PMC

Diskuse

Postižení jícnu vyvolané klymandinem může být v klinickém prostředí poddiagnostikováno zněkolika důvodů: (1) kliničtí lékaři často považují za obvyklejší a závažnějšíproblémy, jako je akutní koronární syndrom nebo plicní embolie, které se častoprezentují silnou bolestí na hrudi, někdy pleuritického charakteru, která může být rovněž spojena s pilulkami vyvolanou ezofagitidou; (2) u pacientů se může předpokládat, že mají závažnou epizodu kyselého refluxu nebo gastroezofageální refluxní choroby, což je častější entita příznaků ve srovnání s pilulkami vyvolaným poškozením jícnu; (3) některé z léků, které mohou způsobit ezofagitidu vyvolanou tabletami, jsou volně prodejné léky nebo léky, které mohly být bezpečně užívány po léta (např. tetracyklin) bez poškození jícnu, a proto nebyly považovány za původce jejich příznaků; a (4) poškození jícnu vyvolané tabletami je považováno za neobvyklou entitu, protože není běžně hlášeno nebo dokonce rozpoznáno. Kvůli těmto faktorům nemusí být poškození jícnu vyvolané tabletami vůbec bráno v úvahu. To je problém, protože nerozpoznání příčinné látky může mít za následek pozdní ukončení léčby nebo neposkytnutí náležitých pokynů pacientovi, aby se předešlo budoucímu poškození. Může to vést ke zbytečnému a chybnému hodnocení, které je zaměřeno na jiné stavy, a to v konečném důsledku zvýší morbiditu a náklady na zdravotní péči.6

První známé lékové poškození jícnu popsal Pemberton v roce 1970 u pacienta užívajícího perorálně draslík.9 Do dnešního dne bylo v literatuře popsáno více než 1000 případů zahrnujících více než 100 různých léků. Skutečný výskyt není znám a odhaduje se, že je mnohem vyšší, protože diagnóza je často přehlížena a případy s mírnýmiklinickými příznaky nemusí být hlášeny nebo mohou být chybně diagnostikovány jako refluxní ezofagitida.7,10

Při vzniku ezofagitidy vyvolané tabletami hrají roli různé faktory. Jednak je to škodlivý účinek léku na stěnu jícnu, zejména porozšířeném kontaktu, a jednak pacientovy nebo osobní faktory. Nejčastějšíidentifikovatelnou příčinou je osobní faktor. Dag a spol.10 uvedli, že nejčastějšími osobními faktory jsou nedostatečné množství vody při užívání léku (41,6 %) a poloha vleže při užívání léku(22,9 %). Škodlivý účinek léku na stěnu jícnu může být prostřednictvím jednoho ze 4 známých mechanismů: (1) tvorba kyselého roztoku, který je leptavý (např. síran železnatý a kyselina askorbová); (2) tvorba leptavé zásady (např. alendronát); (3) hyperosmolární roztok při kontaktu s jícnovou sliznicí (např. chlorid draselný); a (4) přímá toxicita pro sliznici (např. tetracyklin). U spousty léků se mechanismus poškození nezařazuje do žádné z těchto známých kategorií.6

Existují zprávy, které uvádějí, že jedním z rizikových faktorů pro vznik ezofagitidy vyvolané tabletami je vyšší věk (⩾65 let), protože tito lidé tráví více času v poloze vleže a užívají více léků (polyfarmacie), a také se ukázalo, že snížení motility jícnu a útlak středního jícnu zvětšeným srdcem způsobují u starších lidí ezofagitidu vyvolanou tabletami.4,11,12 Jiná studie uvádí, že tranzitní čas jícnu je u starších osob významně nižší.13 Je zajímavé, že v našem souboru případů jsme identifikovali případ ezofagitidy u pacienta ve věku 26 let a u pacientů s průměrným věkem 59 let. Důvodem je to, že naše kazuistika zkoumala výhradně ezofagitidu vyvolanou klindamycinem, což je antibiotikum, které je často předepisováno a užíváno u mladší věkové skupiny, ve srovnání s jinými léky, jako jsou NSAID, antihypertenziva a bisfosfonáty, které jsou častěji předepisovány starší populaci.7,11

Na rozdíl od jiných zpráv, ve kterých se ezofagitida vyvolaná tabletami vyskytuje převážně u žen,7,10,12 pouze 2 z našich pacientů jsou ženy (25 %). Tuto převahu přičítáme tomu, že ženy dostávají více léků než muži, např. emepronium bromid, který se používá ke zmírnění frekvence močení, která je častější u žen,14 pilulky chloridu draselného jsou také častěji předepisovány na revmatické onemocnění srdce, které je častější u žen, a bisfosfonáty na osteoporózu.12 V naší sérii případů, které se konkrétně zabývají klindamycinem indukovanou ezofagitidou, převažují muži, což může být způsobeno dodržováním správného užívání léků.

Bolest na hrudi a odynofagie jsou charakteristickými znaky tabletové ezofagitidy. U všech našichpacientů byla prvním projevem odynofagie, u které se příznak většinourozvinul v první den po užití klindamycinu. Série případů Daga a spol.10 uvádí, že nejvýznamnějším klinickým příznakem u lékového vředu byla odynofagie (79,1 %), dalším častým příznakem byla retrosternální bolest/hrudní bolest(62,5 %), následovaná dysfagií (47,9 %). Jiní autoři uvádějí, že nejčastějším příznakem léky vyvolaného poškození jícnu je retrosternální/hrudní bolest (71,8 %), následovaná odynofagií (38,5 %).7 Bolest se může zvýšit při požití dalších dávek léku, jídla nebo tekutiny. Příznaky jsou obvykle akutní a často mohou souviset s požitím inkriminované drogy. Tyto příznaky se mohou objevit během několika hodin a až 10 dní po začátku užívání léku. Dysfagie, která je méně častá než bolest na hrudi nebo odynofagie, je hlášena ve 20-40 % případů a obvykle ukazuje na závažnou zánětlivou stenózu nebo tvorbu striktury.2,9,15

K diagnostice ezofagitidy lze použít endoskopii nebo radiografii. Endoskopie jepovažována za důležitější, ačkoli studie srovnávající tyto dvě metody nebyly provedeny. Endoskopie umožňuje přímou inspekci, odběr biopsie, cytologických vzorkůa mikrobiologických vyšetření.6,9U všech našich pacientů jsme provedli endoskopii a naše údaje zahrnují celkem 8pacientů, 4 mají vřed na středním jícnu, 3 na středním jícnu a 1 na distálním jícnu. Tyto nálezy jsou v souladu s některými studiemi, které zjistily, že většina klindamycinem indukovaných ezofagitid se nachází v distální nebo střední části jícnu.Rivera Vaquerizo a spol.9 popsali případ klindamycinem indukovaného jícnového vředu, který odhalilpřítomnost 2 povrchových vředů ve vzdálenosti 30 cm a dalších 2 hlubokých, lámavých vředů ve vzdálenosti 28 cm. Sutton a Gosnold16 rovněž popsali jícnovou ulceraci po perorálním klindamycinu (DalacinC®) a zjistili 2 nekrotické vředy s okolní hyperemií na přední a zadní stěně jícnu ve vzdálenosti 25 cm od řezáků.

Vředy, které jsme zjistili při endoskopii, měly většinou podobu lokalizovaných solitárních nebo mnohočetných vředů s ostře ohraničenými hranicemi (obrázek 1). Mechanismus, kterým klindamycinzpůsobuje poškození, spočívá v tom, že má při rozpuštění v roztoku nízké kyselé pH. Tato vlastnostmohla způsobit poškození stěny jícnu, nejčastěji lokalizovaný diskrétní vřed. Studie Kima a spol.7 zjistila, že líbající se vřed (vředy směřující proti sobě) se vyskytuje ve 43,6 % případů. Líbající vřed byl však nalezen i v jiných případech než u ezofagitidy vyvolané tabletami.17 Samotný líbající vřed tedy nemůže potvrdit ezofagitidu vyvolanou tabletami.

Nebylo prokázáno, že by nějaká specifická léčba byla prospěšná pro změnu progrese onemocnění při poškození vyvolaném tabletami. Léčba těchto pacientů je zaměřena na kontrolu příznaků, prevenci superponovaného poškození způsobeného kyselým refluxem,udržování dostatečné hydratace nebo příjmu vody a odstranění léku, který je způsobil.6 Příznaky obvykle ustoupí do týdne od ukončení užívání léku, který je způsobil, a je doprovázena hojením lézí i bez specifické léčby.15 Naši pacienti byli léčeni PPI a sukralfátem a příznaky ustoupily během týdne. V této sérii případů jsme tedy neprováděli následnou endoskopii, protože cílem léčby je zvládnutí příznaků. Zbytečná endoskopie by navíc vedla ke zvýšení morbidity a nákladů pro pacienta. Pokud nedojde ke klinickému zlepšení během 8denní kontroly, měla by být zvážena endoskopie.10

Správné podávání potenciálně škodlivých léků pomůže zabránit výskytupoškození jícnu. Při hodnocení rizikových faktorů ezofagitidy vyvolané tabletami by měly být zvlášť hodnoceny léky jako takové a faktory pacienta. Jako prevence jsou uvedena následujícídoporučení: (1) léky by měly být polykány s minimálně 8 uncemi čiré tekutiny; (2) pacienti by měli zůstat ve vzpřímené poloze po dobu alespoň30 minut po požití léku; (3) u pacientů s potenciálnímpodmíněným zvýšeným rizikem poškození vyvolaného tabletami (např. neschopnost dodržovatpředchozí pokyny, špatná motilita jícnu, anatomické narušení lumen jícnu) je třeba hledat alternativní bezpečnější léky nebo pečlivě zvážit rizika a přínosy tohoto léku vzhledem k onemocnění, pro které je tento lék nezbytný.6,18 U pacientů v dekubitální poloze by měl být lék podáván vsedě; pokud není možné sedět, může pomoci poloha vleže 30° za pomoci gravitační síly.19