PMC

DISKUSE

Užitečnost Tzanckova nátěru se již neomezuje pouze na potvrzení diagnózy lézí skupiny pemfigus a herpetických infekcí. Může dokonce vyloučit nutnost biopsie u některých kožních infekcí, jako je molluscum contagiosum, kandidóza a leishmanióza. Nálezy Tzanckova stěru by měly být vždy interpretovány v odpovídajícím klinickém kontextu, aby bylo možné optimálně využít výhod této staré, ale cenné techniky.

Tzanckův stěr je zvláště užitečný při stanovení předběžné diagnózy Pemphigus vulgaris v případech, kdy místo léze není vhodné pro biopsii nebo je onemocnění ve velmi raném stadiu. V případě Pemphigus vulgaris jsou na Tzanckově stěru obvykle patrné typické akantolytické buňky, zatímco ostatní bulózní léze vykazují nedostatek keratinocytů, absenci akantolytických buněk a relativní převahu zánětlivých buněk. V případech bulózního pemfigoidu se hojně vyskytují eozinofily. Podobné cytologické rysy pemphigus vulgaris a bulózního pemfigoidu byly zaznamenány i v naší studii. Někteří autoři dokonce navrhli použití přímého imunofluorescenčního testu pro detekci depozit imunoglobinu na Tzanckově stěru, aby byl test specifičtější.

Může být obtížné odlišit dyskeratotické buňky pozorované u lichen planus a fixovaných lékových erupcí (FDE) od akantolytických buněk pozorovaných u skupiny lézí pemfigu. S tímto diagnostickým dilematem jsme se setkali při popisu nálezu Tzanckova stěru u případu, kde pemfigus foliaceous a FDE představovaly dvě klinické možnosti. Na Tzanckově stěru bylo pozorováno několik shluků dyskeratotických buněk, protože pemphigus foliaceous obvykle vykazuje méně akantolytických buněk a může vykazovat přítomnost dyskeratotických buněk, interpretovali jsme případ jako pemphigus foliaceous. Histologické rysy však odpovídaly FDE .b]. Podobnému diagnostickému problému odlišení nekrotických keratinocytů a akantolytických buněk jsme čelili při interpretaci Tzanckovy cytologie případu, kdy se zvažovaly možnosti lichen planus a orálního pemfigu. Kromě lichen planus a FDE jsou dalšími běžnými typy vakuolární dermatitidy rozhraní, které se mohou projevovat jako puchýře, erythema multiformae (EM), toxická epidermální nekrolýza (TEN) a stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS). V naší studii jsme se setkali se dvěma případy EM, u nichž se kromě nekrotických keratinocytů objevily i lymfocyty. V literatuře jsou dobře popsány nálezy Tzanckova stěru u TEN a SSSS. U SSSS Tzanckův stěr ukazuje mnoho akantolytických keratinocytů bez zánětlivých buněk, zatímco stěr u TEN ukazuje několik nekrotických keratinocytů spolu s fibroblasty a zánětlivými buňkami. Morfologické znaky těchto jednotek by však vždy měly být před stanovením konečné diagnózy korelovány s klinickými příznaky. V naší studii byly v Tzanckově nátěru pozorovány akantolytické buňky také v případech spongiotické dermatitidy a herpetických infekcí.

(a) Přítomnost dyskeratotických buněk a příležitostných akantolytických buněk ve fixovaných lékových erupcích v Tzanckově nátěru (černá šipka) (Pap stain ×400). (b) Histopatologie fixovaných lékových erupcí ukazující vakuolární interfázní dermatitidu s vakuolární degenerací na dermoepidermálním přechodu a nekrotickými keratinocyty. (barvení H a E ×400). (c) Přítomnost melanofágů (černá šipka) kromě nekrotických keratinocytů a zánětlivých buněk u epidermolysis bullosa. (barvení Wright-Giemsa, ×200)

Mezi různými genodermatózami je v literatuře popsána cytologie Tzanckova nátěru u Haileyho-Haileyho choroby, u které jsou obvykle identifikovány typické Tzanckovy buňky. Při přezkoumání cytologie Tzanckova stěru u případu epidermolysis bullosa v naší studii jsme kromě nekrotických keratinocytů a zánětlivých buněk mohli identifikovat melanofágy . Protože některé varianty epidermolysis bullosa mohou vyvolat lichenoidní obraz reakce, identifikace makrofágů s pigmentem v takových případech naznačuje poškození epidermálního a dermálního spojení a abnormální dermální reaktivitu v důsledku tvorby puchýřů.

Virové infekce, jako je herpes simplex, jsou obvykle diagnostikovány klinicky, ale někdy se klinické příznaky mohou překrývat s příznaky jiných pohlavních chorob nebo genitálních aftóz. V takových případech lze jako užitečný diagnostický nástroj použít Tzanckovy stěry. V naší studii byly dva případy diagnostikovány jako genitální herpes, jeden z těchto případů vykazoval také přítomnost zánětlivých atypií spolu s přítomností akantolytických buněk a vícejaderných obrovských buněk. Citlivost a specifičnost Tzanckova stěru pro diagnostiku herpetických infekcí byla v různých jiných studiích porovnávána s jinými technikami, jako je polymerázová řetězová reakce (PCR) a nepřímá imunofluorescence. Přestože PCR má lepší citlivost a specifičnost pro diagnostiku a druhová identifikace není na Tzanckově stěru možná, je tento test často doporučován jako levný, ale spolehlivý diagnostický nástroj pro diagnostiku herpetických infekcí.

Klinické příznaky molluscum contagiosum se někdy mohou překrývat s jinými infekcemi nebo miliemi, v takových případech může být identifikace typických moluskových tělísek na Tzanckově stěru užitečným diagnostickým vodítkem. V jednom případě molluscum contagiosum jsme také pozorovali granulomatózní reakci, která byla v literatuře popsána jen vzácně. Granulomatózní reakci lze přičíst prasknutí a uvolnění obsahu moluskových tělísek do dermis.

Citologie Tzanckova stěru může dermatologovi pomoci snadno a rychle stanovit klinickou diagnózu a může sloužit jako užitečný doplněk rutinního histologického vyšetření. Pozitivní Tzanckův cytologický nátěr u infekčních stavů, jako je herpes, moluska, plísňové onemocnění a leishmanióza, umožňuje klinikovi urychleně zahájit léčbu. Podobně je negativní Tzanckův stěr stejně užitečný při vyloučení některých diagnostických kategorií, jako je skupina onemocnění pemfigus.

Protože Tzanckův stěr je jednoduchá a levná technika a nevyžaduje specializované laboratorní vybavení, doporučujeme používat Tzanckův stěr jako vyšetření první volby u vezikulobulózních, erozivních a pustulózních lézí. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.