Používáte zastaralý prohlížeč

Jak jsme si již řekli, městnavé srdeční selhání (MSS) není nemoc, ale spíše kaskáda událostí a neuvážených kompenzačních snah organismu, a všichni terapeuti by měli této kaskádě rozumět, aby mohli bezpečně a efektivně navrhnout cvičení pro pacienta se srdečním selháním (SS).

Úloha terapie a ošetřovatelské péče v léčbě MSS se rychle mění. Pacient, který vstoupí do dveří kliniky, často nehledá terapii pro zvládnutí srdečního selhání; srdeční selhání je spíše jen jedním ze stále se zvětšujícího řetězce stavů nebo komorbidit typu „také máš“.

Cvičební doporučení pro pacienty se srdečním selháním se za posledních 30 let vyvinula k nepoznání. V roce 2010 a znovu v letech 2014 a 2016 se k této problematice vyjádřila těžká váha oboru Cochrane Collaboration (Taylor et al. 2014). Ve svém dokumentu Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure (Rehabilitace založená na cvičení u srdečního selhání) dodal tým Cochrane munici pro tvrzení, že cvičení je bezpečné a zároveň snižuje počet opakovaných hospitalizací.

Rozšiřující se množství důkazů navíc prokázalo, že bezpečnost předepisování cvičení se neomezuje pouze na pacienty s jedním druhem srdečního selhání. Nedávné studie prokázaly, že – pokud je srdeční cvičení správně vedeno a pod dohledem – se ho může bezpečně účastnit obrovské spektrum pacientů se srdečním selháním, včetně pacientů se systolickou i diastolickou dysfunkcí, fibrilací síní, kardiostimulátory, implantabilními kardioverzními zařízeními a pacientů po transplantaci srdce.

Mějte na paměti, že pacienti, kteří jsou nestabilní nebo dekompenzovaní, by se neměli účastnit cvičení, dokud nejsou stabilní; ve skutečnosti některé programy nedovolí pacientům cvičit, dokud nejsou stabilní po dobu 3 měsíců nebo déle.

Bez ohledu na oficiální diagnózy není žádný pacient se srdečním selháním považován za vhodného pro cvičební trénink, dokud není vyhodnocen a posouzen jeho aktuální fyzický stav, léčebný režim a tolerance cvičení.

Typicky musí pacienti projít fyzickým hodnocením, přičemž zvláštní pozornost je věnována příznakům nebo symptomům souvisejícím se srdečním selháním, jako je přítomnost nových srdečních ozvů, praskání v plicích, přírůstek hmotnosti nebo otoky.

Program může dokonce sledovat mozkový přírodní peptid (BNP), funkci ledvin a léky. Před předepsáním nebo provedením prvního cvičení musí navíc pacienti navštívit fyzioterapeuta, který zhodnotí jejich fyzické funkce a vytrvalost.

Další vzdělávání: Žilní tromboembolie

Chronické srdeční selhání a červené vlajky při cvičení

Pacienti s chronickým srdečním selháním jsou na tom s celkovou morbiditou a mortalitou hůře než pacienti s jinými formami srdečních onemocnění. Není tedy divu, že směrnice pro cvičení řadí chronické srdeční selhání na nejvyšší stupeň rizika. Nedávné systematické přehledy však ukázaly, že celková míra nežádoucích příhod je poměrně nízká.

Pro zdravotníky je tedy důležité, aby dokázali odlišit příznaky a symptomy, které vyžadují nouzové řešení, od běžných příznaků a symptomů při cvičení.

Mezi nejčastější příznaky a symptomy, které se objevují při cvičení, patří hypotenze (typicky po cvičení), arytmie (síňové i komorové) a celkové zhoršení příznaků CHF (dušnost, otoky atd.). U mnoha pacientů se srdečním selháním již dochází ke kolísavé úrovni příznaků ze dne na den; v takovém případě je obtížnější určit, zda je případné zhoršení stavu způsobeno cvičebním programem nebo samotným onemocněním.

Přesto existuje několik červených praporků, které by nikdy neměly být ignorovány a které indikují nástup nestabilního stadia srdečního selhání (viz seznam níže). Náhlý nástup dušnosti, která nesouvisí s cvičením (nebo podobně změna stavu dušnosti v klidu), je jistě výzvou k lékařské pomoci.

Pacienti, kteří vykašlávají růžové/pěnivé sputum nebo pociťují bolest na hrudi, závratě nebo jakékoli známky nízké perfuze (jako je změna barvy kůže nebo pokles úrovně vědomí), by měli přerušit veškeré cvičení a vyhledat lékařskou pomoc. Jedinci, kteří vykazují dramatické zhoršení oběhu a okysličení – například se projeví arteriální saturací kyslíkem <90 % nebo systolickým krevním tlakem <80-90mmHg – jsou pravděpodobně v nestabilním stavu, zejména pokud jsou spojeny se subjektivními příznaky.

Mezi nestabilní příznaky mohou patřit:

• Dýchavičnost: v klidu/ortopnoe (změna oproti výchozímu stavu), náhlý nástup dušnosti (SOB), zhoršení SOB, námahová dušnost, lapání po dechu
• Arteriální saturace kyslíkem (SaO2) nižší než 90 %
• Vykašlávání růžového/pěnivého sputa
• Závratě nebo synkopa
• Bolest na hrudi
• Systolický krevní tlak (TK) nižší než 80 až 90 mmHg a symptomatický
• Příznaky hypoperfuze (cyanóza, snížená úroveň vědomí atd.)

Další vzdělávání: Videokurz interpretace výsledků měření arteriálních krevních plynů

Klasifikace pacientů s chronickým srdečním selháním pro cvičení

Pacienti se srdečním selháním se liší od téměř všech ostatních pacientů, kteří se účastní cvičebního programu. Vyžadují důkladné posouzení odborníkem, který rozumí jejich specifické poruše a dokáže správně stratifikovat riziko poškození. Jinými slovy, stává se důležitým rozdělit pacienty do skupiny těch, kteří mohou cvičit, a těch, pro které by cvičení bylo kontraindikováno.

Proč je pacient s CHF zvláštním rizikem? Zamyslete se nad všemi vzájemně se prolínajícími faktory, které mění reakce pacienta se srdečním selháním na cvičení.

Předně, jeho tělo reaguje na námahu jinak; nedochází u něj k běžným fyziologickým a kompenzačním reakcím, které jsou běžně pozorovány při cvičení.

Druhé, pravděpodobně užívají více léků, včetně betablokátorů, inhibitorů ACE a diuretik, které výrazně mění reakce jejich srdce na podněty při cvičení.

Zatřetí, mohou být pod vlivem kardiostimulátoru, implantabilního defibrilátoru nebo jiného zařízení, které mění jejich schopnost reagovat na cvičení.

Čtvrté, srdeční selhání pravděpodobně není jedinou hrou ve městě. Pacienti, u nichž se vyvinulo srdeční selhání, mají obvykle v anamnéze hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční a/nebo diabetes. Každá z těchto komorbidit přináší na cvičební stůl své vlastní speciální potřeby.

A konečně, při práci s pacientem se srdečním selháním je konečný výsledek špatné volby zatraceně katastrofální. Mnoho pacientů se srdečním selháním je ohroženo náhlou arytmií, náhlou srdeční smrtí a infarktem myokardu v klidovém stavu. Všechna tato rizika se (teoreticky) zvyšují během cvičení, ačkoli nedávný výzkum ukazuje jen málo důkazů o zvýšené závažné zdravotní incidenci.

Jaký druh cvičení by tedy měl pacient s CHF provozovat? I nadále existuje jeden zlatý standard: vytrvalostní trénink střední intenzity. Tento typ tréninku stále vyniká ve zlepšování prognózy pacientů se srdečním selháním, včetně snížení úmrtnosti a snížení míry rehospitalizace. Nedávno vkládali lékaři naděje do studie, která zdánlivě ukazovala, že vysoce intenzivní intervalový trénink zastíní trénink v ustáleném stavu. Zdá se však, že tyto naděje byly zmařeny studií SMARTEX, která ukázala, že tyto výsledky nelze zopakovat. Odporový trénink by nikdy neměl být „jediným cílem“ pro pacienty se srdečním selháním; je neúčinný při zlepšování zátěžové kapacity; pokud je však kombinován s vytrvalostním režimem, může přinést výsledky jak v cévní funkci, tak v zátěžové kapacitě.

Závěr

Historicky se pacientům se srdečním selháním doporučovalo, aby při zhoršování příznaků snížili aktivitu nebo prostě „odpočívali“, ale tato doporučení byla zavržena a nahrazena cvičebními protokoly pro většinu pacientů. Nejnovější výzkumy nadále podporují pozici zastánců cvičení. Zřídka, pokud vůbec, by dnešní lékaři měli pacientům se stabilním CHF doporučovat, aby se uklidnili. Cvičení opět vládne dnešku!

• Ellingsen, Ø, Halle, M, Conraads, VM, Støylen, A, Dalen, H, Delagardelle, C, Larsen, A, Hole, T, Mezzani, A, Van Craenenbroeck, EM, Videm, V, Beckers, PJ, Christle, JW, Winzer, EB, Mangner, N, Woitek, F, Höllriegel, R, Pressler, AP, Monk-Hansen, T, Snoer, M, Feiereisen, P, Valborgland, T, Kjekshus, JK, Hambrecht, R, Gielen, S, Karlsen, T, Prescott, EB, Linke
  A, & the SMARTEX Heart Failure Study Group 2017, ‚High intensity interval training in heart failure patients with reduced ejection fraction‘, Circulation, vol. 136, č. 13, zobrazeno 26. září 2017, http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/19/CIRCULATIONAHA.116.022924.short.
• Gielen, S 2017, „Exercise training in heart failure: which training modality works best?“, Journal of Applied Physiology, vol. 123, no. 2, pp. 442-3, viewed 26 September 2017, http://jap.physiology.org/content/123/2/442.
• Institute for Clinical Systems Improvement 2011, Heart Failure in Adults, ICSI, zobrazeno 26. září 2017, https://guideline.gov/summaries/summary/47030
• O’Connor, CM, Whellan, DJ, Lee, KL, Keteyian, SJ, Cooper, LS, Ellis, SJ, Leifer, ES, Kraus, WE, Kitzman, DW, Blumenthal, JA, Rendall, DS, Miller, NH, Fleg, JL, Schulman, KA, McKelvie, RS, Zannad, F, Pina, IL & HF-ACTION Investigators 2009, ‚Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial“, JAMA: the journal of the American Medical Association, vol. 301, no. 14, pp. 1439-50, viewed 26 September 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351941.
• Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, HM, Lough, F, Rees, K, Singh, S & Taylor, RS 2015, „Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis“, Open Heart, roč. 2, č. 1, zobrazeno 26. září 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25685361.
• Taylor, RS, Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, H, Lough, F, Rees, K & Singh, S 2014, ‚Exercise-based rehabilitation for heart failure‘, Cochrane Database of Systematic Reviews, zobrazeno 26. září 2017, https://scholar.google.com/scholar?as_ylo=2013&q=Exercise+Based+Rehabilitation+for+Heart+Failure&hl=en&as_sdt=0,43
• Wisløff, U, Støylen, A, Loennechen, JP, Bruvold, M, Rognmo, Ø, Haram, PM, & Videm, V 2007, ‚Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients‘, Circulation, roč. 115, no, 24, zobrazeno 26. září 2017, http://circ.ahajournals.org/content/115/24/3086.short.