DISKUZE
U pacientů, kteří podstoupili více než dva předchozí břišní zákroky, by mělo být riziko IE vyšší. V našem přehledu mělo pouze 5 pacientů, kteří utrpěli IE, jediný předchozí břišní zákrok a 14 mělo minimálně 2 předchozí břišní operace.
V naší studii se největší počet IE vyskytl při laparoskopické cholecystektomii. Laparoskopická cholecystektomie byla nejčastější operací spojenou s fatálním poraněním troakaru ve studii Bhoyrula a kol.3 Z 629 poranění troakarem se 182 týkalo poranění střeva. Dvacet osm enterotomií nebylo při prvním zákroku rozpoznáno. Shamiyeh et al4 ve svém přehledu komplikací spojených s laparoskopickou cholecystektomií uvedli 0,87% výskyt poranění střeva. Incidence IE během laparoskopické cholecystektomie v naší studii byla 0,39 %. Všichni pacienti s výjimkou 1 měli předchozí laparotomii. Průměrný počet předchozích operací byl 2,6 na osobu.
Chirurgie střeva představuje druhou největší skupinu laparoskopických výkonů prováděných na našem pracovišti s incidencí IE 0,8 %. Intraoperační poranění střeva je jednou z nejčastěji hlášených komplikací při laparoskopické operaci incizní a ventrální kýly s incidencí 1 % až 3,5 % podle LeBlanca.5 Heniford a spol.6 uvádějí 1,23% incidenci enterotomie u 407 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci ventrální a incizní kýly. Osmdesát devět procent těchto pacientů mělo předchozí břišní operaci. Podle našich zkušeností byla incidence IE u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci kýly, 1,9 %. V naší studii však zahrnujeme všechny tříselné, ventrální, hiátové a paraezofageální kýly. Každý pacient měl v průměru 3,8 předchozích laparotomií a toto byla jediná skupina, ve které se u 2 pacientů vyvinula enterokutánní píštěl po laparoskopické operaci kýly komplikované IE. Tyto píštěle se nakonec zhojily bez další operace.
Měli jsme pouze 4 pacienty, u kterých byla provedena lýza srůstů buď pro obstrukci tenkého střeva, nebo pro chronickou pánevní bolest, a všichni měli IE. Úspěšnost a bezpečnost laparoskopické operace u pacientů se střevní obstrukcí zůstává sporná. Podle Shayaniho a spol.7 je laparoskopická adheziolýza při chronické bolesti břicha a recidivující střevní obstrukci bezpečná a účinná. Všichni pacienti v jejich studii, kteří podstoupili adheziolýzu po hospitalizaci pro akutní střevní neprůchodnost, však prodělali enterotomii. Swank a spol.8 studovali laparoskopickou adheziolýzu u 157 pacientů s chronickou bolestí. Čtyři z 11 neúmyslných enterotomií střeva nebyly během zákroku rozpoznány a 1 pacient druhý pooperační den zemřel. Ve studii Wullsteina a kol.9 po srovnání laparoskopické léčby akutní adhezivní obstrukce tenkého střeva s konvenční laparotomií dospěl k závěru, že i když se zlepšilo pooperační zotavení, zvýšilo se riziko intraoperačních komplikací. Dále poznamenal, že intraoperační perforace střeva byly častější u pacientů s více než jednou předchozí otevřenou břišní operací. Čtyři pacienti, kteří měli na našem pracovišti nerozpoznanou IE, se prezentovali horečkou, tachykardií, narůstající bolestí břicha, peritonitidou a dalšími známkami sepse. Zvýšená ostražitost vůči jakýmkoli příznakům sepse v pooperačním období vede k rychlému rozpoznání problému a zabraňuje katastrofálním prodlevám v léčbě. Na základě literárních údajů a přehledu našich komplikací již nenabízíme laparoskopickou operaci pacientům s akutní střevní obstrukcí.
Neúmyslná enterotomie je potenciálně smrtelnou komplikací laparoskopické operace. Přestože na našem pracovišti nebylo hlášeno žádné úmrtí, úmrtí v důsledku neúmyslné enterotomie není neobvyklé. Van der Voort a spol.10 zjistili, že úmrtnost spojená s poraněním střeva při laparoskopii je 3,6 %. Řada studií rovněž uvádí míru úmrtnosti v rozmezí od 0,6 % do 3,4 % po laparoskopické operaci ventrální kýly.11
Neúmyslná enterotomie je nejčastější závažnou komplikací při laparoskopické operaci ventrální kýly, která může vést k sepsi a úmrtí, pokud není včas rozpoznána.12 Je třeba zdůraznit, že IE nemusí být při laparoskopické břišní operaci rozpoznána, protože střevo se zatahuje mimo zorné pole, na rozdíl od otevřené operace, kdy je poranění střeva lépe viditelné a může být opraveno.
Máme pocit, že naše zkušenosti s laparoskopickou břišní operací a častá kontrola komplikací na oddělení vedly k lepšímu výběru pacientů a zvýšení ostražitosti. Vzhledem ke složitosti a křivce učení pokročilé laparoskopické chirurgie jsou chirurgové přísně akreditováni a sledováni. Ředitel oddělení laparoskopie a předseda chirurgického oddělení pověřují všechny chirurgy provádějící laparoskopické operace. Mezi další bezpečnostní opatření patří:
-
Trénovaní chirurgové drhnou přímo s chirurgy, kteří mají být pověřeni.
-
Chirurgové by měli vyhledat pomoc v obtížných případech a všichni chirurgové musí být ochotni drhnout a v případě potřeby si navzájem pomáhat.
-
All outcomes are followed.
-
Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.
-
In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.
-
The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.
-
Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.
-
All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Všechny nízké anastomózy tlustého střeva by měly být testovány distenzí jodovým preparačním roztokem.
-
Pacienti s náhlým výskytem tachykardie, nevysvětlitelnou horečkou nebo jakýmikoli jinými známkami sepse po operaci vyžadují okamžité vyšetření pro nerozpoznané intraoperační poranění, jako je například neúmyslná enterotomie.
-
Nedoporučujeme laparoskopické operace u pacientů s akutní nebo chronickou střevní obstrukcí s masivní distenzí.
Od doby, kdy byly výsledky této studie prezentovány chirurgům v Monmouth Medical Center, došlo za poslední rok pouze k jedné IE, a to ze zavedení trokaru rozpoznaného v době operace. Zdá se, že sledování a hlášení IE bylo významným přínosem.
Jedná se o bdělou studii neúmyslné enterotomie, kterou umožnil systém nezávislého hlášení komplikací rezidenty chirurgie v Monmouth Medical Center. Nápravný proces prezentace komplikací na konferencích o morbiditě a mortalitě a osobní poradenství ze strany předsedy přispěly k tomu, že naše současná zkušenost je 1 neúmyslná enterotomie za poslední rok. Kultura oddělení spočívající v intraoperační spolupráci chirurgů rovněž zlepšila naše výsledky. Doporučujeme, aby si tento přístup osvojila každá nemocnice praktikující laparoskopickou chirurgii. I nadále se snažíme, aby operace byla „koncertem“, a ne „soutěží“
.