Diskuse
Tato studie zkoumala perioperační krevní ztráty a jejich řešení u dětí a dospívajících školního věku, kteří podstupují zadní korekci skoliózy pomocí instrumentace a fúze. Po mnoho let byla instrumentovaná zadní korekce považována za velkou operaci páteře a byla spojena s významnými krevními ztrátami, které často vyžadovaly náhradu krve. V uplynulých desetiletích se navzdory zdokonalení metod laboratorních testů a pečlivému screeningu darované krve, které snížily výskyt infekčních onemocnění přenášených krví a souvisejících s transfuzí, nepodařilo doposud dosáhnout záruky úplné bezpečnosti před přenosnými chorobami .
Krvetvorba se klinicky používá již několik desetiletí a v současné páteřní chirurgii se široce uplatňuje. Současné zprávy v literatuře však poukazují na rozporuplné názory na účinnost a nákladovou efektivitu jeho použití.
Někteří autoři prokázali, že buněčný spořič nesnížil požadavky na alogenní krevní transfuzi ve studiích páteřní chirurgie prováděných u dospělých. Owens et al. prokázali u dospělých pacientů po operaci posterolaterální fúze, že použití autologního transfuzního přípravku cell saver nesnížilo požadavky na intraoperační ani pooperační alogenní krevní transfuzi. Canan et al uvedli, že použití cell saveru při jednoúrovňové zadní bederní dekompresi a fúzi významně nesnížilo potřebu alogenní krevní transfuze a nebylo nákladově efektivní. Elgafy et al v systematickém přehledu uvedli, že pro rutinní používání cell saveru u velkých elektivních operací páteře existuje jen malá podpora s ohledem na bezpečnost a účinnost. Kromě toho byla podobná zjištění zaznamenána i u operací páteře u dospívajících. Weiss et al prokázali, že u pacientů podstupujících spinální fúzi pro skoliózu použití buněčného spořiče nesnížilo míru alogenní transfuze.
Kromě těchto negativních studií, které naznačují, že použití buněčného spořiče je nákladné a neúčinné, však jiné studie použití buněčného spořiče podporují. Bowen et al. prokázali, že použití buněčného spořiče snížilo množství alogenních transfuzí, zejména u operací > v délce trvání 6 hodin s odhadovanou ztrátou krve >30 % celkového objemu krve u dětských pacientů s idiopatickou skoliózou. Ersen et al uvádějí, že buněčný šetřič snížil intra- i pooperační transfuzi krve u pacientů podstupujících zadní fúzi páteře pro adolescentní idiopatickou skoliózu. Systematický přehled Carlesse et al prokázal, že cell saver účinně snižuje potřebu alogenní transfuze červených krvinek u dospělých pacientů v rámci elektivních ortopedických operací.
Předoperační Cobbův úhel hlavního zakřivení v naší studii byl 93° a v podobných studiích se pohyboval v rozmezí 50-65° , , . Intraoperační EBL v naší studii byla přibližně 2161 ml, zatímco v podobných studiích se pohybovala přibližně mezi 700 a 1100 ml , , . Pro tato zjištění existuje několik možných důvodů. Zaprvé, Čína má největší populaci na světě a s výskytem skoliózy přibližně 1,06 % . proto má Čína obrovské množství takových pacientů. Za druhé, Čína je rozvojová země a ekonomické podmínky se v různých provinciích a v různých rodinách značně liší. Špatné ekonomické podmínky pacientů se skoliózou omezují prevenci onemocnění a včasnou léčbu, a proto patogeneze tohoto onemocnění směřuje k progresi do závažného stadia. V neposlední řadě je naše nemocnice špičkovým centrem, které disponuje specializovaným týmem spinálních chirurgů a anesteziologů, kteří se od roku 1999 podílejí na instrumentované zadní korekci skoliózy. Mnoho vážně nemocných pacientů tak bylo do našeho centra přeloženo z jiných pracovišť.
Je třeba poznamenat, že výsledky naší studie jsou v částečné shodě s výsledky předchozích studií, které podpořily použití šetřících buněk jako účinné. V naší studii bylo ve skupině se spořičem buněk méně intraoperačních alogenních krevních transfuzí (P = 0,012), ale v pooperačním období nebyl mezi kontrolní skupinou a skupinou se spořičem buněk významný rozdíl, pokud jde o potřebu transfuzí (P = 0,813). A konečně, pokud vypočítáme celkový počet perioperačních alogenních krevních transfuzí, nebyl mezi oběma skupinami žádný významný rozdíl (P = 0,101). Důležitým zjištěním naší studie je, že doposud jen málo studií informovalo o transfuzi čerstvě zmražené plazmy, která musí být podána v adekvátním množství, pokud pacient přijal masivní transfuzi červených krvinek, aby se zabránilo možné koagulopatii. V naší studii nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v intra-, post- a celkové perioperační transfuzi FFP mezi kontrolní skupinou a skupinou zachránců buněk.
Pro každou klinickou studii jsou základní charakteristiky jedním z nejdůležitějších předpokladů pro analýzu dat a spolehlivost výsledků. Bohužel výchozí podmínky a charakteristiky věku, hmotnosti, předoperačního Cobbova úhlu hlavního zakřivení a EBL, což je možná nejdůležitější faktor, byly v některých předchozích studiích značně nevyvážené nebo nebyly k dispozici , , , , , . Proto lze jejich výsledky a závěry zpochybnit.
Pokud je nám známo, naše studie zkoumala dosud největší soubor tohoto typu. Navíc se jedná o první zprávu, která použila statistickou metodu propensity score matching ke snížení zkreslení mezi kontrolní skupinou a skupinou šetřících buněk. V naší studii všichni pacienti akceptovali podobnou metodu anestezie a protokol krevní transfuze. U žádného pacienta nebyly použity jiné metody hospodaření s krví. Proto byl zkoumán pouze izolovaný vliv použití cell saver na krevní transfuzi.
Pokud jde o analýzu nákladové efektivity, když jsme vypočítali celkové náklady na perioperační transfuzi všech krevních přípravků, byly náklady v kontrolní skupině mírně nižší než ve skupině cell saver, ale mezní rozdíl nebyl významný (P = 0,095). Z hlediska ekonomiky zdravotnictví jsme proto dospěli k závěru, že použití cell saveru není nákladově efektivní.
Subjekty v naší studii jsou děti a dospívající a jejich hmotnost, % intraoperační krevní ztráty a předoperační Cobbův úhel se značně liší. Například ztráta jednoho litru krve u malého dítěte znamená vykrvácení a u velkého je irelevantní. Proto jsme seřadili 120 pacientů od nejnižší po nejvyšší podle těchto tří faktorů, resp. Poté jsme je rozdělili do tří skupin po 40 případech v každé podskupině (nízká, střední a vysoká), abychom dále zkoumali, zda může být buněčný šetřič v každé skupině účinný a nákladově efektivní. Výsledkem je, že buněčný šetřič nebyl účinný a nákladově efektivní v žádné ze skupin (jak je uvedeno v tabulkách S1-S3 v souboru S1). Na druhou stranu buněčný saver snížil potřebu intraoperační alogenní transfuze RBC, i když nesnížil potřebu v pooperačním a perioperačním období. To je cenné pro naše klinické přístupy, protože použití cell saveru zmírnilo rozpor masivní potřeby krve v operačním dni.
Naše studie má určitá omezení. Za prvé, diagnózy skoliózy zahrnují idiopatickou skoliózu, vrozenou skoliózu a neuromuskulární skoliózu, jako je mimo jiné dětská mozková obrna a svalová dystrofie . Za druhé, u některých pacientů mohou chirurgické zákroky, jako je osteotomie a korpektomie, vést k závažnému krvácení. Přestože jsme pomocí metody propensity score matching dosáhli uspokojivé rovnováhy základních charakteristik mezi kontrolní skupinou a skupinou zachránců buněk, nebylo rozložení těchto faktorů mezi skupinami podrobněji zkoumáno. Za třetí, náklady na alogenní krevní přípravky v Číně jsou ve srovnání s americkými a evropskými standardy relativně nízké, zatímco použití cell saveru je srovnatelně drahé (>300 $), navíc náklady spojené s krevní transfuzí zahrnují více proměnných . Tyto faktory však nebyly důkladně zkoumány. V neposlední řadě byl design naší studie retrospektivní a byl proveden v jediném centru.