PMC

Vážení pánové,

Neonatální pneumotorax je život ohrožující stav spojený s vysokým výskytem morbidity a mortality. Jeho incidence na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU) se uvádí 1-2 % a více než 40 % v případě přítomnosti syndromu respirační tísně. Častější je u ventilovaných novorozenců. Mortalita se pohybuje od 20 % do 38 %. Predisponujícími faktory zjištěnými na JIP jsou mužské pohlaví, novorozenci s nízkou porodní hmotností, nedonošenost, novorozenci narození císařským řezem, přítomnost syndromu respirační tísně a aspirace mekonia vyžadující resuscitaci po porodu. Perioperační pneumotorax u novorozenců je však vzácnou příhodou a ten, který se vyskytl během endotracheální intubace, nebyl hlášen. Pokud na něj není podezření, může vést k neopodstatněným zákrokům a zvyšující se morbiditě včetně kardiovaskulárního kolapsu z nedostatku vhodné léčby.

Prezentujeme dva případy intraoperačního pneumotoraxu u novorozenců, ke kterému došlo během endotracheální intubace. Použití transiluminace novorozeneckého hrudníku usnadnilo včasnou diagnózu u jednoho novorozence, zatímco opožděná diagnóza u druhého novorozence si vyžádala resuscitační opatření pro kardiovaskulární kolaps.

Třídenní novorozenec, narozený v 35. týdnu těhotenství, vážící 1,28 kg, s dysmorfními rysy obličeje, byl naplánován k operaci lumbosakrální meningomyelokély. Vzhledem k možnému ztížení dýchacích cest byla provedena inhalační indukce 6% sevofluranem ve 100% kyslíku. Při laryngoskopii byl zjištěn 3. stupeň (Cormackova a Lehaneova klasifikace) glotismu. Poté bylo intravenózně podáno rokuronium 1 mg. Po neúspěšném pokusu se styletovanou ETT byla do trachey do hloubky 8 cm u dásní zavedena 2,5 mm zesílená endotracheální rourka (ETT) přes bougie (jednorázový 5 CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK). Správné umístění bylo potvrzeno auskultací stejných oboustranných dechových zvuků. Krátce poté došlo ke snížení SpO2 na 92 %. Opakovaná auskultace hrudníku odhalila snížené dechové zvuky na levé straně. Vytažení ETT o 1 cm, dekomprese žaludku a odsátí ET trubice nezlepšily saturaci kyslíkem. SpO2 nadále klesala až na 85 % se zvyšujícím se vrcholovým tlakem v dýchacích cestách. Dítě bylo reintubováno pomocí 2,5mm ETT, aby se vyloučila jakákoli obstrukce v ETT. Při zvažování diagnózy pneumotoraxu se tepová frekvence dítěte snížila na <80/min. Byla zahájena komprese hrudníku a intravenózně byl podán adrenalin, 10 mcg. Byla provedena jehlová torakocentéza motýlkovou jehlou 22 g do druhého levého mezižebří ve střední klíční čáře s okamžitým zlepšením srdeční frekvence a SpO2. Následně byl zaveden formální hrudní drén. Dítě bylo přeloženo zpět na jednotku intenzivní péče. Meningomyelokéla byla uzavřena bez komplikací 2 dny po vyřešení pneumotoraxu.

34týdenní novorozenec o hmotnosti 2 kg byl několik hodin po narození naplánován k opravě gastroschízy. Anestezie byla navozena thiopentonem sodným, fentanylem a atrakuriem. Trachea dítěte byla intubována pomocí 3,0mm ETT bez poutka do hloubky 8,5 cm u dásní. Auskultace odhalila stejné oboustranné dechové zvuky. Dítě bylo během operace ručně ventilováno Jackson-Reesovým okruhem, aby se lépe zvládly změny tlaku v dýchacích cestách při návratu střevních kliček do břicha. Intraoperačně klesla SpO2 na 88 %, která se zlepšila na 97-98 %, když byl ETT odsáván a vytažen do 8 cm u dásní. Dítě zůstalo během operace hemodynamicky stabilní. Na konci operace byla ETT vyměněna za bougie, aby bylo zajištěno, že vzhledem k intraoperační desaturaci není blokována slizniční zátkou. Bezprostředně poté se ventilace stala velmi obtížnou a dechové zvuky byly na pravé straně snížené. Transiluminace hrudníku odhalila velký pravostranný tenzní pneumotorax. Byla provedena jehlová torakocentéza pomocí 24 g motýlkové jehly zavedené přední stranou do druhého pravého mezižeberního prostoru ve střední klíční čáře. Saturace kyslíkem se zlepšila na 99 %. Poté byl zaveden formální hrudní drén. Dítě bylo vráceno na jednotku intenzivní péče.

Neonatální pneumotorax je život ohrožující stav spojený s vysokým výskytem mortality a morbidity. Perioperační pneumotorax u novorozenců není běžným jevem. Je uznávanou komplikací některých zákroků, jako je zavedení podklíčkové nebo jugulární linie nebo laparoskopické operace. Existuje několik kazuistik popisujících perioperační pneumotorax u novorozenců za neobvyklých okolností. Zprávy Glaisyera a Waye neidentifikovaly žádné specifické příčiny, ale ve 2 ze 3 případů byla trachea znovu intubována pomocí bougie. Ve zprávách Sabara a kol. a Iannoliho a kol. došlo k pneumotoraxu během flexibilní fibrooptické bronchoskopie prováděné před opravou tracheoezofageální píštěle, resp. v důsledku zalomení sběrné trubice Jackson-Reesova okruhu. Pneumotorax je spojen s řadou klinických nálezů, včetně nerovnoměrné expanze hrudníku, snížení dechových zvuků, hyperrezonance hrudníku při perkusi, snížení krevního tlaku, srdeční frekvence a saturace kyslíkem, jakož i zúžení pulzního tlaku. Rentgenový snímek hrudníku je zlatým standardem pro diagnostiku pneumotoraxu v neemergentní situaci. Transiluminace hrudníku novorozenců je technika široce používaná na jednotkách intenzivní péče k potvrzení diagnózy pneumotoraxu, ale většina anesteziologů tuto techniku nemusí znát. Používá se přenosný zdroj světla s vysokou intenzitou transiluminace s flexibilní světelnou sondou s optickými vlákny. Při ztlumeném okolním světle se sonda umístí těsně nad bradavku na hrudníku ležícího novorozence. Poté se zvedne a umístí pod bradavku. Transiluminující světlo lze přikládat na každou stranu hrudníku tak dlouho, jak je třeba, protože sonda zůstává chladná. Pneumotorax se zobrazí jako průsvitná oblast v hrudní dutině. Plicní parenchym je neprůhledný. Při masivním pneumotoraxu se rozsvítí celý postižený hemithorax. Tenkost hrudníku novorozence a velmi nízká hustota vzduchu poskytují optimální podmínky pro detekci úniku vzduchu z plic pomocí transiluminace u novorozenců. Obrázek 1 ukazuje pneumotorax, jak je vidět při transiluminaci. Transiluminace je nejvýhodnější při detekci náhlého, život ohrožujícího pneumotoraxu, který vyžaduje okamžitou terapii. Tato technika může být na operačním sále dostupnější než rentgenový snímek hrudníku. V poslední době se k diagnostice pneumotoraxu u dospělých využívá také ultrasonografie. O jejím použití v dětské populaci neexistují žádné literární údaje. V případě 2 vedla včasná diagnóza pomocí transiluminace k léčbě dříve, než došlo k hemodynamické nestabilitě. Po stanovení diagnózy tenzního pneumotoraxu by měla být zahájena rychlá léčba, aby se zabránilo závažné morbiditě a mortalitě. U nestabilního pacienta si rychlá léčba obvykle vyžádá provedení jehlové torakocentézy jehlou malého kalibru do druhého mezižeberního prostoru uprostřed klíční čáry nebo pátého mezižeberního prostoru uprostřed axilární čáry. Poté následuje formální hrudní drenáž.

Pneumotorax u novorozence podle transiluminace

V obou našich případech došlo před stanovením diagnózy pneumotoraxu k řadě událostí. Patřila k nim endotracheální intubace přes bougie, desaturace, odsávání ETT, obtížná ventilace a zvyšování tlaku v dýchacích cestách. K pneumotoraxu mohlo dojít v důsledku traumatu z bougie nebo během odsávání ETT nebo v důsledku kolísání pozitivního tlaku během přechodných období mezi klinickými zákroky.

Souběh více klinických zákroků včetně zjevné nutnosti reintubace, intubace pomocí pomůcky, jako je bougie, odsávání ETT a zvyšování tlaku v dýchacích cestách během perioperačního období musí vést k vysokému indexu podezření na pneumotorax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.