Plicní tromboendarterektomie

Mám CTEPH (chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi) a bylo mi řečeno, že mi může prospět plicní tromboendarterektomie. Co to je?

Plicní tromboendarterektomie (PTE)* je chirurgický zákrok, při kterém se odstraňují chronické krevní sraženiny z tepen v plicích. Jedná se o vysoce specializovaný chirurgický zákrok, který byl vyvinut na Kalifornské univerzitě v San Diegu a nyní se provádí ve vybraných nemocnicích ve Spojených státech a dalších částech světa.

Chronické krevní sraženiny mohou způsobit částečné nebo úplné ucpání tepen, což má za následek vysoký krevní tlak v plicích, známý jako chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH). U pacientů se může vyvinout CTEPH i bez anamnézy krevních sraženin nebo plicní embolie. Tyto chronické krevní sraženiny tvoří jizvy, které ulpívají na stěnách tepen. Nelze je rozpustit pomocí „prostředků na rozpuštění sraženin“ ani odsát; lze je odstranit pouze chirurgicky. Až u 2/3 pacientů může odstranění krevních sraženin pomocí operace PTE potenciálně vyléčit tento typ plicní hypertenze.

Jak poznám, že jsem kandidátem na operaci PTE?

Pokud máte plicní hypertenzi (vysoký krevní tlak v plicních tepnách) v důsledku starých, chronických krevních sraženin v plicích, jste potenciálním kandidátem na operaci PTE. Vaši lékaři mohou provést testy, aby zjistili, zda byste mohli mít z operace PTE prospěch (více informací naleznete v části O CTEPH). Pokud jste kandidátem na PTE, váš odborný tým CTEPH může před operací rozhodnout o zavedení filtru dolní duté žíly (IVC).

Filtr IVC je kus drátěné síťky, který se zavádí katetrem přes žílu na krku nebo v třísle do dolní duté žíly, velké cévy v břiše, která přivádí krev z dolní poloviny těla až do srdce a plic. Filtry IVC se obvykle používají k tomu, aby se zabránilo vzniku nových krevních sraženin v plicích.

Upozornění: Operace PTE je technicky náročný zákrok. Kandidáti by měli být odesíláni pouze do center, kde PTE provádějí chirurgové s rozsáhlými zkušenostmi s touto operační technikou.

Co se děje během operace PTE?

Pacienti jsou obvykle převezeni na operační sál brzy ráno. Anesteziologický tým pacienta uspí a poté mu zavede do plic endotracheální rourku. Tato trubice připojí pacienta k ventilátoru, přístroji, který bude podporovat pacientovo dýchání během operace a po ní. Další hadičky budou zavedeny do pacientova krku, zápěstí a třísel pro monitorování a podávání tekutin a léků. To se rovněž provádí, zatímco je pacient v celkové anestezii.

Chirurgové poté provedou řez ve středu pacientova hrudníku a rozdělí hrudní kost, hrudní kost, aby chirurgové mohli získat přístup k srdci a plicím. Pacient je napojen na přístroj na propojení srdce a plic (kardiopulmonální bypass), což je přístroj, který bude během operace fungovat jako pacientovo srdce a plíce.

Po určitou dobu během operace musí být kardiopulmonální bypass vypnutý, aby měli chirurgové optimální výhled na odstranění krevních sraženin. Aby nedošlo k poškození orgánů pacienta v době, kdy je srdečně-plicní přístroj zastaven a v těle pacienta neproudí žádná krev, jsou pacienti při této operaci ochlazováni na 65 stupňů Celsia. Toho se dosáhne ochlazením krve při průchodu bypassovým přístrojem. Jakmile je pacient náležitě ochlazen, chirurgové opatrně vypreparují sraženiny z plicních tepen.

Po odstranění sraženin je pacient znovu zahřát na normální tělesnou teplotu a poté je odpojen od přístroje kardiopulmonálního bypassu. Do hrudníku bude umístěno několik drénů, které umožní odtok přebytečné tekutiny po dobu několika dní po operaci. Poté je hrudník uzavřen a pacient je převezen na jednotku intenzivní péče (JIP). Tento zákrok obvykle trvá celý den, přičemž pacienti jsou na jednotku intenzivní péče přivezeni ve středu nebo pozdě odpoledne.

Co se děje po operaci?

Po příjezdu na jednotku intenzivní péče pacienti v důsledku anestetik ještě tvrdě spí a zůstanou spát i tu noc. Každé ráno budou pacienti posouzeni lékaři, aby zjistili, zda jsou z lékařského hlediska připraveni na odpojení od ventilátoru (dýchacího přístroje). Jakmile jsou pacienti připraveni na odpojení od ventilátoru, sníží se podávání sedativ a budou požádáni, aby po krátkou dobu dýchali sami a zároveň dostávali kyslík přes dýchací trubici. Pokud prokáží, že to úspěšně zvládají, je dýchací trubice odstraněna a pacient je napojen na kyslík pomocí masky nebo nosní kanyly.

Pacienti budou mít několik dní po operaci v hrudníku drény. Jakmile se množství drénů sníží, budou tyto drény odstraněny. Pacienti obvykle vstávají z lůžka den po odpojení od ventilátoru a následující den začínají chodit s dopomocí. Pacienti mají po tomto zákroku různě silné bolesti, ale podle potřeby dostávají léky proti bolesti. Podávání léků na ředění krve se obnoví, jakmile se zdá, že riziko krvácení je minimální.

Jakmile jsou odstraněny všechny hadičky, pacient uspokojivě chodí po chodbách a jeho potřeba kyslíku je v přijatelném rozmezí, obvykle se provede několik pooperačních vyšetření. Patří mezi ně V/Q sken, echokardiogram a studie předepsání kyslíku ke stanovení potřeby doplňkového kyslíku. V/Q sken ukáže změny na tepnách po operaci a může být použit jako nová výchozí hodnota pacienta pro porovnání s následnými testy. Echokardiogram zhodnotí funkci srdce po operaci a zkontroluje, zda nedošlo k významnému nahromadění tekutin před odchodem pacientů domů.

Co mám očekávat po propuštění?

Většina pacientů je v době propuštění z nemocnice natolik v pořádku, že mohou odcestovat domů, i když občas můžete být požádáni, abyste krátce zůstali v okolí nemocnice kvůli následné kontrole. Většina lidí bude po dobu několika měsíců po operaci potřebovat kyslík, a to i v případě, že ho před operací nepotřebovali, zatímco se plíce zotavují. Váš místní lékař může sledovat hladinu kyslíku a podle toho, jak se plíce zlepšují, kyslík vysadit.

Návrat k dobrému pocitu trvá několik měsíců – jedná se přece o závažnou operaci!

Pacienti by měli chodit, ale osm týdnů po operaci by neměli zvedat nic těžšího než 5 až 10 kilogramů. To proto, aby se hrudní kost stihla zahojit.

Pacienti potřebují po operaci doživotní antikoagulaci (léky na ředění krve), aby se zabránilo návratu krevních sraženin. Dávkování antikoagulancií je s pacienty zkontrolováno před propuštěním. Většina pacientů je léčena warfarinem a po návratu domů bude třeba sledovat jejich INR (mezinárodní normalizovaný poměr neboli rychlost, s jakou se krev sráží).

Propouštěcí souhrn popisující celé vyšetření pacienta a operaci je obvykle zaslán odesílajícímu lékaři a pacientovi. Kopie pooperačního V/Q skenu bude rovněž zaslána odesílajícímu lékaři. Obvykle by pacienti měli podstoupit opakované echokardiografické vyšetření a V/Q skenování za šest a 12 měsíců po operaci. Ty lze provést v místní nemocnici pacienta.

Jaké jsou krátkodobé a dlouhodobé výsledky PTE?

Výsledky po PTE jsou poměrně příznivé a stále se zlepšují. Nemocniční úmrtnost by u zkušených center neměla překročit 5-10 %. Většina pacientů se cítí lépe, zlepšuje se u nich schopnost cvičení a významně se zlepšuje tlak v plicnici.

Přibližně 10-15 % pacientů může i přes operaci vykazovat přetrvávající plicní hypertenzi a může vyžadovat specifickou léčbu PH. I přesto však u mnoha z těchto pacientů dochází ke zlepšení symptomů a tlaku v plicních tepnách. Včasné odeslání do zkušeného centra, ještě před rozvojem orgánového selhání a úbytkem hmotnosti, má zásadní význam pro zajištění co nejlepších výsledků.

Kde mohu najít podporu?

Jedna z našich PH e-mailových mentorek, Amanda, je k dispozici, aby pohovořila o svých zkušenostech pacienta s CTEPH a s operací PTE.

Tento článek původně napsal Kim M. Kerr, MD, profesor klinické medicíny na oddělení plicní & medicíny kritické péče na Lékařské fakultě Kalifornské univerzity v San Diegu.

*Někdy se označuje jako plicní endarterektomie (PEA)