Psychóza epilepsie: Je dobře známo, že pacienti s epilepsií mají zvýšenou míru výskytu psychotických poruch (1): Psychóza u pacienta s negativním kontinuálním elektroencefalogramem

Je dobře známo, že pacienti s epilepsií mají zvýšenou míru výskytu psychotických poruch. V běžné populaci je riziko vzniku psychotické poruchy 0,4-1 %, ale u pacientů s epilepsií je toto riziko zvýšeno na 5,6 % (2, 3). Zajímavé je, že je tomu i naopak: u pacientů s epilepsií je riziko vzniku psychotické poruchy 2,3krát vyšší než v běžné populaci (4).

Následující případ poukazuje na to, že je třeba, aby lékaři byli u pacientů s epilepsií ostražití a rozpoznali rizikové faktory pro vznik psychózy, pokud jsou záchvaty špatně kontrolovány. Je zde také uveden přehled literatury týkající se psychózy u epilepsie a její diskuse.

Případ

Paní U. je 44letá žena s anamnézou fokálních záchvatů s poruchou vědomí od 4 let věku a bez psychiatrické anamnézy. Byla přijata na monitorovací jednotku epilepsie (EMU) našeho zařízení ke kontinuálnímu monitorování elektroencefalogramu (cEEG) pro špatně kontrolované záchvaty. Pacientka byla převezena z pohotovostního oddělení externí nemocnice, když se dostavila se strachem, že se ji matka snaží zabít. Během přijetí na EMU nebyly pozorovány žádné záchvaty a její cEEG nevykazovalo žádné epileptické výboje. Během hospitalizace nebyla pozorována žádná zjevná paranoia a po 3 dnech bez klinické záchvatové aktivity byla propuštěna k ambulantnímu sledování.

Šest dní po propuštění byla pacientka znovu přijata pro nové mimovolní pohyby. Její chování bylo nyní více dezorganizované: její myšlenkové asociace byly volné a projevovaly se u ní časté epizody grimas v obličeji, nepravidelné komplexní oboustranné mávání horními končetinami a zástava řeči. Všechny její sérové hladiny antiepileptik (AED) byly subterapeutické, stejně jako hladina levetiracetamu (nebyl v jejím domácím režimu). Její léčebný tým se domníval, že krátce po propuštění z první hospitalizace na EMU musela přestat užívat léky a dostat záchvat. Kvůli obavám z psychózy byla konzultována psychiatrie.

Psychiatrie vyhodnotila paní U a získala vedlejší informace od její sestry, které naznačovaly, že pacientka na počátku léčby psychózou netrpěla. Bezprostředně před prvním přijetím na EMU a po podání levetiracetamu v externí nemocnici však přestala spát a začala věřit, že se jí rodina snaží otrávit jídlo. Podobnou paranoidní epizodu měla pacientka několik let předtím, rovněž bezprostředně po léčbě levetiracetamem, což vedlo k psychiatrické hospitalizaci v externí nemocnici.

Přezkum externích záznamů ukázal, že paní U. byla hospitalizována před 5 lety. Tehdejší cEEG naznačovalo epilepsii temporálního laloku s možnou interiktální nebo postiktální psychózou kvůli jejím paranoidním bludům. Anamnéza sestry pacientky v té době naznačovala, že pacientka měla v minulosti psychózy, které se objevovaly výhradně tehdy, když záchvaty nebyly pod kontrolou.

Ve večerních hodinách druhé hospitalizace paní U na EMU její cEEG prokázalo bitemporální intermitentní ostrou aktivitu se zpomalením pravého spánku. Uvedla, že její spánek byl nepravidelný a že se budila každou hodinu. Druhý den hospitalizace, krátce po usnutí, měla 3,5minutový záchvat zachycený na cEEG a videomonitoringu. Během tohoto záchvatu si pacientka vzpomněla, že se probudila ze spánku a cítila se „vyděšená“. Poté ztratila vědomí a projevilo se u ní oboustranné napřímení horních končetin do šermířské pozice s následnými cyklistickými pohyby dolních končetin. CEEG v této době odhalilo záchvat frontálního laloku s pravými hroty více než levými temporálními, což svědčí pro bilaterální nezávislá epileptiformní ložiska.

Při přijetí bylo u paní U. vyšetření mentálního stavu významné pro poruchu abstraktního myšlení, koncentrace, kalkulace a krátkodobé paměti. Důsledně popírala paranoiu. Čtvrtý den hospitalizace začala odmítat léčebná doporučení, jako jsou AED a antipsychotika, a začala se soustředit na to, že potřebuje jít okamžitě domů. Její sestra a matka nebyly ani po několika pokusech telefonicky dostupné.

Pátý den hospitalizace pacientka požadovala propuštění. Nesplňovala kritéria pro hospitalizaci na psychiatrii a byla minimálně schopna vyjádřit rizika propuštění, takže se proti doporučení lékaře odhlásila.

Po propuštění paní U. její matka sdělila neurologickému týmu, že se vyhýbala odpovídání na telefonáty týmu, protože pacientka volala z nemocnice desítkykrát během dne. Před přijetím pacientka odmítala jíst, protože se obávala, že ji rodina otráví, a doma jedla pouze cereálie z uzavřených nádob. Pacientka také kvůli svému podezření nedodržovala domácí užívání léků proti záchvatům.

Diskuse

Případ psychózy a špatně kontrolovaných záchvatů paní U. zdůrazňuje, že je důležité, aby si neurologové a psychiatři uvědomili čtyři kategorie zahrnuté do psychózy epilepsie (POE). Nástup psychózy ve vztahu k iktální příhodě je základem pro to, jak jsou různé typy POE kategorizovány. Dvě hlavní kategorie POE jsou interiktální psychóza a postiktální psychóza (5). Mezi další jevy popsané v literatuře patří „vynucená normalizace“, kdy se psychóza zhoršuje tím více, čím dále od iktální události se jedinec dostane (6), a psychóza vyvolaná AED (notoricky známá u levetiracetamu) (5, 7). Jak ukazuje anamnéza psychózy paní U. po podání levetiracetamu, mezi rizikové faktory psychózy vyvolané AED patří ženské pohlaví a postižení temporálního laloku (7). Psychóza paní U však pokračovala i po zjištění negativní sérové hladiny levetiracetamu. Z literatury není jasné, zda anamnéza postiktální psychózy predisponuje jedince k psychóze vyvolané AED, nebo naopak.

Postiktální psychóza je diagnostikována, pokud je mezi záchvatem a nástupem psychózy prodleva 24-48 hodin – maximálně však 7 dní – a pokud psychóza trvá od 15 hodin do 2 měsíců a není zřejmější příčina psychózy (vyvolaná AED, status epilepticus atd.). Postiktální psychóza se vyskytuje u 3,7 % osob s epilepsií a jedná se o sebeomezující jev (3). Obecně se u pacientů vyskytují spíše rysy svědčící pro mánii, např. grandiózní, náboženské bludy (5). Zpravidla jí předchází období nespavosti, jak bylo pozorováno u paní U. (6).

Interiktální psychóza je charakterizována psychózou nezávislou na době záchvatové aktivity a vyskytuje se u 2,2 % osob s epilepsií (3). Fenomenologicky se interiktální psychóza velmi podobá primárním psychotickým poruchám, ale odlišuje se tím, že psychóza začíná až po vzniku epilepsie. Interiktální psychóza se projevuje dezorganizovaným myšlením, paranoiou, příkazovými sluchovými halucinacemi a negativními příznaky (3).

Rizikové faktory pro vznik postiktální psychózy zahrnují epilepsii temporálního laloku, bilaterální záchvatová ložiska, dřívější nástup epilepsie, poruchu intelektových funkcí a přítomnost iktálního strachu, přičemž všechny tyto faktory byly u paní U. přítomny, s výjimkou poruchy intelektových funkcí (8). Neurozobrazení POE naznačuje zvětšenou bilaterální amygdalu (9). Teorie navržená v souvislosti s podobnou neurobiologií POE a schizofrenie předpokládá, že nadměrná aktivace temporálních laloků a limbického systému spolu s dysfunkcí frontální kůry může vést k výsledným psychotickým zážitkům u obou syndromů (9).

Při psychózách vyvolaných léky je třeba se vyvarovat působící látky. U postiktální a interiktální psychózy je rozumné kontrolovat záchvaty antiepileptiky; indikována jsou však také antipsychotika, protože tyto látky zkracují dobu trvání psychotických epizod (1, 8, 10). Risperidon a quetiapin jsou pro pacienty se záchvaty v anamnéze relativně bezpečné (1, 10).

Závěry

Počáteční projevy psychózy u paní M. po podání levetiracetamu a negativní cEEG svědčily pro psychózu vyvolanou AED, pravděpodobně s psychogenními neepileptickými záchvaty; psychóza však u ní pokračovala i při zanedbatelné sérové hladině levetiracetamu. Nakonec byly na následném cEEG zjištěny bilaterální temporální a frontální záchvaty. Nástup její psychózy krátce po nedodržení léčby antiepileptiky, nedávná nespavost a oboustranná ložiska záchvatů naznačují POE, pravděpodobně postiktální psychózu. Tento případ poukazuje na důležitost obeznámenosti klinického lékaře s klinickými charakteristikami různých typů POE, zejména proto, že časový průběh od záchvatu k psychóze může být při krátké hospitalizaci obtížné objasnit.

Klíčové body/klinické perly