Abstrakt Intervenční kardiolog má při provádění perkutánních transkatetrových výkonů k dispozici řadu možností přístupu a sheathu. V závislosti na postupu lze pro koronarografii použít radiální, brachiální nebo femorální přístupové cesty. Po dosažení přístupu nabízejí sheathy lékařům bezpečnou metodu výměny více katétrů a vodičů. Radiální arteriální přístup se ve Spojených státech používá stále častěji s tím, jak jsou prezentovány výsledky pozitivních údajů ze studií a jak se zvyšují dovednosti a zkušenosti operatéra. Tento rukopis bude obsahovat přehled přístupových míst a možností sheathů, jakož i diskusi o praktickém využití všech přístupových cest, které jsou k dispozici pro srdeční katetrizaci. 1. Úvod Pokrok v technikách a vybavení perkutánní koronární angiografie poskytuje lékařům mnohem více možností při zajišťování cévního přístupu. Intervenční kardiolog musí postup pečlivě naplánovat s cílem bezpečné a nekomplikované kanylace cévy. Vzhledem k tomu, že cévní komplikace jsou nejčastějším souborem problémů po katetrizaci, výběr nejlepší přístupové cesty maximalizuje bezpečnost a snižuje počet komplikací. Cévní komplikace mohou mít za následek nepříznivé dopady a vyžadovat další hospitalizace, transfuze a chirurgické zákroky k opravě cévy. Pro zajištění úspěšných výsledků zákroku a zvýšení bezpečnosti pacienta je zásadní zvolit nejlepší přístupovou cestu. Výběr nejvhodnějšího místa přístupu závisí na složitosti procedury, zkušenostech operatéra, anatomii pacienta a dalších faktorech (tabulka 1). K dispozici jsou zařízení, jako je ultrazvuková navigace, mikropunkturní systémy (obrázek 1) a další přídavná zařízení, která lékařům pomáhají při dosažení přístupu. Tyto pokroky, stejně jako vyšší kvalifikace operatéra, výrazně zkrátily dobu zákroku a snížily komplikace. Zavedení sheathu zachovává stálý zdroj arteriálního přístupu. Kromě toho sheath nabízí lékaři bezpečnou metodu výměny více katétrů a vodičů při zachování hemostázy v místě přístupu prostřednictvím jednocestného ventilu na sheathu. Velikost sheathu se pohybuje od 4 Frenchů (Fr) do 24 Frů pro perkutánní zákroky, přičemž pro diagnostickou angiografii se většinou používá 4-6 Frů. Velikost sheathu přesahující 10 Fr je obvykle vyhrazena pro speciální výkony, přičemž největší se používají pro výkony, jako je transkatetrová náhrada chlopně. Výběr sheathu je založen na velikosti katétrů používaných při zákroku (obrázek 2). Velikost katétru se často řídí preferencemi operatéra a anatomií pacienta. Díky technologickému pokroku se průměr sheathu a katétru v průběhu let zmenšil. Zdokonalily se také kontrastní látky a systémy automatického podávání kontrastu, které poskytují lepší angiografickou kvalitu při menších francouzských rozměrech. Někteří operatéři se rozhodli používat systémy o průměru 4 Fr pro všechny diagnostické postupy, s výjimkou patologických stavů pacienta, které mohou vyžadovat systém o větším průměru. Toto rozhodnutí je obvykle založeno na snaze o pohodlí pacienta a také na menším výskytu procedurálních komplikací. Mezi ně patří katetrová okluze koronárního ústí,(1) vazospazmus a další cévní příhody. Kvalitní angiografie lze u většiny pacientů dosáhnout pomocí systému 4 Fr.(2) Obecně se velikost sheathu udržuje co nejmenší, aby se minimalizovala cévní punkce, a tím se snížilo množství komplikací. Existují však pacienti, kteří k vizualizaci cévy vyžadují větší lumen katétru. Současným standardem je používání 5 nebo 6 Fr sheathu pro diagnostickou angiografii, protože to poskytuje optimální výsledky v situacích, kdy jsou cévy obtížně přístupné a opacifikovatelné.3 Femorální přístupFemorální arterie je stále nejčastěji používanou cestou pro cévní přístup ve Spojených státech. Některé srdeční katetrizační výkony vyžadují přístup jak z tepny, tak z žíly. Patří sem hodnocení chlopenních srdečních vad, koronarografie, která vyžaduje další hemodynamická měření pravého srdce, a výkony vyžadující kardiostimulátory nebo další žilní přístup. Femorální přístup v těchto případech umožňuje přístup ve stejné oblasti. Mnoho operatérů se také domnívá, že je to nejlepší možnost pro pokročilé intervenční postupy a vybavení a poskytuje vyšší úspěšnost procedur. V případě urgentní nebo komplikované intervence, jako je použití techniky „kissing balloon“, komplexní stentování, složité bifurkační léze a/nebo rotační aterektomie, poskytuje femorální přístup operatérovi větší flexibilitu. V mnoha těchto případech může být pro úspěšné výsledky nutný 7 nebo 8 Fr sheath a katétr. Navíc u anomálního odběru koronární tepny, komplexní anatomie štěpu, transkatetrové valvuloplastiky a etapových výkonů může být femorální přístup vhodnější (tabulka 1). Podle metaanalýzy Jollyho a kol. jsou však krvácivé komplikace při femorálním přístupu vyšší (2,3 %) ve srovnání s radiálním přístupem(4) a vyžadují větší ošetřovatelskou péči po výkonu a delší klid na lůžku při sledování komplikací. Tato metaanalýza stanovila standardizovanou definici závažného krvácení jako jedno z následujících: fatální krvácení, intrakraniální krvácení, krvácení s poklesem hemoglobinu o ≥ 3 g/dl a krvácení spojené s transfuzí nebo operací,(4) což jsou kritéria, která podporuje i American College of Cardiology (ACC). Tyto případy se podařilo významně snížit díky používání uzávěrů, jako jsou Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) a Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Při použití těchto zařízení mohou být pacienti ambulantní a propuštěni do 2-3 hodin po katetrizaci.Další úvahy o přístupu do femorální tepny zahrnují pacienty na hemodialýze a pacienty, kteří neuspěli v Allenově testu. Pacienti, kteří podstoupili odběr radiální tepny pro bypass, pacienti, kteří dříve podstoupili více radiálních výkonů nebo a-linek, pacienti s karcinomem prsu a pacienti, kteří podstoupili mastektomii, jsou pravděpodobně lepšími kandidáty pro femorální přístup. Pacienti s dlouhodobou hypertenzí mohou mít extrémně tortuózní cévy, což činí angiografii horních končetin mnohem složitější kvůli tortuozitě cév vycházejících z aortálního oblouku. Domníváme se, že akutní infarkty myokardu (IM) by měly být vždy prováděny femorálním přístupem, a to z důvodu možnosti zavedení intraaortální balónkové pumpy (IABP), transvenózního kardiostimulátoru a umístění Swan-Ganze. V naléhavé situaci umožňuje použití třísla snadný přístup ke dvěma femorálním tepnám a dvěma femorálním žilám pro zavedení centrální linky. Omezená velikost sheathu na horní končetině může intervenčního kardiologa v naléhavých situacích značně omezovat. Přístup na horní končetinuPřístup na horní končetinu se ve Spojených státech provádí stále častěji s tím, jak jsou prezentovány výsledky randomizovaných studií a jak se zvyšuje odbornost a školení lékařů.4 Mnohé studie dospěly k závěru, že s přístupem na radiální tepnu je spojeno méně krvácivých komplikací (obrázek 3), lepší výsledky u pacientů a nižší náklady na hospitalizaci ve srovnání s femorální tepnou. Přístup k radiální tepně však vyžaduje značnou zručnost a zkušenost operatéra vzhledem k náchylnosti menších cév k podráždění, křečím a tortuozitě. Tato technika přináší pacientovi několik výhod, pokud ji provádí zkušený operatér, včetně dřívější ambulace a snížení komplikací při hemostáze. Radiální přístup slouží jako alternativa femorální techniky u obézních pacientů (tabulka 1). Vzhledem k tomu, že průměrné lumen radiální tepny je přibližně 2 mm, je operatér omezen velikostí sheathu. V důsledku toho je pravidlem pro radiální arteriální přístup nepřekračovat 6 Fr kvůli zvýšenému riziku vazospazmu (5) K usnadnění manipulace s katétrem a prevenci cévního poranění je nutné agresivní používání vazodilatancií, jako je verapamil nebo nitroglycerin. V radiálních případech by měla být zvážena dominantní ruka pacienta, pokud jsou obě radiální tepny patentní, a pokud je to možné, měla by být zpřístupněna kontralaterální strana. Pro počáteční přístup se často používá mikropunkturní jehla (obrázek 1), protože způsobuje menší trauma, podráždění a křeče cévy. Okluze radiální tepny je vzácná a pravděpodobně souvisí s poměrem průměru tepny k plášti. 6) Incidence okluze radiální tepny je přibližně 1-3 % v důsledku ztluštění intimy a médie, které může být důsledkem akutní zánětlivé reakce a endoteliální dysfunkce po zákroku, jak uvádí Yan. 7) Většina těchto okluzí bývá benigní, ale může omezit budoucí přístup radiálním přístupem. Yonetsu navíc ve studii, která hodnotila 73 radiálních tepen po zákroku, uvádí, že po transradiální koronární intervenci došlo k významnému akutnímu poranění a chronickému ztluštění intimy radiální tepny. Toto poranění a zúžení cévy bylo významně větší v proximální a distální oblasti radiální tepny u pacientů, kteří podstoupili opakované transradiální intervence. Proto je třeba se vyhnout použití radiální tepny jako konduitu při koronárním bypassu po transradiální intervenci, dokud nebude prokázána dlouhodobá průchodnost tepny(8) (Obrázek 4 – upozorňujeme, že tato ilustrace je použita se souhlasem Transradial Center na webu Angioplasty.Org, online na http://www.angioplasty.org/radial). Provedení Allenova testu má zásadní význam pro určení dostupnosti radiální tepny pro srdeční katetrizaci a používá se k zajištění průchodnosti loketní tepny distálně v případě výskytu trombu. Studie provedená Kohonenem v roce 2007 se 145 pacienty, kteří podstoupili Allenův test, ukázala, že 77 % pacientů mělo normální Allenův test, což umožňovalo bezpečný transradiální přístup (9). jiná literatura uvádí, že se tato míra blíží 90 %. V každém případě je Allenův test významným ukazatelem pro radiální přístup. brachiální přístup lze použít v případě známých cévních problémů dolních končetin, jako je periferní cévní onemocnění, tortuozita cév nebo obezita. Přístup z brachiální tepny je však často spojen s vyšším rizikem trombotických komplikací než přístup z radiální tepny (tabulka 1). Pacienti jsou brachiální cestou rovněž náchylní ke kompartment syndromu, a to z důvodu komplexní sítě svalových oddílů a nervů nacházejících se v místě punkce. Je důležité pečlivě sledovat brachiální tepnu, aby bylo možné rychle identifikovat potenciální hematomy. Nejlepším způsobem sledování paže je provádět 15minutové kontroly po katetrizaci po dobu nejméně 2 hodin a pravidelně hodnotit radiální a loketní pulzy. Použití papírové pásky k měření obvodu paže umožňuje postkatetrizačnímu týmu sledovat vývoj hematomu. Brachiální přístup nemá strukturální podporu hemostázy jako femorální a radiální přístup, proto je nutné, aby bdělý personál pacienta postprocedurálně sledoval. Axilární arteriální přístup je nouzovou možností arteriální kanylace v případě, že jiné cesty nejsou snadno dostupné. Při použití axilární tepny se pacientova ruka položí za hlavu, axilární oblast se připraví a lze získat přístup. V 80. a počátkem 90. let 20. století se axilární tepna často používala k přístupu, zejména v intervenční radiologii. S rozvojem endovaskulárních technik se brachiální angiografie ukázala jako bezpečnější a nahradila axilární přístup. Přístup do radiální tepny nyní nahrazuje přístup do brachiální tepny z důvodu nižší míry komplikací. U axilárního přístupu byla vysoká míra komplikací a bylo obtížné dosáhnout hemostázy, protože chyběla kostěná opora, o kterou by se dalo stlačit. Navíc většina punkcí používaných pro přístup do axilární tepny zahrnovala použití dvoustěnné jehly.10 Přístup do jugulární žílyV případech, kdy je nutné provést hemodynamické měření pravého srdce, se v případě potřeby používá vnitřní jugulární přístup jako alternativa femorální žíly. Někteří lékaři používají ultrazvuk k vedení přístupu do vnitřní jugulární žíly, aby získali vysoký přístup a vyhnuli se hornímu hrotu plic(11) Pravostranná jugulární žíla je nejpřímější cestou k horní duté žíle. Endomyokardiální biopsie, která se používá ke sledování pacienta po transplantaci srdce, se často provádí přes pravou vnitřní krční žílu, aby se získal přístup k pravé komoře. Zatímco pro přijetí 50 cm dlouhých bioptických kleští se používá 7 Fr sheath, vývoj delších, 104 cm dlouhých bioptických kleští umožnil použít pro tento výkon přístup do femorální žíly s použitím 8 Fr sheathu a 7 Fr kleští. filozofie přístupu Diskuse o filozofii přístupu by měla zahrnovat v současnosti diskutovanou otázku přístupu do radiální versus femorální tepny. Radiální arteriální přístup byl předmětem mnoha studií, které se týkaly snížení krvácivých komplikací po zákroku. Měl by mít každý pacient přístup přes zápěstí? Periprocedurální komplikace a problémy, jako je vazospasmus a tortuozita podklíčkové, axilární a innominátní tepny, které mohou doprovázet techniku radiální tepny, mohou prodloužit délku zákroku. Obtíže s přístupem mohou komplikovat i přístup z radiální tepny, který by jinak při femorálním přístupu byl jednoduchý. Mnozí intervenční kardiologové se domnívají, že snížení počtu cévních komplikací po zákroku při radiálním přístupu je vyváženo technickou obtížností, prodloužením doby fluoro a vystavením pacienta radiaci.4 Studie srovnávající radiální přístup s přístupem z femorální tepny obvykle nezahrnovaly pacienty, u nichž hrozilo riziko procedurálních komplikací, pacienty, kteří jsou relativně nemocní, a pacienty, kteří mohli vyžadovat další intervence, jako je kardiostimulátor nebo intraaortální balónková pumpa (IABP). Tyto studie také neberou v úvahu zkušenosti operatéra, počet neúmyslných píchnutí při získávání přístupu a přesnou lokalizaci femorálního přístupu. 12) Přehled studií provedený Jollym et al v omezeních studie odhalil, že mnoho studií bylo malých, neuváděly podrobně počet vyšetřených pacientů a byly prováděny ve vysoce odborných radiálních centrech, což může omezovat vnější platnost těchto výsledků. 4) Když chce srdeční katetrizační laboratoř snížit výskyt krvácivých komplikací u pacientů, je třeba zvážit všechny přístupové cesty a potenciální problémy. V centru pozornosti by mělo být optimální místo přístupu pro katetrizaci, ať už radiální nebo femorální, a také vhodné kroky ke snížení komplikací spojených s touto technikou. Pro získání přesného přístupu má intervenční lékař k dispozici několik pomůcek. Ultrazvukové navádění, mikropunkturní jehly a fluoroskopické navádění přispívají k nejlepšímu možnému vpichu a snižují počet vpichů. Použití femorálního arteriogramu po zákroku umožňuje posoudit místo přístupu z hlediska hemostázy, a zda by měla být použita manuální komprese nebo uzavírací zařízení. Tento krok také včas upozorní operatéra na případné komplikace, aby bylo možné použít vhodnou strategii k omezení rozsahu případných komplikací.11 Vzorová kazuistikaPadesátiletý muž pociťoval bolest na hrudi vyzařující do levé paže, která se postupně zhoršovala. Zátěžový test odhalil reverzibilní defekt přední stěny. Anamnéza periferního cévního onemocnění, kotníkový brachiální index 0,65 na levé noze a 0,63 na pravé noze, jakož i snížené femorální pulzy si vyžádaly angiografii přes pravou radiální tepnu. Srdeční katetrizace prokázala ischemickou chorobu srdeční, kterou bylo možné léčit medikamentózní terapií. Postprocedurálně byl proveden abdominální aortagram. Ten odhalil totální uzávěr břišní aorty, který kolateralizoval femorální tepny prostřednictvím dolní mezenterické tepny a dalších břišních kolaterál (obr. 5). 70letý muž se dostavil s bolestí na hrudi a předchozí anamnézou stentování koronárních tepen. Měl také aorto-bifemorální bypass a závažné zjizvení přístupových míst femorální tepny. Radiální angiografie umožnila bezpečné provedení studie a zabránila poškození oblastí bypassu. 60letý muž s anamnézou koronárního bypassu (CABG) měl po CABG opakované stenózy a okluze štěpů. Bypassy se skládaly ze štěpu levé vnitřní mamární tepny (LIMA) a odběru levé radiální tepny z důvodu nedostatku jiných cév dostupných pro umístění štěpu. Přístup k pravé radiální tepně byl vyloučen v důsledku použití štěpu LIMA. Studie byla provedena femorálním přístupem bez komplikací. Bylo rozhodnuto, že léčba bude řešena jako etapový zákrok. Femorální přístup umožnil pacientce bezpečně provést více zákroků. 65letá žena s anamnézou městnavého srdečního selhání a ischemické choroby srdeční měla předchozí diagnostickou katetrizaci přes radiální tepnu. Nový výskyt anginy pectoris si vyžádal zhodnocení radiální tepny pro následnou katetrizaci. Byla zjištěna trombóza radiální tepny s doprovodným přetrvávajícím brněním palce a ukazováku. Vzhledem k tomuto nálezu a stávající renální insuficienci byl použit femorální přístup, aby byla zachována kontralaterální radiální tepna pro případné budoucí umístění bypassu. pediatrické postupy V současné době je srdeční katetrizace u mnoha lézí vrozených srdečních vad metodou volby namísto chirurgického zákroku. Většina zákroků se provádí femorálním přístupem, aby byla zajištěna nejlepší podpora pro manipulaci s více katétry a zařízeními (tabulka 2). Ve specifických situacích, jako je srdeční katetrizace po obousměrných Glennových výkonech a endomyokardiální biopsie po transplantaci, se upřednostňuje přístup přes pravou vnitřní jugulární žílu. Stejně jako u angiografie dospělých se používá nejmenší sheath, který umožňuje úspěšné provedení studie (3 nebo 4 Fr), aby se minimalizovalo poškození cévy.13) Pro studie pravého srdce se používá pravá femorální žíla, protože má přímý průběh do pravé síně.14) Příkladem dětských transkatetrových výkonů je perkutánní stentování koarktace aorty, které vyžaduje dostatečně velkou velikost sheathu, aby se do něj vešel profil balonku a stentu zvoleného pro dilataci. To může znamenat balónek o průměru 11 až 25 mm v závislosti na velikosti pacienta a stupni zúžení. Dlouhý sheath se zavede do femorální tepny a umístí se za koarktační segment. Na porodní balonek se nasadí stent vhodné velikosti a poté se umístí na místo napříč koarktačním segmentem, aby se aorta rozšířila. 13) Uzávěr defektu septa síní (ASD) se obvykle provádí po 3. roce věku. Velikost sheathu závisí na typu zařízení, které bude při zákroku použito. Například zařízení Helex septal occluder (Gore Medical, Flagstaff, AZ) se zavádí skrze 10 Fr sheath ve femorální žíle. Přístroj Amplatzer vyžaduje k zavedení zařízení do femorální žíly 6 až 9 Fr. Kromě toho se do levé femorální žíly zavádí dlouhý 10 Fr sheath pro zavedení intrakardiálního echokardiografického katétru (ICE), pokud se nepoužívá transezofageální echokardiogram (TEE), zatímco do pravé femorální tepny se zavádí 4 až 5 Fr sheath pro monitorování arteriálního tlaku.(15) Délka sheathu Při většině zákroků se používá standardní délka sheathu. V některých případech může být délka sheathu pro lékaře na zvážení a často vychází z anatomie pacienta. Někteří praktičtí lékaři se rozhodují pro použití dlouhých sheathů, protože ty poskytují lepší oporu při manipulaci s katétrem, zejména v tortuózních cévách. Pouze 15 cm dlouhý sheath dosáhne do poloviny kyčelního kloubu. Závažné tortuozity mohou vyžadovat delší sheath, někdy až 23 cm, který se umístí nad bifurkaci.(16) Při přístupu do radiální tepny během intervence se někdy dává přednost delšímu sheathu, aby se zabránilo spasmu cévy a zachoval se hladký přístup pro vodicí katétry.(17) Údržba sheathuDobrá údržba sheathu během celého zákroku snížila v průběhu let počet komplikací. Časný přehled případů určil, že rizika během koronarografie před 35 lety byla podstatně vyšší než dnes. Dnes je například všeobecně známo, že tvorba trombů a okluze při výkonu se připisuje femorálnímu sheathu. Před lety nebylo standardním postupem proplachovat boční rameno sheathu při výměně katétru, dokud nebyla objevena souvislost mezi femorálním sheathem a trombogenezí. Jakmile byla zavedena praxe proplachování pochvy, byla tato komplikace téměř eliminována.(18) Během zákroku se na vnějším povrchu katétru začíná tvořit trombus. Při odstraňování katétru se tento materiál z katétru odděluje hrotem pochvy. Další zavedený katétr tento trombus při postupu přenese a uloží jej v blízkosti koronárního ústí. Embolizace pak může proběhnout samostatně nebo s podáním kontrastní látky. Z tohoto důvodu je nutné používat pečlivou péči o plášť pravidelnou aspirací a proplachováním pláště po zavedení nového katétru. Někteří operatéři se během perkutánní koronarografie rozhodnou používat kontinuální proplach. Systém kontinuálního tlakového proplachu udržuje průchodnost sheathu a obvykle se používá, když je pacient po zákroku přeložen na ošetřovací jednotku, aby bylo možné monitorovat invazivní tlaky až do vytažení sheathu. V katetrizační laboratoři lze tuto techniku použít jako součást běžné rutiny srdeční katetrizace. Jakmile je sheath zaveden do femorální tepny, je aspirován, propláchnut a připojen k tlakovému proplachovacímu systému s kapací rychlostí 30 ml/hod, aby se zabránilo tvorbě sraženiny uvnitř sheathu.16 ZávěrPraktici mají mnoho možností, jak zvolit sheath a přístupová místa při koronarografii, a většinou je volba založena na školení, osobních preferencích a specifikách pacienta. Techniky se neustále vyvíjejí s cílem zlepšit výkonnost. Většina pokroků v postupech při zavádění a údržbě sheathů je ku prospěchu pacienta. Velikost sheathu se zmenšila, čímž se snížilo trauma cévy a omezily se komplikace při hemostáze, což zajišťuje větší pohodlí pacienta a jeho brzkou ambulaci. Kromě toho menší velikost katétru také snižuje výskyt okluze koronárního ústí hrotem katétru během angiografie. Malé katétry však stále představují výzvu. Při použití ruční injekce někdy nestačí k dostatečnému opacifikaci cévy. Obtížně se s nimi manipuluje a výrazně omezují možnost provádění komplikovaných výkonů, a proto jsou optimální pouze pro elektivní, neintervenční výkony. Nové perkutánní technologie, jako jsou elektrofyziologické studie a ablace, valvuloplastika, opravy chlopní, opravy aneuryzmat, zákroky na vrozených lézích a uzávěry defektů septa, vyžadují femorální přístup. V některých případech nabízí radiální arteriální přístup několik výhod, které jsou velmi atraktivní z hlediska komplikací v místě přístupu, propuštění pacienta a snížení nákladů na hospitalizaci. Snížení krvácivých komplikací na každém oddělení srdeční katetrizace lze řešit nejen zahájením programu transradiálního přístupu, ale také využitím metod ke snížení počtu neúmyslných vpichů a posouzením místa vpichu na konci zákroku pro správné zvládnutí hemostázy a péči o pacienta po zákroku. Využití všech dostupných přístupových míst optimalizuje schopnost efektivní srdeční katetrizační laboratoře provádět bezpečné, efektivní a nejmodernější katetrizace. Autory lze kontaktovat na adrese [email protected]. Článek prošel dvojitým zaslepeným recenzním řízením členů redakční rady časopisu Cath Lab Digest. literatura1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Coronary angiography using 4 or 6 French diagnostic catheters. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Techniky a katétry. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomizované srovnání rychlé ambulace pomocí radiálního, 4francouzského femorálního přístupu nebo femorálního přístupu s uzávěrem AngioSeal. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009; 157(1):132-140.5. Archbold RA, Robinson NM, Schilling RJ. Radiální arteriální přístup pro koronarografii a perkutánní koronární intervenci. BMJ 2004 August 21;329(7463):443-446.6. Pancholy SB. Transradiální přístup při okluzi radiální tepny: nová technika. J Invas Cardiol 2007 Dec;19(12):541-544.7. Invazivní kardiologie. Yan Z, Zhou Y, Zhao Y, et al. Impact of transradial coronary procedures on radial artery. Angiology 2010;61(1):8-13.8. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, et al. Assessment of acute injuries and chronic intimal thickening of the radial artery after transradial coronary intervention by optical coherence tomography. Eur Heart J 2010 Jul;31(13):1608-1615. Epub 2010 Apr 22.9. Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, et al. Is the Allen test reliable sufficient? Eur J Cardiothorac Surg 2007 Dec;32(6):902-905. Epub 2007 Sep 21.10. Sos TA. Brachiální a axilární arteriální přístup: Přehled, kdy a jak se tyto přístupy používají. Endovascular Today 2010 May; 55-58. Dostupné online na http://bmctoday.net/evtoday/2010/05/article.asp?f=brachial-and-axillary-arterial-access. Dostupné 16. srpna 2010. 11. Kern M. The Cardiac Catheterization Handbook (Příručka srdeční katetrizace). Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc.; 2003.12. Thatcher J. Prevence cévních komplikací angiografických výkonů: hodnocení, přístup a management. Prezentace na konferenci New Cardiovascular Horizons 2009, New Orleans, LA. Dostupné online na adrese: http://www.slideshare. net/ncvhonline/preventing-the-vascular-complications-of-angiographic-procedures-assessment-approach-and-management. Přístup 16. srpna 2010.13. Hollinger I, Mittnacht A. Srdeční katetrizační laboratoř: katetrizační, intervenční kardiologické a ablační techniky pro děti. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Moss A, Adams H. Moss and Adams‘ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents (Srdeční choroby u kojenců, dětí a dospívajících). Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2008.15. Mullins C. Srdeční katetrizace u vrozených srdečních vad. Malden: Blackwell Publishing; 2006.16. Baim D. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2006.17. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomizovaná studie distálního ochranného zařízení proti embolii při perkutánní intervenci bypassů podkožní žíly. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1285-1290.18. Bonafede N, Schwartz L. Acute coronary artery occlusion likely due to thrombus occurring during coronary angiography: report of the case. Cathet Cardiovasc Diagn 1998 Apr;43(4):460-462.