze přežití specifického pro dané onemocnění byla za událost považována pouze „smrt v důsledku onemocnění“. Popisné statistiky byly znázorněny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo jako medián (rozmezí) nebo jako podíl. Byly porovnány charakteristiky 2 skupin pacientů (s benigními a maligními SPN). Univariační analýza byla provedena pomocí testu pro kategoriální proměnné a Studentova testu pro spojité proměnné. K odhadu přežití byla použita Kaplan-Meierova metoda. K analýze rozdílů v přežití pacientů byl použit log-rank test. hodnota menší než 0,05 byla považována za významnou. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 for Windows (Chicago, Illinois).

3. Výsledky

3.1. Výsledky

3.2. Přežití pacientů Společné informace

Celkem 53 případů zahrnovalo 7 případů mužů a 46 případů žen, přičemž poměr mužů a žen byl 1 : 6,6. Na základě výsledků studie bylo zjištěno, že v 53 případech se jednalo o ženy. Přitom nejmladšímu je 14 let a nejstaršímu 67 let a průměrný věk byl let. Průměrná hodnota BMI byla (18,6 až 28,5). V souboru bylo 8 pacientů infikovaných virem hepatitidy B (HBV) a 2 pacienti byli infikováni virem hepatitidy C (HCV).

3.2. Klinické projevy

Klinickým obrazem byla bolest horní části břicha ve 20 případech (37,7 %), distenze břicha v 9 případech (20,0 %), břišní masa v 16 případech (30,2 %), náhodný nález ve 21 případech (39,6 %), nevolnost a zvracení v 6 případech (11,3 %), bolest zad ve 3 případech (5,7 %) a hematurie v 1 případě (1,9 %). Obstrukční žloutenka se nevyskytla u nikoho. Příznaky byly nespecifické a často se vyskytovala koexistence dvou nebo více příznaků.

3.3. Příznaky žloutenky. Předoperační vyšetření

Hladina nádorových markerů, včetně AFP, CEA, CA199, CA125 a CA242, byla mírně zvýšena u 6 pacientů, ale u žádného z nich nebyla diagnostikována maligní SPN. Kromě toho byla podle našich nemocničních případů většina předoperačních laboratorních testů v normě.

Třemi nejčastějšími formami zobrazovacích vyšetření břicha byly CT, ultrazvuk a MRI, a to u 50 pacientů (94,3 %), 48 pacientů (90,6 %) a 10 pacientů (18,9 %). Radiologický vzhled SPN je typicky charakterizován dobře opouzdřenou, heterogenní (solidní a cystickou) hmotou, jejíž solidní složka byla zvýšená na arteriální a venózní fázi, ale nižší než normální pankreatická tkáň. Radiologický obraz odpovídal solidnímu a cystickému obrazu v 18 případech, solidnímu obrazu v 25 případech a cystickému obrazu v 10 případech. Kalcifikace v nádoru a dilatace hlavního pankreatického vývodu byly zaznamenány u 15 pacientů a u 3 pacientů. V radiologickém obraze bylo 45 případů zcela zapouzdřených a 8 případů neúplně zapouzdřených. V 7 případech neúplné kapsuly se jednalo o maligní onemocnění. Předoperační perkutánní biopsie a endoskopická aspirace ultrazvukem a tenkou jehlou (EUS-FNA) byly provedeny ve 2 případech a ve 3 případech. Z těchto případů byly 3 případy diagnostikovány jako SPN, 1 případ byl diagnostikován jako pochybná nádorová tkáň pankreatu a další 1 případ byl chybně diagnostikován jako nádor z ostrůvkových buněk pankreatu.

15 případů (28,3 %) bylo rozmístěno na hlavě pankreatu, 32 případů (60,3 %) na hlavě pankreatu.4 %) bylo rozmístěno na těle a ocase pankreatu, 5 případů (9,4 %) bylo rozmístěno na krčku pankreatu a 1 případ (1,8 %) byl na extrapankreatickém místě (nachází se v místě obklopeném levou ledvinou, slezinou a ocasem pankreatu). Průměrná velikost nádorů byla cm (2-14 cm).

3.4. Chirurgický zákrok

Ve všech 52 případech byla provedena resekce. V 6 případech byla provedena pankreatikoduodenektomie, ve 3 případech pankreatikoduodenektomie zachovávající pylorus, ve 3 případech resekce hlavy pankreatu zachovávající duodenum, ve 2 případech střední pankreatektomie, v 15 případech distální pankreatektomie se zachováním sleziny, ve 13 případech distální pankreatektomie se splenektomií a v 10 případech enukleace. V 1 případě postižení žaludku, v dalším případě postižení ledviny a ve 2 případech postižení příčného tračníku jsme provedli resekci nádoru plus subtotální gastrektomii, nefrektomii a kolektomii. V jednom případě jsme provedli paliativní operaci (). Radikální resekce nebyla možná, protože masivní postižení horní mezenterické žíly znemožňovalo redukci masy a rekonstrukci štěpu. Celková doba operace byla hodin (1-8,5 hodiny). Krevní transfuze byla podána 3 pacientům v objemu 2 jednotek, 2 jednotek a 4 jednotek. Žádnému pacientovi nebyla podána pooperační adjuvantní léčba.

Nebyla zaznamenána žádná chirurgická mortalita. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. Útvar v pravém laloku jater byl potvrzen jako jaterní hemangiom.

3.8. Jaterní hemangiom. Výsledky následného sledování

Podklady pro následné sledování byly zjišťovány telefonicky nebo ambulantním rozhovorem. Informace o sledování byly k dispozici u 48 pacientů s mediánem doby sledování 48 měsíců (3-123 měsíců). Při posledním sledování žilo 45 pacientů a 43 pacientů bylo bez známek onemocnění, včetně 3 pacientů po resekci sousedních orgánů. Dva pacienti žili s onemocněním. U jednoho pacienta došlo k recidivě a u tohoto pacienta, který podstoupil enukleaci, došlo po 8 letech k recidivě nádoru a k druhé operaci. Druhý, který podstoupil paliativní operaci, přežíval dobře 65 měsíců. Přežití bez onemocnění bylo 91,7 %. Tři pacienti zemřeli: 2 zemřeli na SPN a 1 zemřel při dopravní nehodě. Pět pacientů bylo ztraceno ze sledování. Tříleté, pětileté a desetileté přežití specifické pro onemocnění bylo 100 %, 95,7 % a 95,7 %. Na základě univariační analýzy byla neúplná kapsle () významným prediktorem přežití specifického pro onemocnění (obr. 2), nikoli však věk, pohlaví, symptom, sérový nádorový marker, velikost nádoru, umístění nádoru, kalcifikace a komponenta nádoru.

Obrázek 2

Kumulativní Kaplan-Meierova křivka přežití související s kapsulou u pacientů s SPN.

4. Diskuse

SPN se často vyskytuje u mladých žen. Law et al. provedli systematický přehled pro anglickou literaturu, který ukázal, že ženské případy SPN zaujímaly 87,8 % z celkového počtu 2408 pacientů; průměrný věk byl let. V naší studii tvořily ženy 86,8 % z celkového počtu 53 případů; průměrný věk 53 případů byl přitom let. Přestože pacientky s SPN převažovaly nad pacienty mužského pohlaví, nebyly zjištěny žádné genderově specifické trendy v expresi proteinu receptoru pro pohlavní hormony ani v klinicko-patologických charakteristikách . Machado et al. retrospektivně analyzovali 34 případů včetně 7 pacientů mužského pohlaví a zjistili, že pacienti mužského pohlaví s agresivnějším chováním měli odlišné vzorce vzniku a agresivity ve srovnání s pacienty ženského pohlaví. V naší studii však nebyla zjištěna žádná souvislost mezi malignitou a věkem, pohlavím nebo BMI. Průměrná hodnota BMI 53 případů byla (18,6 až 28,5), takže nebyla zjištěna žádná souvislost mezi obezitou a SPN. V souboru bylo 8 pacientů infikovaných virem hepatitidy B (HBV) a 2 pacienti infikovaní virem hepatitidy C (HCV). Některé studie uvádějí, že 62,5 % pacientů se SPN bylo infikováno HBV, což může souviset s patogenezí SPN, ale v naší studii se tuto souvislost nepodařilo prokázat.

Prezentace SPN je obvykle nespecifická. Podobně jako v některých studiích , i naše údaje ukázaly, že bolest břicha se vyskytovala u 37,7 % pacientů a břišní masa u 30,2 % pacientů. Mnoho pacientů (39,6 %) nemělo žádné příznaky a nádor byl zjištěn náhodně při zobrazovacích metodách nebo lékařském vyšetření. U většiny pacientů je velikost nádoru velká s průměrným průměrem cm; někteří pacienti vykazovali příznaky útlaku nádoru postihující trávicí trakt, jako je nevolnost a zvracení. Nebyla však zjištěna žádná souvislost mezi příznaky a velikostí nádoru (). Je třeba poznamenat, že i když se nádor nacházel v hlavě pankreatu, žádný případ nezpůsoboval obstrukční žloutenku v důsledku exofytického způsobu růstu nádoru, což bylo v souladu s některými studiemi .

V radiologickém obraze SPN typicky představoval široce rozkročený vzhled od solidní po cystickou, dobře kapsulovanou masu, se solidní a cystickou složkou. V naší studii, pokud jde o solidní složku, byla průměrná hodnota Hu prostého CT vyšetření, arteriální fáze a venózní fáze 37,8 Hu, 58,1 Hu a 63,4 Hu. Hodnota Hu mezi prostou a arteriální/venózní fází byla statisticky významná (); hodnota Hu mezi arteriální a venózní fází však nebyla (). V některých případech může být přítomna kalcifikace, zatímco dilatace pankreatického vývodu je vzácná. MR zobrazení zobrazující intratumorální krvácení a kapsulu SPN je lepší než CT . Údaje z MR v naší studii však byly nedostatečné. V naší studii nebyla zjištěna korelace mezi malignitou a komponentou nádoru a kalcifikací, což odpovídá ; nicméně Hwang et al. považovali podíl solidní komponenty za spojený s malignitou . Předoperační perkutánní biopsie a endoskopická ultrazvuková aspirace tenkou jehlou (EUS-FNA) mohou stanovit přesnou předoperační diagnózu. Některé studie potvrdily, že EUS-FNA je spolehlivým nástrojem, který významně zvyšuje diagnostickou přesnost tím, že charakterizuje cytomorfologické znaky. Tento postup však může způsobit šíření nádorových buněk . V 5 případech našeho souboru se nevyskytly žádné komplikace. V 10 případech byl diagnostikován maligní nádor a 7 z nich bylo s neúplnou kapsulou. Neúplná kapsida definovala kapsidu, která v radiologické morfologii neobklopovala celou periferii nádoru. V 7 nádorech s neúplnou kapsidou byly 2 případy exofytického a 5 případů infiltrativního způsobu růstu. Většina benigních případů nebo případů s kompletní kapsulou vykazovala exofytický vzor. Infiltrativní růstový vzor může způsobit narušení kapsuly a indikovat maligní chování. Morfologie kapsuly se významně lišila od obou skupin (), což odpovídá některým studiím . Pozoruhodné je, že dva pacienti, kteří zemřeli na SPN, měli neúplnou kapsulu s infiltrativním růstovým vzorem.

V laboratorních testech byly parametry běžně v normě, takže směrování laboratorních parametrů a nádorových markerů není nápomocné.

V naší studii je převažující lokalizací nádoru tělo a ocas pankreatu, následuje hlava a krk. Za zmínku stojí jeden případ v extrapankreatických lokalitách, který se nacházel v místě obklopeném levou ledvinou, slezinou a ocasem pankreatu. Tento zhoubný nádor zasahoval do levé ledviny, způsoboval příznaky bolesti zad a hematurie a nakonec byl resekován s nádorem i ledvinou. Nejčastějšími extrapankreatickými místy byly mezokolon a vaječník , někdy i ve varleti. Je obezřetné pečlivě pátrat po ektopickém nádoru slinivky břišní, aby nedošlo k chybné diagnóze.

Přednostní léčbou SPN je operace. Operační styl závisí na velikosti nádoru, jeho umístění a intraoperačním vyšetření zmraženého řezu. Vzhledem k nízké malignitě nádoru by měla být provedena orgán zachovávající operace, kdykoli je to možné . U 3 případů pylorus zachovávající pankreatikoduodenektomie bylo při intraoperačním vyšetření zmrazeného řezu zjištěno, že nádor zasahuje do pankreatického parenchymu nebo duodena, proto byla indikována pylorus zachovávající pankreatikoduodenektomie. U 3 případů duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu se nádory nacházely v hlavě pankreatického parenchymu a enukleace nebyla proveditelná z důvodu poškození hlavního pankreatického vývodu nebo horní mezenterické cévy. U nádoru na krčku pankreatu byla ve 2 případech provedena centrální pankreatektomie. U nádoru na těle a ocase pankreatu byla ve 13 případech provedena distální resekce pankreatu se splenektomií a v 15 případech se zachováním sleziny. Pro ektogenní růst nádoru a kompletní amikulu, mimo pankreatický vývod a důležité pankreatické cévy, byla v 10 případech provedena enukleace. V jednom případě byla provedena paliativní operace () z důvodu masivního postižení horní mezenterické žíly. Invaze do portální žíly nebo horní mezenterické tepny by však neměla být v rozporu s operací ; některé studie provedly po en bloc resekci cévní rekonstrukci pomocí žilních štěpů a měly příznivé přežití. U pacientů, jejichž nádor nebylo možné kompletně resekovat, poskytla paliativní operace rovněž dobré přežití. V jednom případě byla navíc SPN nalezena mimo pankreas, takže při operaci je obzvláště důležitá pečlivá explorace.

Míra recidivy se odhaduje u 10-15 % pacientů po resekci , zatímco v naší studii trpěl recidivou nádoru pouze 1 pacient (1,9 %). Pacient podstoupil druhou enukleaci během 96měsíčního období bez onemocnění v průběhu sledování. Náš soubor zahrnoval 1 případ postižení žaludku, další případ postižení ledvin a 2 případy postižení příčného tračníku. Provedli jsme resekci nádoru plus subtotální gastrektomii, nefrektomii a kolektomii, což vedlo k dobrému přežití. Vždy je třeba pokusit se o agresivní en bloc resekci včetně resekce konkomitantních metastáz a infiltrujících orgánů.

SPN měl zřídka postižení lymfatických uzlin, v našem souboru nebyl žádný případ postižení lymfatických uzlin a rozsáhlá lymfatická disekce není nutná.

Diagnostika SPN závisí především na patologii a imunohistochemii. Naše studie navíc ukázala, že v imunohistochemii byla vyšší míra pozitivní exprese vinmentinu, AACT, AAT, NSE, synaptofyzinu a PR. Index Ki-67 byl navržen jako potenciální ukazatel maligního potenciálu a špatného výsledku SPN , ale některé studie považovaly za fakt, že nebyl spojen s malignitou. Nízký index Ki-67 (≤5 %) naznačuje pomalý růst nádorů. Proliferační index imunoreaktivity Ki-67 menší než 1 % ze 4 maligních případů v naší studii měl dobré přežití. Nízký proliferační index Ki-67 může předpovídat příznivý výsledek maligních SPN. Bohužel dva pacienti zemřeli na SPN, které nebyly detekovány pomocí Ki-67.

Doporučujeme, aby chirurgové zvážili radikálnější resekci s neúplným pouzdrem nádoru. Papavramidis a Papavramidis shrnuli údaje o přežití 467 pacientů a uvedli, že dvouleté a pětileté přežití bylo 97 % a 95 %. Law a kol. shrnuli 1952 případů s recidivou a úmrtím SPN a 4,4 % pacientů utrpělo recidivu; mezitím 1,5 % pacientů zemřelo na SPN. Podobně jako u jejich výsledků byla v naší studii míra pětiletého přežití specifického pro onemocnění 95,7 % a míra recidivy 1,9 %. Martin et al. zjistili, že mikroskopický pozitivní okraj, invaze do okolních struktur a velikost > 5 cm nebyly významnými prediktory přežití.

Shrnem lze říci, že SPN je vzácný nádor pankreatu s nízkým stupněm malignity a silnou predilekcí žen. Klinické projevy nemají žádnou specifičnost, k zobrazovacímu vyšetření přispívá lokalizace nádoru a diagnóza závisí na patologii. Hlavní metodou léčby je chirurgický zákrok a prognóza je dobrá. Neúplná kapsle může naznačovat maligní SPN a je prognostickým ukazatelem specifického přežití onemocnění.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Poděkování

Tato práce byla podpořena Čínskou národní vědeckou nadací (č. 81672835) pro Ming Dong.