Diskuse
Embryologický vývoj lidské slinivky je složitý, což vede k mnoha různým vrozeným pankreatobiliárním odchylkám . Lidská slinivka se vyvíjí z ventrálního a dorzálního pankreatického pupenu, jejichž splynutím dochází v 6. až 7. embryonálním týdnu k anastomóze pankreatických vývodů . Ventrální pankreatický vývod a distální část dorzálního pankreatického vývodu jsou anastomozovány a vytvářejí Wirsungovu MPD, zatímco proximální část dorzálního pankreatického vývodu se stává Santoriniho APD . hlavní pankreatický vývod ústí do Vaterovy ampuly a malý pankreatický vývod ústí do malé papily . Jakákoli změna popsané anatomie pankreatických vývodů je považována za variaci neboli anomálii systému pankreatických vývodů.
V naší studii jsme použili konvenční klasifikaci systému pankreatických vývodů, která klasifikuje anatomii pankreatických vývodů do pěti typů. Typ 1 je charakterizován bifidní konfigurací s Wirsungovým vývodem jako dominantním vývodem, typ 2 je charakterizován bifidní konfigurací se Santoriniho vývodem jako dominantním vývodem, typ 3 je charakterizován rudimentárním neodvodněným nebo chybějícím Santoriniho vývodem, typ 4 je charakterizován jako pancreas divisum a typ 5 je charakterizován jako ansa pancreatica (obr. 1). 1) .
V mnoha článcích, které jsme našli v literatuře, autoři tento druh klasifikace nepoužívali; místo toho používali termín „normální pankreatický vývod“ k popisu slinivky břišní, kterou lze klasifikovat jako typ 1, 2 nebo 3. Proto jsme nemohli pacienty rozdělit mezi tyto tři skupiny a prezentovali jsme je jako jedinečný typ anatomie normálního pankreatického vývodu (tabulky 2 a a3,3, ). Někteří autoři navíc použili jiný typ klasifikace pankreatických vývodů (např, Bang et al (2006) ; Bulow et al (2014) ) a shoda byla provedena podle popisů, které použili pro typ pankreatického vývodu, který studovali.
Tabulka 2
| Autor | Čís. zkoumaných subjektů | Typ subjektů | Č. normálních | Pankreas divisum | Jiné specifické typy anomálií |
|---|---|---|---|---|---|
| Filippo et al | 350 | Living patient | 321 | 18 | 11 |
| Adibelli et al | 1,158 | Living patient | 1,091 | 54 | 13 |
| Bulow et al | 927 | Healthy volunteers | 838 | 89 | – |
| Bang et al | 582 | Living patient | 531 | 19 | 32 |
| Kamisawa et al | 256/3,210 | Living patient | 175 | 81 | – |
| Shahriah et al | 65 | Cadaver | 55 | 9 | 1 |
| Kim HJ et al | 4,097/10,243 | Living patient | 4,054 | 40 | 3 |
| Oracz et al | 300 | Living patient | 252 | 33 | 15 |
| Uomo et al | 485/650 | Living patient | 437 | 26 | 22 |
| Prasanna et al | 40 | Cadaver | 38 | 2 | – |
| Total | 8,260 | 8 living patients | 7,792 (94.3%) | 371 (4.5%) | 97 (1.2%) |
| 1 healthy volunteers | |||||
| 2 cadavers |
Our study comprises a review of PubMed and Google Scholar databases. It looks into the anatomical variations of the pancreatic duct system as they are described in 10 eligible articles. A total of 8,260 human patients (adults and children) were included. We used the classification of the pancreatic duct system that was described above as the most complete and representative. Normální anatomie pankreatických vývodů, jak je definována typy 1, 2 a 3, byla popsána u 7 792 pacientů (94,3 %) (tabulky 2 a a3,3, ) (obr. 3).
Schematické znázornění přítomnosti typů pankreatických vývodů.
Schematické znázornění procentuálního zastoupení typů pankreatických divizí.
V naší studii byly jiné anomálie pankreatického vývodného systému popsány u 97 pacientů (1,2 %) a zahrnovaly ansa pancreatica (0,25 %), prstencovitý pankreas, duplikační anomálie, santorinicele, APBU a nespecifikované vzácné anomálie. Pouze tři články uváděly 36 pacientů s ansa pancreatica (0,4 %) , a pouze jeden článek uváděl dva případy prstencové pankreas a jednoho pacienta se santorinicele . Duplikační anomálie byly hlášeny pouze ve dvou článcích. V prvním z nich, od autorů Bang et al (2006), bylo popsáno 32 pacientů s duplikačními anomáliemi, které nebyly popsány odděleně od typů 1 – 5 . Druhý článek, autorů Uomo et al (1995), popsal 22 pacientů, kteří byli odděleni od typů 1 – 5 jako vzácné anomálie . APBU byla popsána jako varianta v pěti studiích, které uváděly 121 pacientů (1,4 %) s touto anomálií . Pouze v jednom článku byla popsána APD, která se otevírala do třetí papily . Dva články studovaly kadavery a uváděly výsledky z lidských pankreatů, které obsahovaly popisy pankreatických vývodů, jež se lišily od obvyklého modelu pankreatu používaného klinickými lékaři a použitého i v tomto přehledu . Abychom tyto dvě studie mohli zahrnout do našeho přehledu, převedli jsme jejich výsledky na obvyklé typy (1 – 5) pomocí jejich popisů pankreatických vývodů.
Anatomické anomálie jsou považovány za predispoziční faktor k onemocněním pankreatu, jako je pankreatitida nebo porucha exokrinní funkce pankreatu . Divizna pankreatu je mnoha autory považována zejména za rizikový faktor chronické pankreatitidy . V tomto přehledu jsme zjistili, že ve většině případů neexistuje souvislost mezi pancreas divisum a onemocněním slinivky břišní , i když někteří autoři stále podporují názor, že pancreas divisum může hrát roli při chronické pankreatitidě . Oracz et al (2006) navíc prokázali, že u dětí trpících chronickou pankreatitidou se divizna pankreatu vyskytuje častěji a má nejhorší výsledky . Mnozí autoři však podporují názor, že osoby s pancreas divisum jsou obvykle asymptomatické a procento chronické pankreatitidy se mezi těmito pacienty a pacienty s normální anatomií pankreatických vývodů neliší . Naopak prstencovitý nebo cirkumportální pankreas je považován za silný pozitivní faktor pro vznik pooperační pankreatické píštěle po pankreatektomii a měl by být před operací slinivky brán vážně v úvahu . Ansa pancreatica je rovněž považována za relevantní faktor pro vznik chronické pankreatitidy . Morfologie MPD hraje významnou roli při pankreatických anastomózách a před pankreatickými zákroky je nutné vyšetřit její korelace .
Naše studie má několik omezení. Zaprvé se jednalo o systematický přehled shromážděných údajů z několika článků, které používaly různé klasifikace pro popis pankreatického vývodného systému u pacientů, které studovaly. Za druhé, studie byly buď prospektivní, nebo retrospektivní a subjekty, které studovaly, pocházely z různých populací. Například dva články využívaly lidské mrtvoly, jeden zkoumal zdravé lidi a zbylých sedm studií zahrnovalo pacienty, kteří trpěli onemocněním slinivky břišní nebo systému žlučových cest (např. choledocholitiázou) (tabulka 1). Konečně někteří autoři rozlišovali mezi různými vzácnými anomáliemi, zatímco jiní je zahrnovali jako typy 1 – 5 společně s osobami, které tento typ odchylky neměly (např. pacienti s APBU byli někdy uváděni jako samostatná skupina a jindy byla jejich přítomnost překryta jinými anatomickými typy). K překonání tohoto možného zkreslení je nutná prospektivní multicentrická registrační strategie využívající velký počet subjektů.