CASE REPORT
RECURRENT SPONTANEOUS BREAST HEMATOMA:
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis a Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
Původní informace: Hematomy prsu jsou časté po úrazech, operacích nebo pohmožděninách. Zřídka jsou spontánní, ale mohou se spontánně vyskytnout u pacientů s hematologickým onemocněním nebo s poruchami koagulace.
MATERIÁL A METODY: Autoři uvádějí klinický případ 48leté ženy s 27letou anamnézou paroxyzmální noční hemoglobinurie, která podstoupila mamografické vyšetření kvůli nebolestivému hmatnému pohyblivému uzlu v horním vnitřním kvadrantu pravého prsu.
Výsledky: Mamografie prokázala částečně ohraničený heterogenní uzel o velikosti 35 mm bez mikrokalcifikací v horním vnitřním kvadrantu pravého prsu, který se v souvislosti s klinickým obrazem jevil jako hematom. Další mamografie a ultrazvuk po 45 dnech ukázaly retrocesi léze a další mamografie získaná po 60 dnech byla normální. Sedmdesát pět dní po první epizodě si pacientka stěžovala na další uzel s kožní modřinou v horním zevním kvadrantu téhož prsu, který se jevil jako recidivující hematom. O dva měsíce později byla získaná mamografie normální.
ZÁVĚR: Na hematom prsu je třeba myslet jako na diferenciální diagnózu uzliny v prsu bez ohledu na předchozí trauma nebo hematologické onemocnění.
DESKRIPTY: Prs. Hematom. Hematologické onemocnění. Paroxysmální noční hemoglobinurie.
Hematom prsu bez anamnézy nedávného úrazu je vzácný. Může se vyskytnout u pacientů s hematologickým onemocněním nebo jiným stavem, který způsobuje trombocytopenii nebo poruchu koagulace, nebo se může vyskytnout u pacientů, kteří užívají antikoagulační léky. Vzniklý edém krvácení způsobuje hmatnou masu nebo lokalizovaný hutný obraz. Může simulovat nebo skrývat karcinom, což vyžaduje kompletní vyšetření. Autoři uvádějí případ recidivujícího spontánního hematomu prsu u 48leté pacientky s paroxyzmální noční hemoglobinurií (PNH).
Popis případu
Pacientka ve věku 48 let se léčila. Od svých 20 let měla v anamnéze opakované epizody hemoglobinurie, které vyžadovaly krevní transfuzi. Při běžném klinickém vyšetření byla nalezena hmatná uzlina v junkci horního kvadrantu pravého prsu o velikosti přibližně 3,5 x 3,0 cm, nebolestivá, pohyblivá, bez výtoku z bradavky nebo hmatné axilární lymfatické uzliny. Mamografie prokázala obraz denzní uzliny o velikosti 35 mm v horním vnitřním kvadrantu pravého prsu s heterogenní hustotou, částečně ohraničenou a bez mikrokalcifikací. Tato léze v souvislosti s její klinickou anamnézou naznačovala hematom (obr. 1). Při té příležitosti byla v hemogramu zjištěna granulocytopenie a trombocytopenie (bílé krvinky = 3300/mm3 a trombocyty = 38 000/mm3) a koagulační testy byly normální. Po 45 dnech došlo v mamografickém obraze k podstatné regresi léze, která naznačovala pouze tenkou oblast větší hustoty v horním vnitřním kvadrantu pravého prsu; ultrazvuk prokázal solidní hyperechogenní oblast špatně definovaných hranic o velikosti 3,0 x 1,7 cm, která se nacházela v parenchymu a postupovala do podkožního tuku (obr. 2). Po 60 dnech nový mamografický snímek neprokázal žádnou lézi (obr. 3). Sedmdesát pět dní po první epizodě hematomu se pacientka vrátila a prezentovala novou uzlinu ve stejném prsu, hmatnou ve vnějším horním kvadrantu, o velikosti 2 x 2 cm, pohyblivou, nebolestivou a spojenou s kožním hematomem. Hemogram vykazoval podobné hodnoty jako u předchozí epizody. Kontrolní mamografické vyšetření provedené 2 měsíce po druhé epizodě neodhalilo žádné léze v obou prsech.
DISKUSE
Hematom prsu je výsledkem hematické extravazace, která difuzně infiltruje mamární parenchym a má tendenci vytvářet fokální kolekce. Obvykle se vyskytuje po traumatu, kontuzi, operaci nebo aspirační punkci tenkou jehlou. Vzácně se hematom prsu vyskytuje také po hemopatii. Naše pacientka s 27letou anamnézou PHN neměla v anamnéze spontánní krvácení na jiných místech.
PHN je vzácné získané chronické hemolytické onemocnění charakterizované defektem membrán erytrocytů, který je činí citlivými na působení komplementu. Obvykle se objevuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života, se stejným výskytem u obou pohlaví. Začátek je zákeřný s postupující slabostí a bledostí, přecházející v asymptomatickou hemoglobinurii nebo doprovázenou bolestí bederní páteře při intenzivních krizích. Diagnóza se provádí na základě přítomnosti kyseliny hepatolysinové prokázané HAM testem nebo pozitivním testem cukrové vody. Účinná léčba neexistuje, terapie je zaměřena pouze na komplikace. Hemoragické poruchy jsou vzácné a obvykle souvisejí se sekundární trombocytopenií a hypoplazií kostní dřeně, která je obvykle fatální. Při vyhledávání v databázích MEDLINE (v letech 1976-2001) a LILACS (v letech 1982-2001) s použitím klíčových slov, hematom prsu, hematologické onemocnění a paroxysmální noční hemoglobinurie nebyla nalezena žádná zpráva o souvislosti hematomu prsu a PHN.
Na mamografii se hematom jeví jako asymetrická hustota spojená s tloušťkou kůže nebo méně často jako nodulární obraz s ohraničenými okraji. Někdy periferní edém kolem hematomu částečně vymezuje okraje léze. Kalcifikace a spikulární okraje nejsou přítomny, i když v pozdějších stadiích mohou některé hematomy kalcifikovat. Ve 40 % případů nelze identifikovat žádnou ložiskovou abnormalitu. Ultrazvuk je užitečný hlavně v časné fázi, kdy prokáže velmi ohraničenou anechogenní cystu. Ultrazvuk lze také použít ke sledování regrese, kdy lze pozorovat směs cystických a pevných sloučenin.
Nejdůležitější diferenciální diagnóza hematomu prsu je s karcinomem, protože mamografický vzhled asymetrické hustoty a tloušťky kůže je podobný. V úvahu je třeba vzít i krvácení způsobené intracystickým nádorem. Okultní nádory prsu byly rovněž hlášeny jako příčina spontánního krvácení u pacientek, u nichž se projevily poruchy koagulace.
Většina hematomů je sledována 4 až 6 týdnů po počátečním pozorování, dokud nedojde pouze k malé fokální distorzi; pacientku je nutné ponechat na pozorování až do úplné regrese. Ve dvou situacích je pro úplné objasnění případu nutná biopsie: když dojde k absorpci a reziduální oblast představuje fokální distorzi parenchymu, nebo když nedojde k žádné absorpci, kdy má pacient organizovaný hematom, který se vždy mamograficky zobrazí jako masa vysoké hustoty. U naší pacientky se po 2 měsících sledování neprojevily žádné mamografické změny, což potvrzuje benigní charakter léze, přestože došlo k opakovanému krvácení do stejného prsu.
ZÁVĚR
Diagnózu hematomu je třeba zvážit u všech pacientek, u nichž se objeví náhle vzniklý mamární uzel a v nedávné minulosti prodělaly trauma. U pacientek s hemopatií nebo u pacientek, které podstupují léčbu antikoagulačními léky, musí být hematom zvažován v rámci diferenciální diagnózy mamárních uzlin, a to i v případě absence úrazu v anamnéze.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Raramente são espontâneos, podendo ocorrer em pacientes com doença hematológica ou outras doenças associadas a distúrbios da coagulação sangüínea.
MATERIÁL E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
VÝSLEDKY: Mamografie prokázala heterogenní, částečně ohraničený uzel o velikosti 35 mm v pravém prsu QSI, bez mikrokalcifikací, což v korelaci s klinickou anamnézou naznačovalo diagnózu hematomu. Evoluční kontrola pomocí mamografie a ultrazvuku po 45 dnech ukázala podstatnou regresi léze a nové vyšetření po 60 dnech bylo normální. Po 75 dnech od první příhody se u pacientky objevila další uzlina, nyní spojená s kožním hematomem, v horním zevním kvadrantu téhož prsu, interpretovaná jako nový hematom. Klinická kontrola po dvou měsících od druhé epizody byla normální.
ZÁVĚRY: Hypotéza hematomu by měla být zvážena v diferenciální diagnóze uzlu v prsu, ať už s anamnézou traumatu nebo přidruženého systémového onemocnění, nebo bez nich.
DESKRITÉŘI: Prsa. Hematom. Hematologické onemocnění. Paroxysmální noční hemoglobinurie.
3. BESSLER M & HILLMEN P – Somatické mutace a klonální selekce v patogenezi a v kontrole paroxyzmální noční hemoglobinurie. Sem Hematol 1998; 35:149-167.
4. IWANAGA M, FURUKAWA K, AMENOMORI T et al. – Paroxysmální noční hemoglobinurie klony u pacientů s myelodysplastickými syndromy. Br J Haemat 1998; 102:465-474.
5. PACKMAN CH – Patogeneze a léčba paroxyzmální noční hemoglobinurie. Blood Reviews 1998; 12:1-11.
6. MENDELSON EB – Hodnocení pooperačního stavu prsu. Radiol Clin North Am 1992; 30:107-138.
7. PAULUS DD – Benigní onemocnění prsu. Radiol Clin North Am, 1994; 21:27-50.
8. KUNI CC, WEISENSEE AM & LE CK – Mamografické změny po záchovné operaci a radioterapii karcinomu prsu. Breast Dis, 1992; 5:69-81.