od John Leifer 9/2018 aktualizováno Dr. C.H. Weaverem 9/2019
Je jen málo věcí, které jsou tak otupující jako jaderná fyzika. Naštěstí nemusíte být fyzik, abyste pochopili protonovou terapii. Vaším cílem koneckonců není porozumět subatomárním částicím, ale prokousat se humbukem kolem protonové terapie, abyste se mohli kvalifikovaně rozhodnout ohledně potenciální léčby.
Vědci již desítky let vědí, že záření může kontrolovat a léčit, ale také vytvářet rakovinu. Cílem radiačních onkologů bylo zaměřit záření co nejpřesněji na zamýšlený cíl – pokud možno šetřit nezasažené nebo zdravé tkáně. Vzhledem k technologickým omezením vždy dochází k určitému stupni vedlejších škod – výsledkem je to, co se v běžné řeči označuje jako „toxicita“ nebo vedlejší účinky léčby.
Dominující technologií byl lineární urychlovač, který produkuje fotony nebo rentgenové paprsky, které jsou následně směrovány na cílovou oblast prostřednictvím zevního svazku (IMRT neboli radioterapie s modulovanou intenzitou je jedním z nejčastěji používaných typů záření). Stejně jako se paprsek baterky rozšiřuje se vzdáleností, rozšiřují se i rentgenové paprsky, což vede k tomu, že oblasti těla dostávají nechtěné dávky záření. Aby toho nebylo málo, rentgenové záření se nezastaví, když dosáhne zamýšleného cíle, ale pokračuje tělem se sníženou dávkou.
Výsledné vedlejší účinky mohou být krátkodobé nebo dlouhodobé, lehké nebo skutečně invalidizující. Příslib nově vznikající technologie dodávající přesně zaměřenou energii do nádoru má tedy zřejmou přitažlivost, zejména pokud léčené oblasti sousedí se strukturami, které jsou na záření velmi citlivé.
Zdá se, že protonová terapie tento příslib splňuje, protože zasahuje mnohem užší oblast kolem cíle. Částice se zastaví a uloží svou energii na plánovaném místě – zejména pokud je cíl relativně blízko povrchu těla, jako je oko, páteř nebo spodina lebky.
Takto přesné dávkování by se mělo projevit nižší toxicitou u pacientů léčených protony… tuto teorii potvrzuje výzkum s dětskými pacienty: „Objevují se nové údaje o výsledcích léčby pacientů, které ukazují… nižší výskyt ztráty zraku nebo sluchu a zlepšení neurokognitivních funkcí u dětských pacientů s rakovinou…“. Ale co dospělí, kteří trpí hlouběji uloženými nádory, jako je například rakovina prostaty? Tehdy se situace začíná rozostřovat. (1)
Zatímco dětské nádory jsou vzácné, rakovina prostaty je běžná. Pro protonové centrum, které investovalo 150-200 milionů dolarů do zařízení a vybavení, je objem pacientů jeho životodárnou silou. A protože „za dobu potřebnou k léčbě jednoho složitého pediatrického případu lze léčit 3 až 5 pacientů s prostatou“ (2), je snadné pochopit, proč protonová centra chtějí nabírat pacienty s rakovinou prostaty. Finanční návratnost však není medicínskou indikací pro použití léčby a výzkum, který by takové použití zdůvodnil, je velmi nedostatečný: „Přestože radiační onkologové byli ochotni přijmout protonový svazek pro léčbu rakoviny prostaty, klinické studie prováděli pomalu.“(3)
Dosavadní výzkumy naznačují, že „navzdory teoretickým fyzikálním výhodám protonové terapie studie zatím neprokázaly žádný jasný klinický přínos protonového svazku oproti IMRT z hlediska morbidity při léčbě rakoviny prostaty“. Jedno je však jednoznačné, a to finanční „toxicita“ protonové léčby. (3)
Protonová léčba je drahá. Medicare musí poskytovatelům této léčby často platit o padesát procent více než za léčbu IMRT. Existuje naděje, že náklady na léčbu klesnou s tím, jak se budou budovat menší a cenově dostupnější léčebná centra. To je však ještě několik let vzdáleno.
Spotřebitelé i lékaři jsou často uchváceni nejnovějšími technologiemi. Není lepšího příkladu než chirurgický robot:
A přestože protonová terapie existuje již mnoho let, teprve v poslední době se o ní začalo mluvit jako o zlatém standardu péče. Už jen na základě ceny se může jednat o platinový standard – dokud však nebude k dispozici více důkazů o jejích přínosech při léčbě běžně se vyskytujících nádorových onemocnění, jako je například rakovina prostaty, je třeba být před přijetím této metody péče opatrný.
Co ukazují studie?
Není rozdíl v toxicitě mezi protonovou terapií a IMRT u rakoviny prostaty
Protonová terapie nesnižuje toxicitu ve srovnání s radioterapií s modulovanou intenzitou (IMRT) u mužů s rakovinou prostaty, jak vyplývá z výsledků studie publikované v časopise Journal of the National Cancer Institute.
Pro porovnání IMRT a PRT provedli vědci retrospektivní studii všech příjemců dávek Medicare ve věku 66 let a starších, kteří v letech 2008 a/nebo 2009 podstoupili PRT nebo IMRT pro rakovinu prostaty. Do analýzy bylo zahrnuto 27 647 mužů – 553 (2 %) podstoupilo PRT a 27 094 (98 %) IMRT. Za účelem posouzení toxicity byl každý pacient po PRT porovnán se dvěma pacienty po IMRT s podobnými klinickými a sociodemografickými charakteristikami.
Výsledky ukázaly, že PRT byla spojena se statisticky významným snížením genitourinární toxicity po 6 měsících ve srovnání s IMRT (5,9 % vs. 9,5 %); po 12 měsících však nebyl zjištěn žádný rozdíl (18,8 % vs. 17,5 %). Pokud jde o kumulativní míru veškeré toxicity – v 6 ani 12 měsících nebyl mezi oběma metodami významný rozdíl. (4)
Výzkumníci dospěli k závěru, že PRT je podstatně nákladnější než IMRT a nepřináší rozdíl v toxicitě 12 měsíců po léčbě.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray a A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies,“ British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. „Protonový paprsek a rakovina prostaty: An Evolving Debate,“ Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray a A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy,“ s. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J a kol. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Patterns of care and early toxicity [Vzory péče a časná toxicita]. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.