Chronická etmoidální sinusitida
Osmapadesát izolátů bylo získáno od 17 pacientů (průměrně 4,0 izolátu/pacienta); mezi nimi bylo 27 aerobních a fakultativních izolátů (1,6 izolátu/vzorek) a 41 anaerobních izolátů (2,4 izolátu/vzorek). Počet izolátů se pohyboval od dvou do pěti. Ve dvou případech (12 %) byly zjištěny pouze aeroby, v sedmi případech (41 %) pouze anaeroby a v osmi případech (47 %) smíšené aeroby a anaeroby. Převažujícími aeroby byly gramnegativní tyčinky a Staphylococcus aureus (tabulka (Table1).1). Převažujícími anaeroby byly gramnegativní tyčinky (včetně pigmentovaných Prevotella a Porphyromonas a Bacteroides spp.), Peptostreptococcus spp. a Fusobacterium spp. 29 BLPB bylo získáno od 20 pacientů (47 %). BLPB byly obnoveny u 11 ze 16 jedinců (69 %), kteří dostávali beta-laktamová antibiotika, ve srovnání s 9 z 27 (33 %), kteří dostávali jiná antibiotika nebo žádnou léčbu (P < 0,001).
Nepříjemný zápach byl zaznamenán u 16 izolátů, včetně izolátů od 12 pacientů s chronickou sinusitidou (6 bylo mukopurulentních a 4 neprůhledné) a 4 pacientů s akutní sinusitidou (2 byly mukopurulentní a 2 neprůhledné). Anaeroby byly získány z 11 z 12 vzorků získaných z chronicky infikovaných dutin a ze 2 ze 4 vzorků z akutně infikovaných dutin, které produkovaly zápach.
Konkomitující zdravotní problémy zahrnovaly hypertenzi (7 případů), astma (5 případů), diabetes (4 případy), perorální steroidy (4 případy), malignitu (3 případy) a trauma lebky (2 případy). Mezi těmito stavy a mikrobiologickými nálezy nebyla zjištěna žádná souvislost.
Organismy podobné těm, které byly nalezeny v dutinách, byly nalezeny v krvi v šesti případech. Patřily k nim S. aureus (dva případy akutní sinusitidy) a Klebsiella pneumoniae (jeden případ akutní sinusitidy) a mikroaerofilní streptokoky, Fusobacterium nucleatum a Prevotella intermedia (po jednom případu chronické sinusitidy).
Tato studie ukazuje mikrobiologické rysy akutní a chronické etmoidální sinusitidy. U akutní etmoidální sinusitidy převažují S. pneumoniae a H. influenzae, stejně jako u akutní maxilární sinusitidy. Jak bylo popsáno ve třech předchozích studiích (1, 9, 13) a na rozdíl od jiné zprávy (6) tato studie ukázala, že S. aureus nepřevažuje v případech chronické etmoidální sinusitidy. Potvrdili jsme předchozí pozorování (1, 6, 9, 13), že v izolátech od pacientů s chronickou etmoidální sinusitidou lze získat aerobní gramnegativní tyčinky. V této studii však nebyly získány kultivace plísní.
Zjistili jsme, že chronická etmoidální sinusitida zahrnuje více organismů na vzorek než akutní infekce a že nejčastějšími izoláty u chronické infekce byly orofaryngeální anaeroby. Vysoká míra výtěžnosti anaerobů u chronické etmoidální sinusitidy je podobná jako u chronické maxilární sinusitidy (3, 8, 11). Neobnovení anaerobů v jiných studiích (6, 9, 13) může být způsobeno nevyužitím vhodných metod odběru a transportu vzorků.
Časté zastoupení anaerobů u chronické sinusitidy může souviset se špatnou drenáží a zvýšeným intranazálním tlakem, který vzniká během zánětu (7). Ten může snížit průtok krve sliznicí (2) a utlumit ciliární činnost (5), a tím snížit intrasinusovou tenzi kyslíku (4). Snížení obsahu kyslíku a pH podporuje růst anaerobů (5).
BLPB byly izolovány u 20 ze 43 pacientů (47 %). Tyto organismy byly častěji získány od jedinců, kteří dostávali beta-laktamová antibiotika, než od těch, kteří dostávali jiná antibiotika nebo nedostávali žádnou léčbu.
Léčba etmoidální sinusitidy zahrnuje použití adekvátních antimikrobiálních látek. K terapii sinusitidy se často používá amoxicilin. Přidání inhibitoru beta-laktamázy k amoxicilinu nebo použití antimikrobiálních látek rezistentních vůči beta-laktamáze je účinné proti aerobním i anaerobním BLPB. Zvýšená rezistence S. pneumoniae na penicilin vyžaduje zvýšení množství podávaného amoxicilinu (90 mg/kg tělesné hmotnosti/den u dětí a 4,0 g/den u dospělých).
Mezi přípravky účinné proti patogenům, které se obnovují při akutní etmoidální sinusitidě, patří několik cefalosporinů (cefuroxim axetil, cefprozil, cefdinir a cefpodoxim), které jsou účinné proti Haemophilus a Moraxella spp. rezistentním na penicilin a S. pneumoniae intermediárně rezistentním na penicilin. „Novější“ chinolony (např. gatifloxacin a moxifloxacin) a telithromycin (ketolid) jsou účinné proti penicilinu a makrolidům rezistentním S. pneumoniae a Haemophilus a Moraxella spp.
Antimikrobiální látky používané při chronické etmoidální sinusitidě by měly být účinné proti aerobním a anaerobním BLPB. Patří mezi ně klindamycin, metronidazol plus makrolid, penicilin plus inhibitor beta-laktamázy a některé „novější“ chinolony (např. moxifloxacin). Pokud se jedná o aerobní gramnegativní organismy, používá se také aminoglykosid, cefalosporin s rozšířeným spektrem (cefepim nebo ceftazidim) nebo fluorochinolon (pouze u postpubertálních pacientů). Cefoxitin, cefotetan a karbapenemy zajišťují pokrytí jak aerobů, tak anaerobů.
Pro objasnění role aerobních a anaerobních bakterií, hub a atypických mykobakterií u akutní a chronické etmoidální sinusitidy jsou opodstatněné prospektivní studie. Doporučuje se však rutinní kultivace vzorků na tyto organismy, aby bylo možné zahájit vhodnou antimikrobiální léčbu.