DISKUSE
Třetí vydání Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-III beta)3 navrhlo diagnostická kritéria pro kardiální cefalgii. V zásadě je bolest hlavy považována za atypický projev anginy pectoris, který by se zhoršoval námahou a nebyl doprovázen fotofobií nebo fonofobií. Patologické změny zaznamenané na EKG a zvýšené srdeční markery jsou považovány za objektivní důkaz infarktu a měl by být prokázán kauzální vztah mezi bolestí hlavy a infarktem. Tato pacientka měla v minulosti námahovou bolest hlavy a v den srdečního infarktu prodělala další, ještě závažnější epizodu. Byla zjištěna elevace ST-T segmentu a regionální abnormality pohybu stěn, stejně jako elevace srdečních markerů. Její příznaky vymizely souběžně s odezněním ischemie myokardu po PCI, bez následné recidivy. Její projevy odpovídají kritériím srdeční cefaley, ale stále existují některé otázky, které vyžadují další objasnění pro lepší pochopení a spolehlivou diagnózu tohoto onemocnění.
Výzkumníci navrhli několik teorií o patogenezi srdeční cefaley. Vzhledem k tomu, že aferentní autonomní vlákna ze srdce přenášejí své signály přes krční dorzální kořeny a sbíhají se se somatickými vlákny inervujícími krk a obličej (tj. trojklanný nerv), předpokládá se, že u kardiální cefalgie hraje roli přenesená bolest.2,4,5 Za druhé, náhlé snížení srdečního výdeje sekundárně v důsledku infarktu myokardu snižuje mozkový žilní návrat a zvyšuje nitrolební tlak, což vyvolává pocit nociceptivní distenze.6,7 Třetí mechanismus postuluje, že neurochemické mediátory uvolněné během MI – např. serotonin nebo bradykinin – vedou k cerebrální vazodilataci/spasmu a následným bolestem hlavy.4,8 V tomto případě lze bolest hlavy a nuchální bolest vysvětlit jako referovanou bolest do dermatomu somatických nervů. Závratě, tachykardie a zvýšený krevní tlak pacienta naznačovaly snížený srdeční výdej a hypersympatický tonus sekundárně působící na různé vazoaktivní mediátory.
Diagnostický problém kardiální cefalgie spočívá v tom, že její klinické projevy jsou velmi variabilní. Bolest hlavy může být jednostranná1 nebo oboustranná4,6 a může postihovat jednu nebo více frontálních, temporálních, parietálních nebo okcipitálních oblastí.2,4,6,8 Většina pacientů ji popisovala jako „explozivní“ nebo „hromovou“,4,8 někteří však uváděli pouze pulzující nebo svíravou bolest.6 Většina bolestí hlavy byla precipitována námahou a zmírňována nitroglycerinem nebo odpočinkem.6,9 Předchozí analýzy zjistily, že 27 % pacientů mělo pouze bolest hlavy, zatímco asi 30 % z nich mělo také nevolnost nebo jiný autonomní fenomén.5,7 Vzhledem k tomu, že není reálné hodnotit všechny pacienty s bolestmi hlavy jako možné případy infarktu myokardu, poskytují kardiovaskulární rizikové faktory jednoduchý způsob screeningu pacientů s „kardiální bolestí hlavy“.5-8 Většina případů (> 80 %) uváděných v literatuře má alespoň jeden kardiovaskulární rizikový faktor, např. vyšší věk při nástupu onemocnění.5,7,8 Pokud bychom tyto poznatky aplikovali na náš případ, více kardiovaskulárních rizikových faktorů (věk, hyperlipidemie, hypertenze, diabetes mellitus) by lékaře přimělo k zařazení infarktu myokardu mezi diferenciální diagnózy bolesti hlavy a další diagnostická vyšetření by nebyla na místě.
Dalším problémem u kardiální cefalgie je volba diagnostického nástroje. Použití EKG a srdečních markerů je jednoduché a široce dostupné, ale jen asi polovina (57 %) případů měla při prezentaci patologické změny EKG nebo zvýšené srdeční markery.5 Nicméně EKG a srdeční markery se mohou u některých pacientů jevit jako zcela normální,9,10 a diagnózu by mohl stanovit až zátěžový test nebo koronarografické vyšetření – stejně jako u anginy pectoris. Vyšetření srdečních markerů není dostupné univerzálně a jeho provedení je vždy časově náročné. Přitom opožděná diagnóza infarktu může vést k rychlému klinickému zhoršení stavu na urgentním příjmu.1,2,7 Podle doporučení American Heart Association pro léčbu infarktu s elevací ST poskytuje transtorakální echokardiografie průkaz fokální abnormality pohybu stěny levé komory a mohla by být objevným triage u pacienta s EKG nálezem, který je obtížně interpretovatelný, stejně jako v tomto případě.
Shrnuto, srdeční cefalea je vzácnou, ale závažnou příčinou sekundárních bolestí hlavy. V několika málo případech ischemie myokardu, které se projevily pouze bolestí hlavy, by zvýšené povědomí o kardiovaskulárních rizikových faktorech umožnilo lékařům tyto pacienty účinněji identifikovat.1,7,8 Ačkoli EKG a srdeční markery nejsou vždy abnormální, jsou to nejjednodušší a nejsnáze dostupné metody k vyhodnocení těchto pacientů.5 U těch, u nichž by opožděná diagnóza způsobila rychlé zhoršení stavu, by mohla být další dostupnou zobrazovací metodou pro diagnostiku kardiální cefalgie echokardiografie.