POPIS PŘÍPADU
Tříleté dítě mužského pohlaví bylo přijato se stížnostmi na nepřetržitou horečku vysokého stupně a bolestivé otoky pravé nohy, žloutenku a nadýmání břicha, které postupně progredovaly po dobu 20 dnů. Předtím byl v anamnéze triviální úraz nad břichem. Kromě toho byla od 8 dnů zaznamenána rána nad pravou nohou, ze které vytékal hnis. Při vyšetření bylo dítě febrilní, tachypnoické, bledé, ikterické a edematózní. Břicho bylo nafouklé s viditelnými rozšířenými žilami a everted umbilicus. Byl hmatný obrovský pevný, citlivý a nehybný útvar o rozměrech 15 × 10 cm, který zabíral celou pravou stranu břicha. Bylo vysloveno podezření, že se jedná o renální útvar, pravděpodobně Wilmsův tumor. Auskultace hrudníku odhalila oboustranné bazální jemné krepitace, tachykardii a systolický šelest. Pravá noha byla celá oteklá a nad distální třetinou nohy byl patrný výrazný citlivý sinus o velikosti 2 × 1 cm, ze kterého vytékal hnis. Při katetrizaci byla zaznamenána hematurie. Jeho laboratorní vyšetření ukázala následující: hemoglobin 2 gm %, objem balených buněk 28,3 mg/cm3, celkový počet 16 000 buněk/cm3, trombocyty 1,82 l/cm3, mikrocytární hypochromní anémie v periferním nátěru, stejně jako neutrofilní leukocytóza 80 % a pásové formy buněk s retikou 3 %. Protrombinový čas byl 18,8 s (kontrola 16,2 s) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas 48 s (kontrola 26,5 s), fibrin degradační produkty (FDP) byly > 2000 ng/ml. Jaterní funkční testy odhalily celkový bilirubin 2,0 mg/dl, přímý bilirubin 1,80 mg/dl, AST 79 mg/dl, ALT 44 mg/dl, alkalickou fosfatázu 247 mg/dl a sérový albumin byl 1,9 gms/dl. Funkce ledvin byla mírně narušena s hodnotou sérového kreatininu 1,2 mg/dl. Hladiny elektrolytů v séru byly v normě: Na 127 meq/l, K 4,9 meq/l a Cl 104 meq/l. Ultrazvuk břicha prokázal heterogenní, lamelární, avaskulární smíšený echogenní útvar v pravé perinefrické oblasti o rozměrech 13 × 6 × 6,5 cm s močovým měchýřem, v němž se nacházel echogenní materiál, pravděpodobně krevní sraženiny. Počítačová tomografie Obrázek 1 prokázala zhmoždění pravé ledviny s perinefrickým hematomem, který byl omezen na ledvinné pouzdro vytlačující močovod dopředu Rentgenový snímek pravé nohy vykazoval změny osteomyelitidy v distální třetině holenní kosti. Hnis z rány byl sterilní. Biopsie kosti potvrdila chronickou nespecifickou osteomyelitidu. Pacient byl léčen konzervativně širokospektrými intravenózními antibiotiky po dobu tří týdnů. Během 10 dnů byly podány dvě jednotky balených červených krvinek, tři jednotky čerstvé mražené plazmy a dvě jednotky kryoprecipitátu. Sinus nad pravou nohou byl vyšetřen, byla provedena sekvestrektomie a končetina byla imobilizována. Následná vyšetření prokázala zlepšení hemoglobinu a koagulačních parametrů. Symptomaticky byl lepší, postupně se zmenšovala distenze a citlivost břicha. V pravé bederní oblasti byl přítomen malý hmatný útvar. Výdej moči byl přiměřený bez hematurie. Dítě přijímalo perorálně a bylo ambulantní se sádrou in situ. Po 4 týdnech bylo propuštěno a po 2 týdnech bylo kontrolováno. Vypadal zdravě, v pravé bederní krajině byl hmatný velmi malý necitlivý útvar. Kontrolní ultrazvuk stále prokazoval pravostranný perinefrický hematom o velikosti 8 × 3 × 5 cm. Intravenózní urografie odhalila normálně fungující ledviny. V dolní duté žíle mezi játry a společnými ilickými žilami byl patrný trombus s četnými retroperitoneálními kolaterálami. Dále byl 6 týdnů léčen aspirinem a perorálními antibiotiky pro trombus, respektive osteomyelitidu. Konečná diagnóza zněla: chronická DIC vyvolaná sepsí v důsledku traumatu a chronická osteomyelitida.
CT scan showing right renal hematoma