DISKUSE
Výsledky naší studie ukázaly, že většina hodnocených zdravotnických center v New Jersey v současné době používá bolusovou metodu podávání síranu hořečnatého. Dávky podle hmotnosti se v jednotlivých institucích lišily v závislosti na objednávajícím lékaři pohotovostního oddělení; dávky se však pohybovaly v dříve publikovaném rozmezí 25 až 100 mg/kg/dávku3-7 a odrážejí také to, co je v současné době doporučeno v rámci Pediatrické & Příručky pro dávkování novorozencům.9 Zdravotnické centrum D přijalo politiku používání kontinuální infuze síranu hořečnatého na své jednotce intenzivní péče, zatímco na oddělení urgentního příjmu bolusovou dávku rutinně nepoužívá.
Přes nedostatek konkrétních údajů týkajících se mechanismu účinku se intravenózní síran hořečnatý používá k léčbě pacientů s astmatem již více než 25 let, přičemž první studie byla publikována v roce 1987 Okayamou a jeho kolegy.13 Ti hodnotili bronchodilatační účinky síranu hořečnatého u 10 dospělých pacientů s astmatem měřením plicních funkcí po podání 250 mg intravenózního síranu hořečnatého. Výsledky je vedly k závěru, že intravenózní síran hořečnatý vyvolává při podání pacientům s mírným astmatem rychlou a výraznou bronchodilataci. Následovala první randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie Skobeloffa a jeho kolegů14 , která byla publikována v roce 1989. Výzkumníci randomizovali pacienty s rezistencí na β-agonisty, aby dostávali buď infuzi normálního fyziologického roztoku, nebo infuzi 1,2 g síranu hořečnatého po dobu 20 minut. Podobně jako jejich předchozí kolegové i oni prokázali zlepšení plicních funkcí u pacientů léčených síranem hořečnatým, přičemž nežádoucí účinky léku byly minimální. Od těchto prvních publikací u dospělých pacientů byla provedena řada studií u dětských pacientů, které hodnotily různé dávky podle hmotnosti i frekvence podávání síranu hořečnatého.3-7 Pacienti v těchto studiích byli klasifikováni jako pacienti se středně těžkým až těžkým astmatem a dávky síranu hořečnatého se pohybovaly od 25 do 100 mg/kg/dávku.3-7 V souladu s praxí dřívějších studií byl síran hořečnatý u těchto pacientů podáván jako jedna dávka po dobu 20 nebo 35 minut. Zatímco většina studií prokázala klinický přínos při použití síranu hořečnatého k léčbě akutní exacerbace astmatu, 1 studie7 ke stejnému závěru nedospěla. Tato studie byla jedinečná v tom, že všichni pacienti se středně těžkou až těžkou exacerbací astmatu byli randomizováni k podání buď 75 mg/kg/dávky intravenózního síranu hořečnatého, nebo placeba, místo aby byl podáván pouze pacientům, kteří nereagovali na β2-agonisty. Nezjistili žádný statisticky významný rozdíl v jejich primárním výsledku, kterým byl stupeň zlepšení hodnocený pomocí skóre plicního indexu po dobu 120 minut.
Praktiku kontinuální infuze podporuje 1 retrospektivní studie u dětí8 i některé kazuistiky u dospělých pacientů15,16 a zaměřuje se na udržování konstantních koncentrací hořčíku namísto vrcholů a poklesů. Retrospektivní přehled karet, který provedli Glover a kolegové,8 hodnotil celkem 40 pacientů, kteří byli léčeni intravenózním síranem hořečnatým pro akutní exacerbaci astmatu. Zjistili, že pacienti, kteří vážili méně nebo rovných 30 kg, obdrželi průměrnou dávku hořčíku 21,6 ± 6 mg/kg/hod po obdržení průměrné bolusové dávky 35,3 ± 12,7 mg/kg a pacienti, kteří vážili více než 30 kg, obdrželi průměrnou dávku hořčíku 14,6 ± 4,2 mg/kg/hod po obdržení průměrné bolusové dávky 21,9 ± 9,9 mg/kg. Během infuze síranu hořečnatého nebyly hlášeny závažné kardiovaskulární nežádoucí účinky. Ačkoli cílové sérové koncentrace hořčíku během kontinuální infuze nebyly dosud stanoveny, autoři této studie se zaměřili na sérovou koncentraci hořčíku mezi 3 a 5 mg/dl. Podobně i lékařské centrum D cílí na sérové koncentrace hořčíku v rozmezí 3,5 až 5,5 mg/dl.
Hlavním bezpečnostním problémem při intravenózním podávání síranu hořečnatého je hemodynamická nestabilita, především hypotenze.17 V naší studii se během bolusové dávky síranu hořečnatého vyskytla hypotenze pouze u 1 pacienta. Pacientovi byla dávka 40 mg/kg infundována po dobu 1 hodiny, když se u něj objevila hypotenze. Tato 1hodinová doba infuze je dvakrát delší, než se uvádí v literatuře pro tuto indikaci3-7 , stejně jako medián doby podávání u pacientů hodnocených v této studii. Stále je však rychlejší, než je doporučeno v příbalovém letáku17 a v Pediatrické & příručce pro dávkování novorozencům9 pro celkové intravenózní podávání síranu hořečnatého. Hypotenze u tohoto pacienta ustoupila po zpomalení rychlosti infuze a nebyl nutný žádný další zásah.
Obr. 1 ukazuje, že dětští pacienti v této studii dostávali standardní léčbu exacerbace astmatu, včetně krátkodobě působícího bronchodilatancia v kombinaci s ipratropiem a také systémové kortikosteroidy, jak je uvedeno v pokynech NIH pro astma z roku 2007.1 Více než 90 % pacientů dostávalo albuterol plus ipratropium. Jeden pacient tuto kombinaci nedostal a byl mu ihned po příchodu na pohotovostní oddělení podán kontinuální albuterol a později byl přijat na jednotku intenzivní péče. Kromě toho dostalo 8 pacientů před přijetím na oddělení urgentního příjmu systémové kortikosteroidy. Všichni tito pacienti byli nakonec přijati na jednotku intenzivní péče a 1 pacient vyžadoval intubaci. Tyto údaje naznačují, že intravenózní síran hořečnatý byl v těchto 4 zdravotnických centrech vhodně použit jako doplňková léčba u pacientů, kteří nereagovali na standardní možnosti léčby.
Čtyřicet z 53 pacientů vyžadovalo intubaci a/nebo přijetí na PICU. Vzhledem k tomu, že tento retrospektivní přehled karet neobsahoval kontrolní skupinu, nemohli jsme určit, zda použití intravenózního síranu hořečnatého zabránilo hospitalizaci nebo přijetí na PICU. Byli jsme také omezeni při sběru dat z lékařského centra B kvůli změně počítačového systému. Navíc kvůli nedostatku pacientů z lékařského centra B i D bylo 87 % zařazených pacientů z lékařských center A a C a mohlo být zdrojem zkreslení výsledků. K dalším omezením patří stanovení přesného načasování podání síranu hořečnatého a rozhodnutí o likvidaci pacienta. Mnohdy je rozhodnutí o hospitalizaci pacienta učiněno před podáním intravenózního síranu hořečnatého. Tento rozhodovací proces se může projevit i ve výsledcích sekundárního výsledku, který sledoval celkový počet hospitalizovaných pacientů. V této studii byli po podání intravenózního síranu hořečnatého propuštěni domů pouze 3 pacienti (5,6 %).
Dalším hodnoceným sekundárním výsledkem byly průměrné sérové koncentrace hořčíku. Při porovnání sérových koncentrací hořčíku, které byly získány, je zřejmé, že i tato praxe se v jednotlivých zdravotnických zařízeních liší. Zdravotnická centra A i C podávají intravenózní síran hořečnatý jako bolusovou dávku; zdravotnické centrum A však sérové koncentrace hořčíku rutinně nekontroluje, zatímco zdravotnické centrum C ano. Ve všech 4 zdravotnických centrech měla většina pacientů naměřenou sérovou koncentraci vyšší než normální hodnota 1,5 až 2,5 mg/dl. Význam těchto vyšších sérových koncentrací, stejně jako to, jaká by měla být cílová sérová koncentrace, vyžaduje ještě další zkoumání.
Praktiky předepisování a monitorování intravenózního síranu hořečnatého se v jednotlivých institucích v New Jersey liší. Bez ohledu na režim bylo podávání intravenózního síranu hořečnatého k léčbě exacerbace astmatu u dětských pacientů obecně dobře snášeno. Je zapotřebí dalších prospektivních studií ke stanovení optimálního dávkovacího režimu síranu hořečnatého pomocí objektivních měření a dispozic pacientů na základě dávky a režimu síranu hořečnatého, který byl podán.