Mechanismy úhrady zdravotní péče zahrnují mzdy, poplatky za služby (FFS), kapitaci, platby za výkon (P4P) a platby podle diagnóz (DRG, diagnosis-related groups). Většina zemí má smíšené systémy, které mohou zahrnovat některý z těchto mechanismů nebo všechny, ale žádný systém se neukázal jako univerzální, možná kvůli silným a slabým stránkám jednotlivých mechanismů a jejich proveditelnosti v konkrétním sociálním, politickém a ekonomickém prostředí. Ačkoli tyto mechanismy odměňují množství, složitost a kvalitu zdravotní péče v různé míře, všechny by mohly fungovat efektivněji, pokud by byly integrovány do nově vznikajících zdravotnických informačních technologií (HIT).
Současné úhradové mechanismy mají silné i slabé stránky (1). U platových systémů neexistuje motivace k poskytování určitého stupně péče. U FFS jsou jednotlivé položky péče hrazeny zpětně, ale mohou být podporovány nadměrné výkony a zbytečná nebo nevhodná péče. U prospektivních platebních nebo kapitačních systémů, jako jsou organizace péče o zdraví ve Spojených státech nebo britská Národní zdravotní služba, se za každého zařazeného pacienta platí předem stanovená částka. Ačkoli tyto systémy podporují omezování nákladů a preventivní péči, mohou také podporovat nedostatečnou léčbu, nadměrné odesílání složitých pacientů a velký počet pacientů na jednoho poskytovatele s cílem zvýšit příjem, zvýšit pracovní zátěž a snížit kvalitu péče. V systému DRG, který byl používán především k úhradě nemocnic, je platba založena na klasifikaci případů do skupin definujících „produkty“ zdravotní péče, přičemž se předpokládá, že pacienti v každé skupině mají podobné diagnózy, které vyžadují stejné množství služeb. Systém DRG se stejně jako systém FFS pokouší propojit úhradu s rozsahem poskytnuté péče, ale mezi jeho nevýhody patří upcoding, nadměrná léčba a nadměrný počet readmisí. A konečně systémy P4P, jako je systém používaný ve Spojených státech pro úhradu Medicare, se pokoušejí propojit platbu s kvalitou, obvykle porovnáváním výkonů v definovaných výsledcích s minulými výkony nebo výkony jiných poskytovatelů. Propojení úhrady s kvalitou však vyžaduje značné úsilí při hodnocení výkonnosti na základě přísných měřítek procesů nebo výsledků péče.
Ikegami (2) tvrdí, že vzhledem k nedostatkům platových, kapitačních, DRG a P4P systémů je FFS jednodušší na správu, protože vyžaduje méně složité mechanismy k zajištění odpovídající funkce. Poukazuje na to, že „DRG a P4P vyžadují dobře navržené systémy identifikace, klasifikace, evidence a monitorování pacientů“. Přesto jím popisovaný proces, který charakterizuje systém regulace plateb pomocí rozpisu poplatků v Japonsku, stále vyžaduje přísné procesy dokumentace, účtování, monitorování, kontroly lékařů a revize poplatků, tedy procesy, které mohou být vyžadovány i u kapitačních systémů, systémů DRG a P4P a které jsou v těchto systémech realizovány s nemenší účinností. Výzva při navrhování systému úhrad spočívá nejen ve výběru vhodných mechanismů, ale také v efektivním získávání, zpracování a využívání informací potřebných k zajištění jejich co nejoptimálnějšího fungování.
Každý mechanismus úhrad zdravotní péče by měl zohledňovat množství, složitost a kvalitu péče. Vzhledem k tomu, že poskytování péče většímu počtu pacientů vyžaduje od lékaře větší úsilí, zdá se rozumné hradit alespoň částečně na základě množství. Všechny případy však nejsou stejné a je třeba vytvořit mechanismus, který by zohledňoval složitost případů, aby péče o složitější pacienty mohla přinést vyšší odměnu. A konečně, úhrada za kvalitu by mohla být pobídkou ke zlepšení péče, z čehož by mohli těžit jak pacienti, tak celý systém zdravotní péče.
Bylo by obtížné, aby jediný mechanismus úhrady odměňoval výkon za všechny tři rozměry péče, ale kombinace mechanismů by toho mohla dosáhnout. Odměna za kvantitu by mohla využívat kapitační mechanismus, kdy by poskytovatelé dostávali buď předem stanovenou částku za pacienta, nebo plat s očekáváním, že přijmou předepsaný počet pacientů. Výše platu nebo kapitovaného poplatku by mohla být upravena podle složitosti pomocí systému DRG. Aby se předešlo výše uvedeným nedostatkům, mohl by být takto upravený objem pacientů na poskytovatele omezen stanovenými cílovými rozsahy, které poskytují přiměřený čas na poskytnutí kvalitní péče. Vytvořený základní příjem by mohl být doplněn příplatkem odměňujícím výkonnost na základě stanovených procesních nebo výsledkových měřítek kvality vázaných na hlavní DRG. Výkonnostní opatření by mohla být navržena tak, aby omezila potenciální nadměrnou léčbu, nedostatečnou léčbu a vyšší kódování, částečně na základě prezentace pacienta a vzájemných standardů pro léčbu. Kromě dopadu na úhradu by výkony pod úrovní komunitních standardů mohly být podnětem k vzájemnému hodnocení a vzdělávacím intervencím u poskytovatelů.
Získání a zpracování informací potřebných k zajištění správného fungování jakéhokoli úhradového mechanismu vyžaduje investici značného času a úsilí a omezené lidské zdroje pravděpodobně přispěly k neefektivitě a dokonce k selhání implementace mechanismu v různých prostředích. Optimálnější využívání nově vznikajících HIT, zejména elektronických zdravotních záznamů (EMR), by však mohlo zvýšit přesnost, účinnost a konečnou proveditelnost jakéhokoli systému úhrad.
EmR byl definován jako úložiště údajů o pacientech v digitální podobě (3). Přestože představuje velký pokrok oproti papírovým kartám, jeho využití je v současné době omezeno na zadávání údajů pro dokumentaci péče o pacienta, což je úkol s neprokázanou hodnotou (4). Až na vzácné výjimky se klade malý důraz na další potenciální využití zadávaných informací. Tyto informace však mají velký potenciál umožnit sledování všech aspektů lékařské péče, včetně jejího množství, složitosti a kvality, a propojit výkon s úhradou. Spíše než k pouhému využívání EMR pro dokumentaci je třeba jej využívat ke shromažďování, syntéze a analýze údajů, k jejich porovnávání s normativními standardy a k odhalování vzorců a odchylek, které mohou mít vliv na úhradu i na zlepšování péče. Mohla by se sledovat a analyzovat vhodnost a účinnost pracovních postupů, hodnocení a léčby poskytovatele. Shromážděné údaje o množství pacientů a jejich složitosti by mohly řídit základní úhrady, ať už jde o zdůvodnění platů nebo kapitalizovaný příjem. Výkonnost v definovaných opatřeních spojených s jednotlivými DRG by mohla být sledována u každého poskytovatele, porovnávána s minulou výkonností a stanovenými referenčními hodnotami a tvořit základ pro motivační platby (P4P).
V současné době využívají EMR především poskytovatelé zdravotní péče, ale mohli by ji využívat všichni účastníci systému zdravotní péče. Prosazuje se integrace údajů generovaných pacienty do EMR (5) a v některých EMR si pacienti mohou prohlížet vlastní zdravotní záznamy, obnovovat recepty, objednávat se na schůzky a komunikovat s poskytovateli. Zapojení pacientů by mohlo být rozšířeno tak, aby zahrnovalo stížnosti a symptomy, sledovalo průběh onemocnění a reakci na léčbu a hodnotilo compliance a spokojenost s péčí. Mohly by být začleněny moduly pro vzdělávání pacientů a preventivní péči a interaktivní vizuální prezentace, osobní elektronická zařízení a technologie rozpoznávání hlasu by mohly usnadnit interakci se záznamy. Zadané informace by mohly být sledovány a analyzovány nejen za účelem zlepšení kvality, ale také definování složitosti, zvýšení přesnosti přiřazování DRG, prevence upcodingu a zajištění spravedlivého odměňování.
Pomocí EMR by zdravotnické organizace, jako jsou nemocnice, kliniky nebo lékařské skupiny, mohly průběžně monitorovat proces péče, aby mohly předvídat měnící se požadavky na zdroje a zlepšovat efektivitu péče. Údaje ze systému EMR by mohly pomoci při tvorbě rozpočtů v reálném čase, které tabelují výdaje, úhrady a předpokládané budoucí přidělování zdrojů. Mohou být sledovány vzorce praxe nemocničních poskytovatelů, dodržování referenčních hodnot a spokojenost pacientů a výsledky, což napomáhá procesu zlepšování kvality a zajišťuje dodržování standardů certifikačních orgánů.
Zdroje financování, jako jsou pojišťovny nebo vládní agentury, by mohly získávat údaje přímo z EMR, aby se mohly řídit úhradami. Bylo by třeba stanovit jednotné požadavky na získávání informací a kritéria, z nichž by se vycházelo při úhradách, a bylo by zapotřebí mechanismů k zajištění soukromí pacientů, ale transparentnost pro všechny zúčastněné strany usnadněná společným počítačovým systémem by mohla podpořit spravedlnost, účinnost, hospodárnost a vzájemnou důvěru. Stanovení poplatků je složitý a nutně arbitrární proces, který musí být proveden na základě konsenzu, jak to diktují místní ekonomiky, ale počítač může usnadnit pravidelnou revizi poplatků tím, že odhalí složitost a přiměřenost péče potřebné pro léčbu konkrétních stavů nebo DRG.
Z pohledu lékařů jsou současné EMR těžkopádné, neefektivní a zdlouhavé na používání (6). Jejich design musí být intuitivnější, méně zahlcený cizími informacemi a uživatelsky přívětivější, což jsou vlastnosti, které jsou spojeny s úspěšným zaváděním EMR (3,7). Většinu EMR navrhují programátoři, kteří neposkytují zdravotní péči, avšak lékařská praxe zahrnuje jedinečné pracovní postupy, které nejsou pro pracovníky, kteří neposkytují zdravotní péči, zřejmé. Podrobná studie pracovních toků lékařů by měla řídit návrh EMR, nebo by EMR mohli navrhovat praktičtí lékaři s programátorskými dovednostmi. Aspekty EMR by měly být individualizovány s ohledem na každou lékařskou specializaci nebo subspecializaci, aby se optimalizovala dokumentace, vyhledávání dat, analýza a mechanismy odměňování specifické pro danou specializaci.
Ikegami uvádí, že vzhledem k tomu, že lékaři nejsou vyškoleni k efektivní praxi, může být účinnost systémů DRG, P4P a prospektivních plateb omezená (2). Tato omezení však lze překonat zvýšením efektivity praxe lékařů, což je cíl, který by mohl být podpořen využitím EMR jak ve formálním vzdělávání lékařů, tak v jejich dalším vzdělávání. U každé lékařské specializace spadá naprostá většina péče lékařů do velmi dobře definovaného standardního rozmezí a počítač může odhalit odchylky v praxi mimo toto rozmezí, pomoci monitorovat a řídit praxi a poskytnout zpětnou vazbu pro další vzdělávání. V rámci tohoto procesu by EMR mohl obsahovat pokyny, referenční materiály a rychlý online přístup k hlavním literárním databázím a původním článkům. Jednotlivé záznamy pacientů by mohly být automaticky odkazovány na vzdělávací materiály propojením klíčových slov v databázích s DRG v rámci EMR. Pro každou lékařskou specializaci by mohly být přijaty univerzální standardizované soubory objednávek pro běžnou léčbu a jejich používání v rámci EMR (počítačové zadávání objednávek poskytovateli) by mohlo pomoci řídit praxi. V tomto ohledu se ukázalo, že EMR může skutečně ovlivnit rozhodování poskytovatelů (3).
Optimální úhrada zdravotní péče musí zohledňovat nejen množství poskytované péče, ale také její složitost a kvalitu. Jakékoli mechanismy, které toho dosáhnou, budou vyžadovat shromažďování, syntézu a interpretaci informací, jimiž se bude řídit odměňování při současném zvyšování efektivity a kvality péče. EMR má ideální předpoklady k tomu, aby při dosahování tohoto cíle hrála ústřední roli, a investice prostředků do rozšíření této role bude pravděpodobně přínosem pro celý systém zdravotní péče.